骨腫瘤
一、目的和要求：
(一）熟悉骨腫瘤的分類、良性與惡性腫瘤的鑒別診斷和治療原則。
(二）了解骨軟骨瘤、軟骨瘤、骨巨細胞瘤及骨肉瘤的臨床表現、X線診斷和治療。
二、實習內容：
(一）分類：
骨種瘤：按組織來源主要.有：骨：良性：骨瘤、骨樣骨瘤。惡性：骨肉瘤。
軟骨：良性：骨軟骨瘤、軟骨瘤。惡性：軟骨肉瘤。
纖維：良性：成纖維性纖維瘤、骨化性纖維瘤。惡性：纖維肉瘤。
骨髓：惡性：骨髄瘤、尤文肉瘤。
脊索：惡性：脊索瘤。
纖維異樣增殖病。
(二）惡性腫瘤的特點：
1.往往發生在損傷之後，腫瘤生長迅速而疼痛，以後變為劇烈而持久的疼痛。
2.常表現為彌漫性腫脹、壓痛、皮膚發熱、淺靜脈怒張。
3.X線表現：
反應骨：“日光射線”形態和“蔥皮”現象，前兩種形態多見於骨肉瘤，後者多見於尤文肉瘤。
溶骨性缺損：多見於溶骨性骨轉移，圓形骨病損多見於骨髓瘤。
4.生化測定：血鈣升高要想到廣泛溶骨性轉移，酸性磷酸酶升高，常常說明前列腺癌已播散至囊外。總蛋白濃度升高可能為漿細胞骨髓瘤。
5.活組織檢查：對腫瘤診斷極其重要，取活組織的方法有切除法、切取法和穿刺法。
(三）治療：采用以手術為主的聯合治療方法，按外科分期來選擇手術界線和方法。
外科分級。
1：屬良性，分化良好無轉移。
2：屬低度惡性，中度分化，骨皮質破壞，個別轉移生長較快。
3：屬高度惡性，分化不良，播及軟組織明顯，轉移早，
(一）骨軟骨瘤：
1.臨床表現：骨軟骨瘤本身無症狀，可因壓迫周圍組織如神經、血管等而影響功能。X線表現為骨病突出，一般比臨床所見的要小。
2.治療：
屬於一般不需治療。生長較快或影響功能者可手術切除。包括基底部四周部分正常骨組織。
(二）內生軟骨瘤：
1.臨床表現：
一般無症狀，可局部腫脹或引起病理性骨折。X線表現為指骨膨脹，骨內有蜂窩狀骨吸收區，夾雜有鈣化斑塊。
2.治療：
屬於應徹底刮除和局部用鬆質骨填塞。
(三）骨巨細胞瘤：
1.臨床表現：
局部有疼痛，若侵及關節軟骨，將影響關節功能。X線表現提示病灶在骨端，局部有骨破壞，骨端膨脹，骨皮質破壞，侵入軟組織。
2.治療：
屬於刮除術加物理或化學處理，再用鬆質骨或水泥填充瘤腔。若複發應作廣泛切除和大塊骨或假體植人。惡性者應廣泛或根治切除或截肢。
(四）骨肉瘤：
1.臨床表現：
主要症狀是疼痛，多見於幹骺端。開始間歇性輕痛，以後變為持續而嚴重。局部皮膚發熱，淺靜脈怒張，紅外線檢查更為清楚。X線可出現反應骨三角，“日光射線”現象。生化檢查血清鈣升高，堿性磷酸酶，活組織檢查可明確診斷。
2治療：
屬於早期明確診斷，迅速采用化療，使用化療3至8周。然後做根治切除植入假體的保留手術或截肢術。術後繼續使用化療。
骨髓瘤：
1.診斷：
多見於40至60歲男性病人。早期症狀為全身無力，體重減輕，輕度背痛。X線表現為脊柱有斑狀透亮區，椎體呈雙凹形或魚尾狀壓縮性骨折，顱骨可出現邊緣較整齊的圓形骨病損。骨髄穿刺可見非典型的漿細胞。血鈣升高。
2治療：
用化學藥物加腎上腺皮質激素，放射性同位素等。局部也可用放射治療。病理骨折時可做水泥針固定。脊柱骨折引起脊髓壓迫時可作椎板減壓。較大的孤立性病例可做截肢。
三、實習方法：
(―)要求學生掌握骨腫瘤的分類、良性與惡性骨腫瘤的鑒別診斷和治療原則。掌握外科分級分期。了解骨軟骨瘤、軟骨瘤、骨巨細胞瘤、骨肉瘤及骨轉移瘤的臨床表現、生化檢查、X線表現、活檢方法及治療原則。師生共同複習上述有關理論，啟發同學提問。
(二）準備典型病例，備有各種腫瘤的X線片。先由教師示範講解，然後通過問答形式如深蓽解，加深記憶。
骨與關節感染性疾病
一、目的栗求：
(一）掌握骨或關節急性化膿性感染的發病機製，早期診斷和治療原則。、掌握骨關節結核的早期診斷和治療原則。
(二）熟悉慢性化膿性骨髓炎的成因，診斷及治療原則。熟悉髖關節結核及脊柱結核的臨床表現，治療原則和手術指征。
(三）了解膝關節結核的臨床表現和治療原則。
二、實習內容：
(一）急性血源性骨髓炎：
1.病因：
發病前往往有外傷史，最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌。兒童好發於長骨幹骺端。
2.病理：
早期為骨質破壞與死骨形成，後期出現增生。幹骺端的感染病灶迅速形成小膿腫，以後向骨髓腔發展，使骨髓腔壓力增高形成高壓膿腔，高壓膿腔沿著哈佛管蔓延致骨膜下成為骨膜下膿腫，再穿破骨膜形成深部膿腫，再發展膿腫穿破皮膚形成竇道。成人可直接穿人關節。兒童可穿破幹骺端皮質進入髖關節囊內形成化膿性關節炎。在死骨形成過程中，病灶周圍的骨膜炎性刺激而產生新骨，形成“骨性包殼”殼內的膿液引流不暢成為骨性死，大塊死骨不能排出體外可使竇道經久不愈.疾病進入慢性階段。
3.臨床表現：
兒童多見好發脛骨上段和股骨下段。起病急驟，有寒戰，繼而高熱390以上，有明顯的毒血症症狀。重者有昏迷與感染性休克。早期病人隻有患區劇痛，肢體半屈曲狀，周圍肌肉痙攣，局部皮溫增高，局限性深壓痛。骨膜下膿腫形成後局部軟組織腫脹，當穿破骨膜後疼痛減輕，穿破皮膚後可進入慢性階段。
4.診斷和鑒別診斷：
蜂窩組織炎和渾部胺腫：其特點為中毒狀輕，病灶部位往往不在無症狀與體征分離現象，作小切口下膿腫。
風濕病與化膿性關節炎：這兩類疾病都是關疾病，疼痛部位在關節，淺表的關節可以迅速出現腫脹與積液。骨肉瘤和尤文肉瘤。
5.治療：
目的是中斷骨髓炎由急性期轉向慢性期，早期診斷、控製炎症，及時引流減壓防止死骨形成是治療的關鍵。
抗生素治療：在鄒華培養結果回報之前，應選用兩種抗生素聯合用藥。以後根據藥物敏感性選用抗生素。
手術治療：宜早，最好在抗生素治療後48至72小時仍不能控製局部症狀時進行手術。也有主張提前到36小時手術。手術方法有鑽孔引流或開窗減壓兩種方法。
全身輔助治療：高熱時降溫，補液，補充熱量。必要時少量多次輸新鮮血。
局部輔助治療：肢體可作皮牽引或石膏托固定。
(二）慢性血源性骨髓炎：
1.病因：
急性感染演變而成。
低毒性細菌感染。
2.診斷：
有急性感染史。
肢體增粗，鄰近關節畸形。
皮膚色素沉著，傷口經久不愈，潰瘍或竇道形成，有時有膿液和死骨自竇道排出。
X線片可見到死骨。
3.治療：以手術治療為主。
手術禁忌證：慢性骨髓炎急性發作、大塊死骨形成而包殼未完全生成者。
手術：
徹底清除病灶內的膿液、死骨及炎性肉芽組織。
不重要的部位可將整段切除。
皮膚癌變者或足部廣泛骨髓炎骨質破壞嚴重者可施行截肢手術。
對小兒病灶消除後不必作蝶形手術，傷口內置兩根引流管作閉式灌洗。
(三）骨與關節結核概論：
病因病理：
好發於兒童和青少年，多見於脊柱，約90度骨關節發於肺結核，結核菌通過血液達到骨與關節。
骨結核：
鬆質骨結核：根據病灶位置分為中心型和邊緣型。
密質骨結核：病變多骨髓腔開始。
幹骺端結核：有鬆質骨的特點，如死骨形成。又有密質骨的特點，如骨膜性新骨形成。
滑膜結核：早期充血、炎性細胞浸潤、滲液增加。滑液內沉積的纖維蛋白塊經關節或肌腱滑動作用可磨成瓜子仁樣，白色，有光澤的米粒體。晚期滑膜增厚。
全關節結核：由骨結核和滑膜結核發展而來，滑膜結核近一步侵犯軟骨和骨組織成為全關節結核。骨結核侵入軟骨下破壞軟骨的滑膜。
臨床表現：
發病多隱匿緩慢。
病初有低熱、盜汗、疲倦、食欲減退、貧血和體重減退。
寒性膿腫：淺層膿腫有輕度腫脹、疼痛和壓痛；深部膿腫腫脹不明顯。晚期關節呈梭形腫脹，脊柱有椎旁膿腫經筋膜間隙向遠處發展。膿腫破潰後形成竇道，可排出米湯樣膿液、幹酪樣組織和死骨。
實驗室檢查：輕度貧血、血沉快。
膿液結核杆菌培養：陽性率為70%左右。
X線檢查：
中心型鬆質骨結核：早期骨小梁模糊，呈磨砂玻璃樣改變，進一步發展，病灶中有密度稍高邊緣不整齊的小死骨，當死骨吸收後可形成空洞。出現局限性密度降低區。
邊緣型鬆質骨結核：表現為骨質缺損，軟組織內有膿腫陰影。
骨幹結核：骨幹周圍有密度增高的層狀骨膜增生，呈梭形膨大，骨髓腔內有散在的不規則密度減低區。
單純滑膜結核：與一般慢性滑膜炎不易區別。
全關節結核：軟骨下骨質破壞，關節麵模糊，關節間隙變窄，破壞的骨質中有空洞或小的死骨陰影。
單純滑膜結核還須依靠細菌學和病理學檢查。其他類型結核一般都能做出比較正確的診斷。
鑒別診斷：
類風濕性關節炎：常多個關節發病，為對稱性。強直性脊柱炎：病變常為多發，本病絕不化膿，也不形成死骨。
化膿性關節炎：關節穿刺液細菌學檢查常有助於診斷。化膿性脊髓炎：確診需依靠細菌學和病理學檢查。