第1卷 第九章
卷六 辨腹滿寒疝宿食病脈證並治腹滿，指的是腹脹，老百姓說的脹肚。寒疝，指的是臍周絞痛，泛指肚子的劇烈疼痛。宿食，指的是不消化，食積。這三種病，都屬於中下焦病，常常夾雜。病位，多在太陰和陽明兩家。腹 滿1. 趺陽脈微弦，法當腹滿，不滿者必（下部閉塞，大）便難。兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當以溫藥服之。括號內的，是《脈經》原文。趺陽脈，是指的足背的那個脈。兩手的關脈以及關尺之間，也可以代替。這個脈，是弦脈，微，是無力的意思，無力的那個弦脈。有力的，就是實寒了，以疼痛為主的。以前講過，趺陽脈要是太過，當然是陽明了。不及的話，就會反應為太陰證候。“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結鞕。”腹滿，是太陰病的一個典型症狀。陽明也有腹滿，那是實邪了，要辨證來分別開。而這條，說的是太陰證候。他說，趺陽脈微弦，是有太陰虛寒，會腹脹滿，寒則氣滯不通。這是重一些的。還有一種，就是不腹脹，而是氣不下順，大便困難，導致兩脅悶疼不舒。這個大便困難，可不是便秘的那個大便硬，而是常說的“便難”。大便不硬，不幹燥，就是便的費勁，不往下走動，氣攻兩脅。虛寒便難，實熱便秘，這個可以作為參考。太陰家有個便難問題。他說了，要溫藥溫之。溫之，則寒氣得以通下，氣才得行。2. 趺陽脈緊而浮，緊則為痛，浮則為虛，虛則腸鳴，緊則堅滿。（脈經）趺陽脈緊而浮。緊為痛，可以理解，浮則為虛，不好解釋。《脈經》的脈法，有很多這樣的敘述，很不令人理解。緊為寒象，是疼痛的脈象。可以導致腹中硬滿脹痛。虛則腸鳴，表示的是太陰虛寒。為什麼浮脈代表虛？因為腹中虛寒脹滿，氣滯溢出的一個表象。如果要是按照浮脈為虛解釋，那就亂套了。其他的浮脈如何解釋？這條，就是一個腹中寒痛脹滿，腸鳴氣溢的表述。腹脹厲害的人，那個肚皮包括兩脅，都如針刺，表皮也有感覺，脈也自然會這樣。3. 病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實，可下之。舌黃未下者，下之黃自去。腹脹滿如鼓。用手按著不疼，是虛寒，要用溫法治療。如果按著疼得厲害，拒按，就是有實邪了，就是歸屬陽明了，可以用下法治療。後麵說得清楚了，說是有陽明實熱實邪，舌苔黃厚，沒經過下法治療的，可以攻下，攻下後，實熱清除了，舌苔也自然去掉了。如果經過下法，舌苔還不退，是病邪未解啊，這就要看具體情況來對治了。不但這個病是這樣，別的病也如此。舌苔異常的，經過治療，是否有效，舌苔是一個主要觀察對象。舌苔退了，或者恢複正常了，就是病好了。4. 夫腹中滿不減，減不足言，當下之。（脈經）這條很重要，是辨虛實的一個指征。肚子脹的厲害，根本就沒有減輕的時候，排氣也困難，這是實邪，當用下法。屬陽明。這不過是個參考指征，還要配合一下按診，看疼不疼，才好定奪。5. 病腹中滿痛，為實，當下之。病人腹中脹滿疼痛的厲害，按著疼痛，腹脹不減，是實邪，可以攻下。不要被條文簡單的描述給迷惑住。看到人家脹滿疼痛，不按一按就說是實邪，有些莽撞。還要參考一下脈象和舌苔才定奪。6. 腹滿時減，複如故，此為寒，當與溫藥。腹脹滿，放了幾個屁，舒服了，過一會兒又恢複原狀，這是虛寒的表現，該用理中、四逆一類的溫藥治療。這條，也可以作為太陰病提綱的參考證候。7. 腹滿轉痛，來趨小腹，為欲自下利也（一雲：腹中痛，若轉氣下趨小腹，為欲自利）。（千金）本來是腹脹滿，逐漸的轉為脹痛了，疼上了，並且向小肚子攻串轉移，這是要自下利了。這是因為虛寒加重，就會有疼痛的，虛寒加重，還有個問題，就是水飲也多了，要自利便溏。形成了太陰病的典型提綱病證。8. 病腹滿，發熱十日，脈浮而數，飲食如故，厚樸七物湯主之。厚樸七物湯厚樸（半斤） 甘草 大黃（各三兩） 大棗（十枚） 枳實（五枚） 桂枝（二兩） 生薑（五兩）上七味，以水一鬥，煮取四升，溫服八合，日三服。這條的證，臨床也是多見的。有不少人，感冒了，吃了點藥，沒好利索，似好非好的那個時候，就出現了腹脹，有的還很重。大便有硬塊，便的不是太費勁。並且，還是有表證的那個發熱現象。這是太陽表邪未盡，又傳入陽明，尚未完全結實，成了氣逸腹脹滿。太陽陽明合病。脈浮，是有個表邪存在，數，是有熱。飲食如故，說明裏麵沒有大實結滯。這個方子，是小承氣湯的配伍，針對陽明氣脹微實的。加上桂枝湯去芍藥，解表降逆氣。解表降逆，通裏瀉濁導滯氣，相類的，還有一個方證。就是《傷寒論》，66.發汗後，腹脹滿者，厚樸生薑半夏甘草人參湯主之。太陽表證發汗過多，一個是傷了津液，一個是又現出點太陰虛寒水飲來，造成脹滿。表證未去，又添裏證。這個要是按照修正的概念來歸屬，就是太陽陽明太陰三家參與，是個明確的合病。厚樸生薑半夏甘草人參湯厚樸（半斤，炙，去皮） 生薑（半斤，切） 半夏（半斤，洗） 甘草（二兩） 人參（一兩）上五味，以水一鬥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。用藥要注意一點，理氣的藥，厚樸、枳實等，藥量都不小的。小了沒用，沒效果。9. 痛而閉者，厚樸三物湯主之。厚樸三物湯厚樸（八兩） 大黃（四兩） 枳實（五枚）上三味，以水一鬥二升，先煮二味，取五升，納大黃，煮取三升，溫服一升，以利為度。這條是相對上條說的。沒有表證的問題，就是脹滿，還不排便，不失氣。用手按按肚子，他要疼的。這是陽明實邪無疑了。看看舌苔，是黃膩的。脈也會是個有力的實脈。用厚樸三物湯主之。也是小承氣湯的配伍，不過加重了理氣藥的藥量。一個方子的藥物組合，用幾味藥，都有說道的，不能亂來。一個宗旨就是，奇數為急、偶數為緩。衡量一下患者體質，靈活運用。大承氣湯，瀉下力量大，是四味藥，有個緩性，一個是固護患者體質，不能一下子急瀉太過，一個是藥力要在胃中緩存一下，清理的幹淨些。而小承氣湯，藥力不是太猛，就用三味藥，把氣滯脹滿一瀉而出，取個急治的意思。這些，都是經方配伍的私密章法，十分細膩規範的。這也是經方為什麼嚴謹，不許隨意加減的原因所在。一個經方，你亂加減一味藥，方義就變了。小柴胡湯，是主治少陽病的，你加個附子，壞了，成了少陽少陰病了。更別提用時方的理念去加減了，加個六七味藥，還美其名曰“小柴胡湯加減治療某某病”，自詡為經方的運用，這是在胡鬧。反正上千年就這麼胡鬧過來了，習以為常了。10. 按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。大柴胡湯柴胡（半斤） 黃芩（三兩） 芍藥（三兩） 半夏（半升，洗） 枳實（四枚，炙） 大黃（二兩） 大棗（十二枚） 生薑（五兩）上八味，以水一鬥二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。腹脹滿的厲害，心胸痞悶。用手按一按，心下脹疼得厲害，有些痞結了。再看看舌苔證實一下，黃膩。脈也是實而有力。可以用下法，用大柴胡湯下之。這個證，是少陽陽明並病。用大柴胡湯，有個問題要說明，就是必須要有少陽病來參與才行。除了陽明有實熱實邪，還要有心下痞滿疼痛，以及嘔惡。這是主要的指標。要注意心下，不是腹中。心煩喜嘔，胸脅苦滿。11. 腹滿不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯。大承氣湯大黃（酒洗，四兩） 厚樸（炙，去皮，半斤） 枳實（炙，五枚） 芒硝（三合）上四味，以水一鬥，先煮二物，取五升，去滓；內大黃，更煮取二升，去滓；內芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，餘勿服。這條，才是單純的陽明病。腹脹滿，根本沒有明顯的緩解的跡象。沒有心下痞結的問題，就沒有少陽參與了。用手按按肚子，脹疼。還不排氣，排氣了，就腹脹減輕了。他說，減不足言，就是指這個不排氣，也不排便。也要參看一下舌苔和脈象再定。陽明裏實，用大承氣湯下之，一定有“燥屎三二枚”的問題。12. 腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。附子粳米湯附子（一枚，炮） 半夏（半升） 甘草（一兩） 大棗（十枚） 粳米（半升）上五味，以水八升，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。這個，可就是虛寒的問題了，屬太陰病。這個病證，也可以說是太陰的提綱病證。太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結鞕。腹中有寒氣，也脹得厲害，雷鳴切痛，肚子裏咕咕亂叫啊，還像刀剜的那麼疼，會如何？會腹瀉的。他給省去了。“腹滿轉痛，來趨小腹，為欲自下利也。”氣脹的厲害，寒飲也多，上逆而支滿兩脅，上湧而嘔吐。氣脹，嘔吐、下利。《千金》用它治療寒性霍亂。半夏，降逆止嘔，去胸脅逆滿。附子是溫化寒邪，止痛。壯下焦的真陽，蒸化寒飲的。炙甘草，溫中養胃緩急。加粳米和大棗，是為了養胃，養津液。連吐帶瀉，會傷津液的。配伍的十分嚴謹。13. 治胃中虛冷，腹滿塞，（欲）下氣，大半夏湯方。半夏（一升） 大棗（二十枚） 甘草 附子 當歸 人參 厚樸 茯苓 枳實（各二兩） 桂心（五兩）生薑（八兩） 蜀椒（二百粒）上十二味咀，以水一鬥，煮取三升，分二服。（千金）脹滿的厲害，會上逆嘔惡、眩暈、心悸，寒邪盛，也會出現四逆。也要口幹渴的，水不化津液。這個證，是太陰少陰陽明合病。有小半夏加茯苓湯、桂枝去芍藥湯。加理氣藥厚樸、枳實，溫陽化氣、止痛降逆下氣的附子、蜀椒。當歸，是溫通血脈，配合附子，可以解決四逆問題。說它是屬厥陰，也是正確的。學生：也有厚樸生薑半夏甘草人參湯意。是的。《千金》的方子，很多也是證說的不全，類似有方無證，要分析方子補充證候。14. 治久寒胸脅逆滿，不得食。吳茱萸湯方。吳茱萸 半夏 小麥（各一升） 甘草 人參 桂心（各二兩） 生薑（八兩） 大棗（二十枚）上八味咀，以酒五升，水三升，煮取三升，分三服。（千金）久寒，胸脅逆滿，不得食，是寒飲上逆問題，會有嘔吐存在的。長期進食減少，也要發生津虧的。這個方子，有些類似吳茱萸湯。吳茱萸，可以下氣，治療脹滿的。主溫中下氣止痛，咳逆寒熱，除濕血痹，逐風邪，開腠理。半夏，降逆止嘔，去心下水飲。小麥，就是養胃氣，還清心。加上桂枝，發越而降逆。其他的，都是降逆養胃補津液的。15. 治虛羸胸膈滿。大桂湯方。桂心 生薑（各一斤） 半夏（一升） 黃芪（四兩）上四味咀，以水一鬥半，煮取五升，分五服，日三夜二。（千金）這是個太陰病。虛勞，中焦胃氣不足。水飲上逆胸膈。生薑溫胃止嘔養津液。桂枝降逆氣衝心。半夏去心下水飲而降逆。黃芪，是太陰家藥，溫補的，大補中焦之氣，由裏走表，升騰正氣。這是針對虛弱的人，出現水飲上逆滿悶而設的。也是個虛脹。寒 疝疝的概念，和西醫的不同。西醫的疝，是指人體組織或器官一部分離開了原來的部位，通過人體間隙、缺損或薄弱部位進入另一部位。俗稱“小腸疝氣”，有臍疝、腹股溝直疝、斜疝、切口疝、手術複發疝等。它的概念比較局限。中醫的疝，涵蓋的範圍很廣，泛指腹部寒邪絞痛。因此多稱為“寒疝”。絞痛多寒，也有一些是夾熱的，臨床有熱象，但是疼痛劇烈，這是寒熱夾雜，要驅寒，才能止痛。從這點上看，對各種疼痛的治療，要時時注意溫經驅寒才行。即使有熱，也不能單純清熱。這是治療疼痛的一個關鍵點。1. 寸口脈遲而緩，遲則為寒，緩即為氣，氣寒相搏，轉絞而痛。（脈經）寸口脈遲而緩。遲，是一息三至以下。緩，是形容詞，不是指的“緩脈”的脈象。這個緩，是指渙散之象。脈象上的“緩脈”，古人說是“去來亦遲，小快於遲”。這個要區分開，不要誤解。這裏說的是脈跳的渙散而遲慢。遲，一般主裏寒，也就是三陰的寒邪。渙散，是因寒而氣不能固，渙散流溢。兩者結合，就是氣血不流通而凝滯，會出現陣陣絞痛。“轉絞而痛”，要注意這個“轉”字。因為疼痛起來，脈就要變緊的。他的意思是說，見到脈“遲緩”，就要發生絞痛。疼痛停止了，脈就又暫時“遲緩”。是間歇性的，或者是一種預見性的脈象。2. 寸口脈弦者，即脅下拘急而痛，其人嗇嗇惡寒也。弦脈，是狀如弓弦或者琴弦。弦脈主寒飲，也可以是少陽或者厥陰病的一個脈象。少陽有胸脅苦滿一證，弦脈，也主胸脅部位的。那個“嗇嗇惡寒”，胡老說是太陽表證不解。我認為不嚴謹。人家條文沒說發熱，也沒說寒熱往來。弦脈，臨床確實有兩脅脹痛的現象，但是，不能隻見到這兩項指標，就說是少陽病。定性一個病證，要起碼具備三項以上的提綱症狀才行。那麼，這條是什麼意思呢？就是說，弦脈為寒飲，居於兩脅，類似那個懸飲病。病在三陰，是寒證。這是厥陰問題。厥陰也有個中風的表證，會惡寒的。因此，這條要定位為厥陰中風，內有寒飲。厥陰中風，汗出惡風，但寒不熱或微發熱，或寒多熱少往來，咽痛、頭痛、或耳鳴目眩，身痛，手足冷，消渴，胸脅苦滿，脈沉弦。柴胡桂枝幹薑湯為主。3. 寸口脈浮而滑，頭中痛。趺陽脈緩而遲，緩則為寒，遲則為虛，虛寒相搏，則欲食溫，假令食冷，則咽痛。（脈經）第一句，大概是為了來個鑒別說明。寸口脈浮滑，是病在外在上，一般是頭痛脈。要和裏證鑒別的。趺陽脈遲緩，緩，也是鬆散的樣子，和緊脈是相對的。這裏的趺陽脈，也可以從寸口上來觀察的。這個脈，主裏虛寒水飲。患者吃東西願意吃熱的，吃了涼東西，尤其是喝冷水，要咽痛。大家都有過體驗，夏天熱的不得了，喝冰水，吃冰糕，吃急了，那個嗓子就要疼的。寒性收引凝滯，咽喉部位單薄，遇冷要氣血受阻，哪能不疼？這個病人也是，本來就虛寒，再吃點涼的，雪上加霜，就要咽痛的。有很多咽痛病人，尤其是西醫說的扁桃體發炎化膿的，不管急性慢性，尤其是實熱的，給治療的時候，加點熱藥，好的就快。這也是麻黃附子細辛湯治療咽痛效果好的原因。慢性的咽痛，多為虛寒啊。急性的實熱咽痛，也是有寒邪夾雜。因為有熱，就要食寒舒服，寒涼過喉，要存留寒邪於咽。這個治療的時候，千萬要注意。很多咽痛的患者，吃藥久治不愈的原因也在這裏，都去清熱了，不管這點寒邪，哪裏能好呢？這條，是提醒我們，不要誤治。4. 寸口脈微，尺中緊而澀，緊則為寒，微則為虛，澀則血不足，故知發汗而複下之也。緊在中央，知寒尚在，此本寒氣，何為發汗複下之耶？（脈經）寸口脈微，虛弱無力。尺脈中，沉而緊細無力。緊脈，是寒痛的象征。微、澀，是氣血兩虧。他說了，這是汗下過度造成的。用西醫的話說，是要虛脫了。他後麵就說了，緊脈在中間夾雜，是寒邪在裏，你經過下法，寒邪也沒去掉。這本來就是寒證，你為什麼給汗法和下法來亂治？這是問庸醫的話，要警醒。5. 夫瘦人繞臍痛，必有風冷，穀氣不行，而反下之，其氣必衝；不衝者，心下則痞。瘦人，首先就要想到有痰飲。痰飲本寒，寒的厲害了，就要出現臍周絞痛。風冷，冷，指寒飲。風，是指外邪。這個外邪，不是表邪，是食寒飲冷的外邪。胃中停寒了，《傷寒》陽明篇條文有“中寒”一詞，指的就是這個。胃中停有寒飲，造成疼痛，不能消化水穀了，更要逐漸消瘦的。這個要用溫法，溫化水飲來治療。你要是給用了下法，胃氣一虛，這寒飲可是要上攻的。上攻了，咳喘、嘔吐、心悸、眩暈。要是上焦正氣實，上攻沒有力量，就會停在心下，正邪交戰，要結為痞證的。太陰提綱不是說了嗎？“若下之，必胸下結鞕。”就是指這個說的。對提綱病的病機，一定要深入理解，才能正確識證。6. 其脈數而緊，乃弦（脈經：夫脈浮而緊乃弦），狀如弓弦，按之不移。脈數弦者，當下其寒。脈緊大而遲者，必心下堅。脈大而緊者，陽中有陰，可下之。《脈經》的原文，當為筆誤。這條的文字順序，也有錯誤。“其脈數而緊，乃弦”，言外之意，就是隻有數緊脈，才是弦脈。豈有此理？要改一下：其脈數而緊，狀如弓弦，按之不移，乃弦。病人的脈數，同時還緊而有力，像弓弦一樣固定。這樣的脈，是弦脈。他就是解釋這個像緊脈的弦脈。是弦數脈。後麵就說明了。脈數弦者，當下其寒。脈數，是有熱，弦緊，是有寒痛。是寒熱錯雜。治療，要先解決疼痛為主，不去寒不能止痛。所以說，“當下其寒”。要寒熱藥並用，要用下法。可以定位厥陰。“脈緊大而遲者，必心下堅。脈大而緊者，陽中有陰，可下之。”最後這句，胡老懷疑是後人的解釋，我比較同意。《千金》有一句記載，“脈大而緊者，陽中有陰可下之。”“脈緊大而遲者，必心下堅。”這句不知出自何處，也不知所言何物。不做講解。“脈大而緊者，陽中有陰可下之。”脈大，是為太過脈，為陽邪，為熱象。緊脈，為寒邪。陽中有陰，寒熱錯雜，可以溫下法治療。《千金》是這樣記載的：“脈雙弦而遲者，心下堅。”這就證明，宋本有問題。“脈兩出，積在中央”。脈弦，是寒飲。多在胸脅。兩脈都弦而遲，是寒飲在中，結於心下。這不是在單純說積聚脈，而是一個凡例。人家右關見到積聚脈，你硬說人家胃有病，要打官司的。7. 夫中寒家，喜欠，其人清涕出，發熱色和者，善嚏。中寒，是說中焦胃中傷了寒飲。內有寒飲，津液不化，就會內外不和，陰陽不相順通，會嗬欠連連，鼻中清涕，這都是飲不化津的問題。“發熱色和者，善嚏。”這句是說有了太陽外邪，要發熱。外熱內寒相擊，會頻頻噴嚏。因為病情不重，因此麵色沒有大的變化。胡老把中寒解釋為外邪表證，是不嚴謹的。強調一下，中寒，是陽明胃中受了食寒飲冷，或者腹部著涼等，造成寒飲停聚。輕的是屬陽明，重的，就轉為太陰了。這個概念要搞清。這個概念，古今亂解的，比比皆是，不要被誤導。下麵這條，說得很清楚。8. 中寒其人下利，以裏虛也，欲嚏不能，此人肚中寒。中寒嚴重，為太陰，要下利。是裏虛寒的問題了。裏虛寒的嚴重，不能抗禦外邪，一旦有外邪入侵，會有個現象，就是要打噴嚏，還打不出來，很難受的。最後強調了一句，“此人肚中寒。”不知古人為什麼不前後參看句意，就武斷的解釋。就是不能深入經藏的原因。9. 病者痿黃，躁而不渴，胸中寒實而利不止者，死。（醫宗金鑒做“腹”）這條，要找病的根源所在，才能搞清死證的問題。首先，是裏虛寒的太陰病，要下利。虛寒過度，水飲要結聚成實，就是實寒，變成了係陽明病。這個時候，陽明胃氣還敗絕，不任攻逐。因此，要下利不止，瀉的厲害。病人要腹痛的也厲害的，他條文給省略了。不間斷的瀉下，還止不住，就要津液大傷而煩躁，也是陽氣欲脫的征象。同時，因為津傷而血也要虧，是津血匱乏，不能濡養肌膚，就要皮膚幹痿發黃。類似人們常說的麵色蠟黃的樣子。見到這個情況，就要小心，不好挽救了。“躁而不渴”，《醫宗金鑒》做“燥”。這個也不對。躁和燥，兩個含義。燥，是有熱。躁，是陰寒盛，陽氣欲脫的那種非熱導致的躁動不安。原文是胸中寒實而利不止，《醫宗金鑒》改成腹中寒實。這樣好理解，順理成章。但是呢，我個人覺得，說胸中寒實，怕是更合適一些。為什麼這樣說呢？因為他後麵結論，是一個“死”字定性，病的一定不輕。腹中虛寒厲害，下利不止了，同時，寒飲也要上逆心胸，結為實邪，會有胸腹疼痛而四逆。這樣，才符合太陰少陰合病的危證。講《傷寒》的時候講過，三陰死證，多是少陰太陰合病或者三陰合病。少陰病，惡寒，身蜷而利，手足逆冷者，不治。少陰病，吐、利、躁煩、四逆者，死。少陰病，飲食入口則吐；心中溫溫欲吐，複不能吐。始得之，手足寒、脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之；若膈上有寒飲，幹嘔者，不可吐也，當溫之，宜四逆湯。所以，原文應該沒有錯的，是上下寒飲俱盛。隻有下焦下利不止，傷及津血而欲脫。上焦寒飲結實，真陽不振欲絕，要躁煩，胸痹四逆，不渴。這樣的話，這個病證才更重些，說是死證更加貼切。當時整理這個條文時，受了《醫宗金鑒》和胡老的影響。這條，我們做這兩種解釋，後麵的解釋我認為更貼切，應該尊重原文。這些亂書，總是幹擾我。因此告訴你們不要去讀，連我都難以不被影響的，你們就更沒有“免疫力”。我整理條文，是稍有疏忽，忘記了改正一個字，就會按照這個字去解條文，解到最後，才發現過來。不過也好，這兩種解釋，就說明問題了，省得額外的探討。《傷寒》少陰篇條文“始得之，手足寒、脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之”。胸中實，是寒實，不可下。因為下焦寒飲上逆而結成，越下下焦越虛寒，寒飲就更要上逆，真陽就要脫離。而本條，胸中寒實，下利不止！不用給下，自己就脫了。下麵越利，上焦越寒實加重的。重者或者脫陽而亡，或者胸痹心痛而亡。脫陽，出現時方派說的心陽不振，經方叫做四逆而厥。病者痿黃，躁而不渴，胃中寒實，而下利不止者，死。（脈經）病者痿黃，燥而不渴，腹中寒實，而下利不止者，死。（醫宗金鑒）下痢舌黃，燥而不渴，胸中實，下不止者死。（千金）病者痿黃，躁而不渴，胸中寒實，而下利不止者，死。（金匱）是躁，不是燥。《千金》的，肯定不對了，不知在說什麼。舌黃，是有熱，陽明有實邪，不會隨便死人的。胸中實，是什麼實？是寒還是熱？胡鬧嘛。要是厥陰的上熱下寒而利不止，要有厥逆的。我認為，還是胸中寒實對。胃中寒實，上衝胸中，導致心（心下）胸中大寒痛，還下利不止，才會有死人的現象發生。並且緊跟著下麵就有方證說明。10. 心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上衝皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。大建中湯蜀椒（二合，去汗） 幹薑（四兩） 人參（二兩）上三味，以水四升，煮取二升，去滓，納膠飴一升，微火煎取一升半，分溫再服，如一炊頃，可飲粥二升後更服，當一日食糜，溫複之。這條，好像是對上條的一個說明。腹中寒的厲害，不是腸鳴切痛了，比那個更重，裏麵都痙攣了！肚子一會兒這痙攣隆起，一會兒那痙攣鼓起。疼痛劇烈，不敢用手碰。並且，會有下利的。但是厥不是下利不止，要是不止，就是上條說的死證了。腹中的寒邪充盛，要上逆胸中，結聚寒實，要胸中寒痛，並且加個大字，形容很嚴重。重了要嘔吐，不能飲食，當然也不會渴飲的。這是三焦皆有寒飲實邪了。欲救胃氣，不斷真陽，就要唯一的一個好辦法—建中，護胃氣根本。有胃氣則生，無胃氣則死。要是發展到無胃氣了，敗絕了，就成了第九條描述的：“病者痿黃，躁而不渴，胸中寒實而利不止者，死。”建中，就是重建中焦胃氣，使胃氣不得敗絕。胃氣，是後天的根本，飲食消化，要靠它。它的功能，也要靠真陽來協助，寒了不行，沒有津液潤養也不行。它要是強健了，三焦上下，身體內外，就都會得以補養。小建中湯，是補津液，調陰陽上下內外。加大芍藥的用量，是止痛通氣血，偏於熱證挾寒。大建中湯，是補津液，養胃氣。用了人參和膠飴，緩急止痛養津液。膠飴用蜂蜜代替更好。最能體現甘能緩急止痛的，是蜂蜜，古人叫做蜜飴。炙甘草也能緩急止痛，因為是用蜂蜜炙的。幹薑，溫中去寒飲，止吐利。蜀椒，這個藥大辛大熱，專入上焦而溫下止痛。人參，甘苦溫。主補五髒，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智。久服輕身延年。蜂蜜，甘平。主心腹邪氣，諸驚癇痓，安五髒諸不足，益氣補中，止痛解毒，除眾病，和百藥。久服強誌輕身，不饑不老。幹薑，辛溫。主胸滿咳逆上氣，溫中、止血，出汗，逐風濕痹，腸澼下利，生者尤良。久服去臭氣，通神明。蜀椒。主邪氣咳逆，溫中，逐骨節，皮膚死肌，寒濕，痹痛，下氣，久服之，頭不白，輕身增年。這四味藥，通徹三焦表裏，以驅寒為主。驅寒而養津液，化水飲。蜀椒，入上焦心胸中，去寒痛，之後下行，溫胃腸，止瀉痢腹痛。一般的腹痛下利，或者流行痢疾，用蜀椒半茶杯，開水沏開，一杯就會痊愈。第九條說的那個死證，也不見得都會死。見到了那個證，用大建中湯，加赤石脂收澀一下，再配合當歸四逆湯，也會有救活的可能。11. 寒疝腹中痛，及脅痛裏急者，當歸生薑羊肉湯主之。當歸生薑羊肉湯當歸（三兩） 生薑（五兩） 羊肉（一斤）上三味，以水八升，煮取三升，溫服七合，日三服。這條，說的也是一個裏虛寒的，以虛為主，是虛勞寒疝。屬於太陰少陰合病。裏虛寒，血脈不通，要腹中劇痛。寒飲衝逆，要脅痛。血不得流通，會有四逆。同時，這個人要有虛弱，營養不良的現象。羊肉，辛甘溫。《綱目》：暖中補虛，補中益氣，開胃健身，益腎氣，養膽明目，治虛勞寒冷，五勞七傷。是個建中養胃溫補的藥。緩急補虛，增加營養。當歸，辛甘溫，溫通血脈，驅寒止痛，能行內外。生薑，驅寒，降逆化飲，溫胃止嘔。羊肉大補而溫中，生薑和當歸，通行內外氣血營衛。有些痛經的婦科病，也可以從寒疝的角度去考慮。子宮內膜異位症，也要參考寒疝才行。尤其是流產後，氣血不足，食欲不好，營養跟不上的，發生了腹痛，可以考慮這個方子。其他的，腸梗阻等，也是這個病的範疇。思路要放開。因為，寒疝的概念涵蓋的很廣，泛指腹中寒痛。12. 脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，宜溫藥下之，以大黃附子湯。大黃附子湯大黃（三兩） 附子（三枚，炮） 細辛（二兩）上三味，以水五升，煮取二升，分溫三服，若強人煮取二升半，分溫三服，服後如人行四五裏，進一服。脅下偏痛，脈也要多數單弦的。哪一側的脈弦，就痛在哪側。單弦為飲。脈是緊弦，是有寒痛的，還要考慮寒飲。病人同時還發熱。這個熱，不是外感的那個發熱惡寒，而是內有陽明實熱。寒熱錯雜，是個陽明少陰合病，可以歸屬厥陰。大黃，苦寒瀉下，去陽明實邪，推陳出新。同時，用附子和細辛，溫化寒飲降逆，通寒滯而止痛。這種情況，多見於西醫的肝膽和脾胃疾病。胃中有熱，食寒飲冷，寒熱集結在胃裏，要左脅部位疼痛。肝膽有寒邪，久而蘊熱，要右脅疼痛。這個方常用，也很靈的。是厥陰家寒熱並用的法子。無論什麼病，用六綱一分析，就明了了。並且有方無證的，一分析方子，就能推出病證來。達到這個地步，就可以把有證無方的，也能推導出方子來。這就是經方的圓融所在。13. 寒氣厥逆，赤丸主之。赤丸茯苓（四兩） 半夏（四兩，洗，一方用桂） 烏頭（二兩，炮） 細辛（一兩）上四味，末之，納真朱為色，煉蜜丸如麻子大，先食酒飲下三丸，日再夜一服，不知，稍增之，以知為度。寒氣厥逆。這個病很重，都達到了厥冷四逆了，甚至不敢動作。搞過臨床的知道，那個心梗的，發作了，一動不敢動，麵色蠟黃，手足逆冷啊。疼痛十分劇烈，冷汗直流，有瀕臨死亡的感覺。寒氣厥逆四個字，要這樣理解，可以是寒疝腹痛，寒邪太過，上逆胸中，造成胸痹。腹中寒，胸中大寒痛，是大建中湯的進一步發展。他的治療用藥，是叫做赤丸。這裏有可能闕文，赤丸這個名字太俗氣了。但是既然這樣叫了，就將就吧。首先，用了茯苓和半夏，以前說過，這是攔截中焦寒飲上逆胸中的，對西醫的心髒器質病有促進恢複的作用。括號裏麵的用桂枝，那是胡扯的，這麼重的病，桂枝解決不了。半夏，辛溫。主傷寒，寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸脹，咳逆腸鳴，止汗。這個藥是很霸道的。尤其在胸痹篇裏，多用半夏，為的是溫散胸中寒飲而降逆，避免心君受邪的。細辛，從頭到腳，從上到下，溫通關節，降逆除飲，力量也是不小啊。專門去除寒飲實邪而降逆的。內外同行。烏頭，大辛熱而苦。主治中風惡風洗洗，出汗，除寒濕痹，咳逆上氣，破積聚寒熱。這個藥，比附子還霸道。在這個方子裏，要生用才行。這個方證，歸為太陰少陰合病。他用四味藥，製成丹藥，用朱砂包裹。朱砂，有個反佐作用。它微苦而寒，是陽明藥。治身體五髒養精神、安魂魄、益氣、明目，殺精魅邪惡鬼。專門入真陰而安神鎮靜，也有重鎮降逆的作用。生烏頭和細辛，做丹藥，毒性很大，因此要少服。經方，凡是做丹藥的，也就是現在的水丸，都是毒藥。因為每個人的體質不同，用藥的量也不好掌握，因此先少服，無效再加量，有感覺了就到量了。其實，要達到西醫所謂的“化量”才行，也就是輕度中毒量。要有嘴麻，麵部肌肉微感痙攣，喉中清涼，胸中微暢的感覺，四肢發麻微熱，汗出。對於心梗的急救藥，要是用速效救心丸加上這個藥，會救活不少人。更不要提治療一般的寒逆腹痛了。即使西醫所說的各種腹疝，也不在話下的。這個藥，是溫陽的，陽氣得回，腹部薄弱的肌肉以及疝環，自然收束，嵌入的東西也會緊張回縮。這個方子，是個急救的方子，臨床要注意使用。包括一些縮陰證，都可以治療。方義，也可以參考胸痹篇的烏頭赤石脂丸。14. 腹痛，脈弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。寒疝繞臍痛，若發則白津出，手足厥冷，其脈沉緊者，大烏頭煎主之。烏頭煎烏頭（大者五枚，熬去皮，不咀）上以水三升，煮取一升，去滓，納蜜二升，煎令水氣盡，取二升，強人服七合，弱人服五合。不瘥，明日更服，不可一日再服。這是講的典型的寒疝。腹痛的厲害，內外俱寒。脈弦緊。弦脈，主寒飲，血脈不通，陽氣不能抒發，要怕冷，是個少陰病了，要厥冷啊。脈緊，更是寒痛的表現，裏寒，不能食。病人呢，還有點正氣，互相交戰，就發生劇烈疼痛，時而緩解。一直疼下去，會疼死人的。下一句，寒疝環繞臍周疼痛，發作的時候，冒冷汗，說明很厲害。“冒白津”，就是我們說的冒冷汗。並且手足逆冷，脈沉緊。沉，病在裏，緊，是寒痛。這個是有少陰參與的，該是少陰太陰合病。他用大烏頭煎治療。烏頭呢，是太陰少陰兩家的藥。這也是生烏頭，有劇毒的。大者五枚，大概是現代的30克。不要破開，那樣會中毒的。按照方法煎煮，還要放入蜂蜜，把水蒸發掉，喝蜜汁。蜂蜜煎煮烏頭，可以去毒的，還緩解毒性的猛烈。一般服半茶杯，一天一次，不好，第二天再服。一天服兩次，非中毒不可，要注意。藥房裏，整個的生烏頭也見不到的。另外，這樣的方子，也沒幾個人敢用。大量烏頭，對寒疝和中風偏癱，效果是很好的。它專門去寒痛的，對類風濕也很好。真正治大病的藥裏，就有它。聖藥！中毒了，心悸嘔吐的嚴重，用綠豆湯加冰糖解決。包括馬錢子中毒也是這個辦法，一般服後半小時可以緩解。學生：馬錢子要炒嗎？馬錢子，主十二痹，通經達絡，死肌無力，喉痹、折傷癰腫、偏枯，動風火。重症肌無力非它不可。馬錢子用砂子燙的就行，入煎劑把握。煎煮湯藥的時候，扔藥裏一粒就行。附子入真陽而升達，馬錢子入真陰而降順。都是強壯藥。15. 寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺、諸藥不能治，抵當烏頭桂枝湯主之。烏頭桂枝湯烏頭上一味，以蜜二斤，煎減半，去滓，以桂枝湯五合解之，令得一升後，初服二合，不知，即服三合，又不知，複加至五合。其知者如醉狀，得吐者為中病。桂枝湯桂枝（三兩，去皮） 芍藥（三兩） 甘草（二兩，炙） 生薑（三兩） 大棗（十二枚）上五味，以水七升，微火煮取三升，去滓。寒疝腹痛的厲害，四肢逆冷，手足麻木，氣血凝滯不通了。這是裏寒嚴重了。如果還有周身疼痛，這是有表證了。並且針灸及用一般的方劑全都無效，就要用烏頭桂枝湯來對治。抵當，專門對治的意思。這個病，多少會夾有太陰病參與的，是屬少陰病，用少陰法對治內外。烏頭加桂枝湯，溫裏解表，去風寒濕。桂枝湯，本身就祛風解表，加上烏頭，驅寒除痹，表裏兼顧，增強桂枝的解表作用。烏頭的量，他沒有說，要按照大烏頭煎的用量，大概30克吧。蜂蜜的量也有問題，他說用二斤，二斤可是太多了，煎剩一半，是一斤，大概250克的量，用桂枝湯五合，解成一升，就是200毫升，這個可能嗎？一斤蜂蜜是多少升？“以蜜二斤，煎減半，去滓，以桂枝湯五合解之，令得一升。”總之，100毫升桂枝湯，加一斤蜂蜜，就不是一升了。學生：蜜一升，煎減半，去滓，這樣可能合理一些。對的。《千金》：烏頭桂枝湯治寒疝腹中痛逆冷，手足不仁，若一身盡痛，灸剌諸藥不能治方。秋幹烏頭（實中者五枚除去角） 白蜜（一斤）上二味以蜜煎烏頭，減半去滓，以桂枝湯五合解之，令得一升許，初服二合，不知，更進三合，複不知，加至五合。其知者，如醉狀，得吐者，為中病也。桂枝湯方見傷寒門中（《外台》方以水二升半煮桂，提取一升和蜜合煎一升許，服）。是一斤啊。大家看看，這書中的錯簡，錯的也太可笑了。“令得一升許”，這個說的現實，要一升多。後人還在口若懸河的論述，都是臆斷說理，他們估計沒用過，不然就會提出問題的。這個方子的服法，也告訴我們，要逐漸加量，達到治療量，也就是微中毒量。全身微麻，口舌麻木，麵部於痙攣，心悸嘔吐，出汗。關節毛孔“冒風”。《傷寒》條文裏，有桂枝加附子湯，這個是桂枝加烏頭湯。桂枝加附子湯，是少陰病中風證。烏頭桂枝湯呢，也有少陰中風證，同時還有內外寒濕。附子偏於補，溫陽化氣出痹，力量緩一些。烏頭是主攻逐的，力量霸道。專門除痹驅寒。烏頭，味辛苦熱，有毒。主中風惡風洗洗，出汗，除寒濕痹，咳逆上氣，破積聚寒熱。其汁煎之，名射罔，殺禽獸。《內經》說：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”凡是筋骨的毛病，以及中風偏癱、一些癌症，頑固不化的，非它不可。有些類風濕屬於少陰病的，你可以用當歸四逆湯加烏頭。對於一些關節炎，你可以用桂枝芍藥知母湯，改附子為烏頭。以此類推，輕的用附子，重的、頑固無效的，用烏頭。這也是過去老師不願意傳的東西。烏頭，好比大元帥。附子不過是將軍而已。一切痹證，除了筋骨毛病，還都有裏證。痹證，裏證是什麼？都是寒濕或者濕熱。你光是治療外表的筋骨疼痛了，沒注意裏麵的那個濕邪，就療效不好。是一身內外盡寒濕，要內外兼顧。很多嚴重的風濕、類風濕病，你問問他的胃腸道，都不正常。並且，一旦胃腸有了問題，那個風濕的症狀就馬上加重。有人說，桂枝芍藥知母湯用了效果不好，那是你不會用。這個方子就是內外兼顧的。第一，要原方原量。第二，頑固的，換烏頭。第三，加狗脊。這個方子太常用了，療效很好的。全身各個部位的關節肌肉疼痛，都有效。這一個方子用好了，治療頸肩腰腿痛，風濕、類風濕，你就會成名醫。何況還有許多續命係列方子備用呢？續命係列方子，也要遵守這個規矩，頑固的，換烏頭，臨陣換將。嗬嗬，久攻不下，派元帥親臨。這個藥，要敢用，膽子小，就從微量開始，逐漸加量。用蜂蜜單獨煎煮，然後，兌到藥裏服。現在的炙烏頭，根本就無效。把毒性搞沒了，不治病了。16. 治寒疝腹中絞痛，賊風入攻五髒，拘急不得轉側，發作有時，使人陰縮，手足厥逆。《外台》烏頭湯。烏頭湯麻黃 芍藥 黃耆（各三兩） 甘草（炙） 川烏（五枚，咀，以蜜二升，煎取一升即出烏頭）上五味，咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，納蜜煎中，更煎之，服七合，不知，盡服之。（外台）這個和上條一樣，不過是症狀重些。是太陰少陰合病，表裏證都有。表證，是風寒俱在，裏證，是有寒熱並在。是太陰少陰陽明合病。因為有芍藥，是陽明藥。以寒濕為主，熱是次要的。用芍藥，一個是夾有一些熱，更主要的是芍藥也止痛，去血痹積聚。麻黃是解表發汗去風寒濕，黃芪，補虛固表，也去風邪。這個方子，是曆節篇的烏頭湯，《外台》用來治療寒疝。這種煎服法，是正規的常用方法，要記住。17. 《外台》柴胡桂枝湯方 治心腹卒中痛者。柴胡（四兩） 黃芩 人參 芍藥 桂枝 生薑（各一兩半） 甘草（一兩） 半夏（二合半） 大棗（六枚）上九味，以水六升，煮取三升，溫服一升，日三服。這條是宋本亂增補的，根本就不是寒疝。配伍上看，是柴胡、桂枝各半湯。是治療腹痛，屬於太陽少陽並病的。普通的外感，發生腹痛的。少陽，有個“邪高痛下”，指的是腹痛，有時還會便溏。有些腹痛，要注意一下，看是否為少陽病。這也應該是辨少陽病的一個要素。18. 《外台》走馬湯 治中惡心痛腹脹，大便不通。巴豆（二枚，去皮心熬） 杏仁（二枚）上二味，以綿纏槌令碎，熱湯二合，撚取白汁，飲之當下，老小量之。通治飛屍鬼擊病。中惡，是指吃了不幹淨的東西，或者一些胃腸道的傳染病，導致心腹疼痛脹滿，大便不通。症狀很急。巴豆，辛熱。主傷寒溫瘧寒熱，破癥瘕結聚堅積，留飲痰癖，大腹水腫。蕩練五髒六腑，開通閉塞，利水穀道。去惡肉。為斬關奪門的猛將，去寒積的，也是治療某些癌症的主藥。杏仁，辛溫微苦。主欬逆上氣，雷鳴，喉痹，下氣，產乳，金創，寒心，賁豚。巴豆藥性，是對於中下焦，杏仁，是偏於上焦，開上焦之氣。二者配合，上下開通，利用巴豆的瀉下，排邪於外。這個病，該是係陽明病。19. 治冷氣，脅下往來衝胸膈，痛引脅背悶者，當歸湯方。當歸 桂心 人參 甘草 吳茱萸 芍藥 大黃（各二兩） 茯苓 枳實（各一兩） 幹薑（三兩）上十味咀，以水八升煮取二升半，分三服，日三，並治屍疰亦佳。（《外台》仲景方無茯苓、枳實。）（千金）這個方子，按照後麵括號的標注，當是仲景原方。《金匱要略》丟失的方子太多了。孫思邈很少注明方論的出處，不然，仲景的雜病方子，都可以找回來的。那個仲景續命湯，他就沒給原方，害的我們考證許久。這個方證，是厥陰病範疇。不知大家注意沒有，厥陰病的方子裏，一般多用當歸和吳茱萸。當歸，最能溫通血脈，厥逆，是陰陽血脈不接續，它可以溫通接續。“陰陽不相接續”，手足末梢逆冷。手足末梢，是陰陽經絡交接轉化之地，也就是西醫說的末梢動—靜脈毛細血管網。它要是因寒而不通，陰陽交接就不利，產生厥逆，暈厥。吳茱萸，溫通內外而降逆下氣。“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。”厥陰病，有四肢厥逆，跌撲而昏厥，氣逆上衝。因此，以當歸和吳茱萸用的最多。這個證，是氣上逆的厲害，寒邪水飲上逆，脅下往來衝胸膈，痛引脅背悶。也一定會有四肢逆冷的，嚴重了，要發奔豚而厥，或跌臥欲死。厥，也指突然厥逆而跌倒或靜止而不敢動作，疼痛欲死。西醫的那個急性心梗發作，就是厥。這個方子呢，就是寒熱虛實並用，有溫陽化飲降逆的，有苦寒瀉下實邪的。上下表裏共調。用大黃、芍藥，腹中要有陽明實邪。仲景原方，沒有茯苓、枳實。他這個方子有，我認為，這兩味藥加的很好。這個方劑加了茯苓和枳實，可以更好的截斷水飲上逆，開胸膈而理滯氣。仲景的方子，丟失的多數為厥陰的方子。而厥陰病，又是臨床最常見、也最棘手的慢性疑難病。這大概也是古人私密這部分方子的原因。20. 治腹痛，臍下絞結，繞臍不止，溫脾湯方。甘草 附子 人參 芒硝（各一兩） 當歸 幹薑（各三兩） 大黃（五兩）上七味咀，以水七升煮取三升，分服，日三。（千金）腹痛，繞臍絞痛不止，可以是疝氣，也可以是某些西醫的腸梗阻。是少陰太陰陽明合病，屬厥陰範疇。溫中回陽，通腑瀉濁，養津液，通血脈。這個方子很常用。對一些便秘嚴重，還有真陽不足的，可以運用。宿 食宿食，一個是指胃中停食，不消化了。又叫食積，老百姓叫做“傷食”了。小孩和老人多見。另一個，是指胃中結石，其實就是宿食年久造成的。胃結石，臨床其實也不算少見，就是都沒有注意而已。發作時，嚴重的，要疼痛而厥。胃疼的厲害，有的甚至是定期發作，十分頑固。治療，用備急丸就可以。1. 脈緊，頭痛風寒，腹中有宿食不化也。脈緊，跳的有力。有兩種情況。一個是外感風寒頭痛。如果沒有外感，就要考慮是否為腹中有宿食，要腹痛的。很好鑒別。2. 脈緊如轉索無常者，有宿食也。脈緊，跳的有力，像繃緊欲斷的繩索，滑實有力。再看看舌苔，黃膩垢濁，一般就是宿食。3. 下利，不欲飲食者，有宿食，當下之。大下後六、七日不大便，煩不解，腹滿痛，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。宿食在上管，當吐之。（脈經）傷食了，不消化了，食欲不振，嚴重了要呃逆的。同時，胃中有宿食，影響消化，飲食入裏不化，沒有實熱結聚，就會有下利，胃腸無力消化它，不要它。這樣的情況，以小兒和老人居多。尤其小兒傷食，腹脹，不願意吃東西，吐奶，拉的都是不消化的“奶瓣子”。千萬不要以為是太陰病，要是用了理中湯，就要變陽明結實，大便不通了。這個情況，用承氣湯下之就可以。這條，一共三句話，不要連起來看，要分開看。第二句，是說陽明病，給劇烈瀉下後，六七天不大便。因為劇烈瀉下多次，那個胃裏沒東西了，人呢，就要多吃，“攢肚子”，但是大病初愈，胃腸呢，沒有恢複好，吃多點，就要有不消化的宿食停積，停積六七天，是化熱了，又結實了。因此，又會煩熱，腹脹。還得用承氣湯。這個是告訴我們，第一，治療不要過度瀉下，中病即止。第二，瀉下後，要注意飲食將養，不能亂吃，要讓胃腸得到恢複才行。第三句，宿食在上焦，就是胃上口，像西醫說的“胃瀦留”。要胃脹，惡心嘔吐。吃的太多了，往上湧了。這個時候，要用吐法，給他吐幹淨就好了。4. 問曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。怎樣從脈上確診宿食？老師就回答了，他說呢，要寸口的脈浮大有力，是個陽性的實熱脈。重按呢，卻顯得無力，尺脈更是無力。裏有宿食阻礙化熱，津液不足了，就要重按脈虛。雖然沒有結成大實的陽明裏實的大便硬，也還是要用大承氣湯給馬上瀉掉。要和表證鑒別。可以參看舌苔。食積的舌苔，都黃厚垢膩。宿食病，說白了，就是陽明病。5. 脈數而滑者，實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。這個也是，說的很清晰，不必再解釋。6. 下利不欲食者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。大承氣湯方。大承氣湯大黃（酒洗，四兩） 厚樸（炙，去皮，半斤） 枳實（炙，五枚） 芒硝（三合）上四味，以水一鬥，先煮二物，取五升，去滓；內大黃，更煮取二升，去滓；內芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，餘勿服。這條也不用解釋了，就是下法，用大承氣湯去裏實積滯。7. 宿食在上脘，當吐之，宜瓜蒂散。瓜蒂散瓜蒂（一分，熬黃） 赤小豆（一分，煮）上二味，杵為散，以香豉七合煮取汁，和散一錢匕，溫服之，不吐者，少加之，以快吐為度而止。亡血及虛者，不可與之。瓜蒂散，是上焦的“大承氣湯”。大承氣湯是下藥，它是吐藥。病人虛弱，或者血虛津液不足的，不要給用，怕虛脫。其實呢，也可以用的，小量頻用，用理中湯送服。全篇講完了。卷六 辨嘔吐噦下利病脈證並治嘔 吐 噦這一篇，多數為《傷寒論》條文。我們也把《傷寒論》的厥陰篇的很多條文，轉移到了這裏，因為宋本厥陰篇的很多下利嘔噦條文，根本就不是厥陰病，那是整理者沒有分清其條文的本質歸屬。從這方麵也看出，《傷寒》和《金匱》原本就是一本書。不知道這後人為什麼沒有看清這個問題，非要給硬性分開。非要用髒腑辨證來解釋《金匱》。愚癡啊！嘔吐噦下利，一般歸屬太陰、厥陰、少陰、少陽、陽明。這類病，很常見。嘔，是有聲有物。吐，有物無聲。噦，就是幹噦，有聲無物。下利，就是腹瀉或者痢疾。這個名詞解釋，有不同的說法，要以這個說法為正確。有把嘔解釋為有聲無物的，也有把噦說成是呃逆的，這都不確切。老百姓都知道，惡心還吐不出來，就說是“幹噦”。這個名詞，一定要搞清，才能透徹地理解一些條文。1. 夫吐家，脈來形狀如新臥起。（脈經）這條，實在是沒什麼意義，意思是比較安靜緩和的脈，偏弱而已。這說明不了什麼問題，作為原文的保留，體現我們的尊重吧。2. 夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈。這是宋本《傷寒論》的原文。胃腸有癰膿，比如腸癰，就作嘔，還有，肝膿腫，也嘔啊。這是內有癰膿，刺激腸道，就會出現這個問題，不要止嘔，止也沒用，膿盡了，自然就好了。3. 先嘔卻渴者，此為欲解；先渴卻嘔者，為水停心下，此屬飲家。嘔家本渴，今反不渴者，以心下有支飲故也，此屬支飲。這條，參看痰飲篇，這裏重複這個條文，是為了強調一下嘔吐辨證而已。飲證有嘔吐，嘔吐證，也有水飲造成的。他要說的就是這個意思，重複一下條文，也不錯。雜病的論述，很多篇之間都是互相連帶的，和《傷寒》條文一樣，要互相參看。4. 寸口脈緊而芤，緊則為寒，芤則為虛，虛寒相搏，脈為陰結而遲，其人則噎。關上脈數，其人則吐。（脈經）寸口脈緊、遲、芤。芤脈，如按蔥管，外麵硬，重按則空虛無力，是個丟失津液血液的脈象，外強中幹。緊脈，主寒痛。遲脈，更是寒象無疑。是有寒邪結聚了。是個滯證。陰結，陰寒凝聚在裏。陰寒結聚，也要寒飲上衝的。吃東西，要發噎，嚴重了吃進去就會吐出來。食管潰瘍、食管腫瘤，都是這樣。包括一些食管炎症，都會出現。第二句，“關上脈數，其人則吐。”要和前麵一句分開看。他說呀，如果關脈獨顯，就是動脈如豆，像摸一粒黃豆一樣的感覺，脈還跳的快，這個人會有嘔吐發生。其實，有不少人也沒有嘔吐，但是會心下痞悶，打嗝，燒心反酸，痞證而已。即使有嘔吐，也要按照痞證的瀉心湯係列方子去治療。關脈的這個脈象很常見，瀉心湯的脈，懂了這個脈，用瀉心湯去治療，很有效。5. 寸口脈微而數，微則無氣，無氣則榮虛，榮虛則血不足，血不足則胸中冷。這條很特殊。脈數是有熱，還要胸中冷，矛盾啊。凡事啊，都有個特殊性存在。寸口脈微，就是微弱無力。他說了，微則為無氣。這個氣，胡老解釋為精氣，精氣是什麼？太籠統了。這個氣，是指胸中之氣，上焦之氣，也是《內經》說的“宗氣”，是氣血結合而運行之氣，西醫叫做呼吸和循環的功能。他後麵說的那些解釋，宗旨就是為了說明氣血營衛俱虛而已。上焦胸中之氣不足而虧虛，營血無氣來氣化，就會失去運養的功能。胸中之氣不足，沒有動力，氣血不化，會有胸中寒冷的。那麼，為什麼要脈數呢？氣血不足以運養周身，各地告急，那個心肺，要忙著疏布，當然要脈數。不要把這個脈，當成是熱象。這條，就是上焦氣血不足，有虛寒的脈。是少陰病。他把這條列入嘔吐篇，是有深意的。劇烈嘔吐，丟失津液，波及到營血不足了，上焦之氣不足了，要出現這個情況。臨床上，你看那些脫水欲休克的病人，脈都是微細而急數。可以用四逆湯類方去合方。要注意，方裏要有人參、當歸、阿膠等養津血藥，因為他畢竟是丟失津液而血虛了。6. 陽緊陰數，其人食已即吐，陽浮而數亦為吐。（脈經）這條，我認為有問題。陽緊陰數，不知所雲何脈。根據後麵的那句，要改成“陽緊而數”，才說的過去。陽緊而數，是說寸關這個部位的脈，是陽位。緊為寒飲而痛，數為熱。是寒熱錯雜，結於中上焦這個地方。吃東西到這個地方就堵住，會吐出來，屬於積聚病脈。是厥陰病。陽浮而數，也吐。寸關部位的脈浮而突顯，還跳得快，是熱邪攻於上焦，也會吐。屬於三陽的問題。太陽、少陽、陽明，都有嘔逆的，要詳細辨證。7. 寸緊尺澀，其人胸滿，不能食而吐，吐止者為下之，故不能食。設言未止者，此為胃反，故尺為之微澀也。（脈經）這條有錯簡，要改過來：寸緊尺澀，其人胸滿，不能食而吐。設言未止者，此為胃反，故不能食。吐止者為下之，故尺為之微澀也。寸脈緊，是上焦有寒邪阻滯而不通。尺脈細遲無力，是下焦津血虧虛。人呢，就要胸中滿悶疼痛，因此，會不能吃東西，並且寒飲上逆，會嘔吐。如果持續不停止，這就不是普通的嘔吐了，這個叫做“胃反”，就是西醫說的那個胃下口，幽門堵住了，食物是下不去的，因此是不能吃東西的。如果吐止住了，是胃口被堵的地方開了，食物走下去了。因此，尺脈會微微的有些澀象，要恢複了。8. 問曰：病人脈數，數為熱，當消穀引食，而反吐者，何也？師曰：以發其汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數，數為客熱，不能消穀，胃中虛冷故也。脈弦者，虛也。胃氣無餘，朝食暮吐，變為胃反。寒在於上，醫反下之，今脈反弦，故名曰虛。第一句，“問曰：病人脈數，數為熱，當消穀引食，而反吐者，何也？師曰：以發其汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數，數為客熱，不能消穀，胃中虛冷故也。”他說了，脈數是熱啊，應該吃的喝的都多，消穀嘛，就是時方學院派所謂的“消中”，糖尿病、甲亢多食或者食欲亢進。但是，反而吐而不能食，食則吐逆，這是什麼原因呢？哦！是因為發汗太過（應該補充的是，吐之過度），傷了陽氣（津液）了，膈氣虛，就是中焦胃氣虛。津液不足。“數為客熱，不能消穀。”脈乃數也。客熱不能消穀，自身的陽明熱才能消穀。客熱，是指的外邪不解而入內，還沒形成陽明裏實的那個階段。所以，雖然脈數有熱，不能消穀的。“以胃中虛冷，故吐也。”這句話說明，胃中津液不足，有太陰虛冷，是有水飲的，水飲上逆就吐。第二句，“脈弦者，虛也。胃氣無餘，朝食暮吐，變為胃反。寒在於上，醫反下之，今脈反弦，故名曰虛。”這句要這樣安排一下語序：“脈弦者，虛也。寒在於上，醫反下之，胃氣無餘，朝食暮吐，變為胃反。今脈反弦，故名曰虛。”脈弦，是有虛寒水飲。虛寒水飲在下焦的上麵，就是中焦，醫生以為是下焦有實邪，給用下法，導致胃氣欲敗絕，寒飲更盛，阻於中焦，早晨吃的晚上吐，晚上吃的早上吐，變成了“胃反”，後世也叫翻胃，包括西醫的幽門水腫和胃癌在內，都是有“胃反”問題。因為給誤下導致胃氣欲敗而虛寒實飲阻滯，脈象弦緊，因此叫“虛”，虛，胃氣欲絕。這個條文的第一句，是《傷寒》的條文，這又證明了，《傷寒》和《金匱》原是一體的，是一本書。這條也告訴我們，對於嘔吐啊，不要亂治，會給治壞的。9. 趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾。脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿穀不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治。趺陽脈，足背的那個脈。這個脈，可以代表陽明和太陰的。《傷寒雜病論》這本書，凡是提到“胃”的，是指陽明。提到“脾”的，是指太陰，不要搞錯。在關脈上，也是可以體現出來的。這個脈，浮而無力，細小而遲。是太陰虛寒水飲，不能運化水穀，要留存宿食。就要阻隔不能下行。朝食暮吐，暮食朝吐，造成“胃反”。這個起碼是太陰陽明合病，或者是係屬關係了。如果脈變成了緊澀了，就是細緊而遲。壞了，胃裏長東西了！寒實結聚，成了“髒結”，難治了。10. 趺陽脈微而澀，微則下利，澀則吐逆，穀不得入也。（脈經）這也是個補充說明，脈微弱而細遲無力，是太陰虛寒水飲，會上逆嘔吐，下趨而自利。惡心，不敢吃東西。11. 病人欲吐者，不可下之。欲吐，就是惡心想吐，還沒吐。有兩個含義，要明白。第一，是病在上焦，要用吐法，或者用降逆的辦法。第二，少陰也有“溫溫欲吐”，你給用下法，非整死人不可。這個要注意。而真正的嘔吐，能吐出來的，有時也有中下焦寒熱實證，是可以用下法的。12. 嘔而脈弱，小便複利，身有微熱，見厥者，難治。（脈經）這條要仔細分析。用“難治”兩個字，來推敲。難治了，這個病情一定很重。因此，嘔而脈弱，這個嘔吐是非常劇烈，導致津液丟失太多，脈也是十分的虛弱。注意這句，“小便複利”。利，是小便正常或偏多。他加個“複”字，是形容小便過多。津液都丟失很多了，還小便多？這是脫陽的表現！又見到微熱，還見到厥逆，證明確實是真陽欲絕了。這樣的情況，能不難治嗎？已經有生命危險了。是厥陰病。13. 趺陽脈浮者，胃氣虛，寒氣在上，暖氣在下，三氣並爭，但出不入，其人即嘔而不得食，恐怖而死，寬緩即瘥。（脈經）趺陽脈浮，這個還要參看前麵兩條的趺陽脈表述，該是脈浮澀才對。胃氣虛，津虧。太陰虛寒有寒飲上逆。而下焦，真陽尚未大傷，尚有暖氣。三焦不利不通，彼此不和了，叫三氣並爭，這不是厥陰病嘛！“但出不入，其人即嘔而不得食，恐怖而死，寬緩即瘥。”這句要變個語序：其人即嘔而不得食，但出不入，恐怖而死，寬緩即瘥。這個人，就會出現嘔吐，不能飲食。但出，是能嘔吐，能大便。不入，是飲食不入。這個身體可就完了，絕穀了！水飲上逆，氣血不養，那個心神可就不安而悸動恐懼，導致衰竭而死亡。寬緩即瘥呢，是說，如果要是症狀自己逐漸緩解的話，飲食能入了，就會慢慢好起來。14. 噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之即愈。噦，是幹嘔，吐不出東西來。一般有兩個因素，一個是胃中的寒飲上逆，一個是陽明有熱上攻。要看它的大小便，小便不利，是水飲問題，要利小便。大便不利，是陽明問題，要利大便。下竅不利，那個氣就要逆反上攻的。噦證，《傷寒》裏麵一些條文論的很細，回去可以參看。15. 論曰：凡服湯嘔逆不入腹者，先以甘草三兩，水三升煮取二升，服之，得吐。但服之不吐，益佳。消息定，然後服餘湯，即流利更不吐也。凡嘔者多食生薑，此是嘔家聖藥。（千金）這個法子很絕妙。有很多人不能服湯藥，聞著都吐。怎麼辦？用這個方法。甘草，沒有具體標明的話，就都是指炙甘草說的。可以養胃，和胃氣。他不是對湯藥氣味過敏嗎？用甘草和胃，給他“脫敏”。服後吐了，有些幹擾胃氣的邪氣也可以隨之吐出來。要是服後不吐，更好，胃氣就會和順了。之後在給服湯藥，就會不吐了。“凡嘔者多食生薑，此是嘔家聖藥。”生薑最能止嘔。方劑當中用生薑的，比比皆是。除了養胃解表去飲外，還有一個作用，就是止嘔，預防患者吐藥。也有服藥前，嚼幾片生薑，預防吐藥的。16. 嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之。吳茱萸湯吳茱萸（一升） 人參（三兩） 生薑（六兩） 大棗（十二枚）上四味，以水五升，煮取三升，溫服七合，日三服。虛寒水飲上逆而嘔吐，導致胸中滿悶，同時，因為嘔吐，丟失津液，要口幹或口渴。太陰陽明俱在，屬太陰病。吳茱萸，辛熱，降逆氣，製水飲，止嘔止痛。生薑的用量也很大，止嘔去飲。人參，養津液胃氣，也有去除飲的作用，能止渴。大棗，養胃，補津液。甘味藥，都有除飲的作用。17. 幹嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。這個也是一樣，水飲上逆頭腦。幹嘔，吐痰涎沫子，頭痛頭暈。水飲上逆的厲害了，沒東西可吐了，就吐沫子吧！這個和上條是同證。同證，就用同藥。吳茱萸，以前說過，專門入顛頂而降逆。從頭到腳的往下降逆。這個方子，十分常用，療效神奇。18. 嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。半夏瀉心湯半夏（半升，洗） 黃芩 幹薑 人參（各三兩） 黃連（一兩） 大棗（十二枚） 甘草（三兩，炙）上七味，以水一鬥，煮取六升，去滓，再煮取三升，溫服一升，日三服。這條的關鍵，就是抓住主要問題，“心下痞”。上下之氣不能交互流通，寒熱互結。太陰陽明合病。水熱，時方叫做濕熱。上逆做嘔吐，下趨就腸鳴或腹瀉。半夏瀉心湯，是治“痞”的祖方。《傷寒》有生薑瀉心湯，治痞證腸如雷鳴而下利。其實，瀉心湯類的方子，都有這個效果。半夏、幹薑，對太陰水飲去的，半夏散心下結硬。黃芩、黃連，清陽明熱，同時止利。人參、甘草、大棗，養胃養津液。是太陰陽明合病，也可以叫“屬厥陰”。19. 幹嘔而利者，黃芩加半夏生薑湯主之。黃芩加半夏生薑湯黃芩（三兩） 甘草（二兩，炙） 芍藥（一兩） 半夏（半升） 生薑（三兩） 大棗（十二枚）上六味，以水一鬥，煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。《傷寒論》：“171.太陽、少陽並病，心下硬、頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。”“172.太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。”首先，他這個表述就不嚴謹。一會兒並病，一會兒合病。其次，172條的表述不正確。已經不是太陽少陽並病了。在《傷寒論》講解的時候，我們解釋為太陽少陽並病，向裏傳變，變成了少陽陽明並病，出現了自利嘔吐。黃芩，可入少陽和陽明。可以清熱止利。白芍，是陽明藥。半夏，是個太陰藥，去水飲結聚，止嘔降逆。生薑止嘔止利。大棗、甘草養胃養津液。少陽病呢，是夾有一些水飲的。不然小柴胡湯也不能用半夏。按照陰陽四個分類法，少陽是溝通三陰的。陽明呢，也有個“屬陽明”的濕熱下利問題。以熱為主，水飲是夾帶一些，不重。熱嘔，熱利。因此，歸為少陽陽明並病，比較確切些。要是水飲也多了，就成了少陽陽明太陰合病了，方子裏就要加幹薑、吳茱萸、茯苓的。這是這條不好分析的原因。這是熱多於飲，上衝而有少陽的嘔，下趨而有陽明的濕熱利。白芍治腹痛，利水通小便，水濕從小便排出，同時還清裏實。黃芩開上焦，清熱，止利。半夏、生薑降逆止嘔去飲。甘草、大棗養津液胃氣。因為嘔吐下利會傷津液的。一些急性的胃腸炎，嘔吐下利，體現為濕熱的，用這個方子很靈驗，兩三付就可以搞定。20. 諸嘔吐，穀不得下者，小半夏湯主之。小半夏湯半夏（一升） 生薑（半斤）上二味，以水七升，煮取一升半，分溫再服。這條，是個止嘔的基本方子。諸嘔吐，是說無論是什麼樣的嘔吐，甚至連東西都吃不下去的，都可以用小半夏湯去治療。倒是簡單得很，不用細辨證了。隻要病情不是太特殊，用了就好使。尤其是那個妊娠反應，嘔吐的厲害，用了就好。21. 胃反嘔吐者，大半夏湯主之。（《千金》雲：治胃反不受食，食入即吐。《外台》雲：治嘔、心下痞硬者。）大半夏湯半夏（二升，洗完用） 人參（三兩） 白蜜（一升）上三味，以水一鬥二升，和蜜揚之二百四十遍，煮藥取二升半，溫服一升，餘分再服。這條，可是個重症！胃反了。水飲大逆於上，胃氣虛的厲害，水飲結聚，堵住胃口了，吃什麼吐什麼，早晨吃的，晚上吐出來，晚上吃的，過一宿，早上也吐出來。那個心下，要感覺滿而硬痛，按著還不算硬。成了虛痞了。他用了半夏二升，要240克。量很大，加大降逆、散痞結水飲的力量。半夏本身，可以去腫瘤積聚的。加人參，補津液胃氣，虛痞的，要用人參的。白蜜，嗬嗬，他不用飴糖了。為什麼用白蜜？蜂蜜可比飴糖功效好，現代來說，那個營養也充分啊。大補胃氣，養五藏六腑，還寬胃腸。總不吃東西，當然要津液不足啊。同時，蜂蜜還緩急迫，緩解病情。甘能緩急。我們再看看時方派是怎麼治療噎膈反胃的？他們說，那是胃燥了，會用大量的滋陰藥物，沙參、麥冬、生地等，用了一大堆，越治越重，最後一命嗚呼。整個的搞反了。讓胃反影響的，思想也跟著倒了。西醫的幽門水腫、胃癌等，出現胃反，都可以用這個方子。西醫還有一種嚴重的神經性嘔吐，也可以用這個方。這個方證，是屬太陰病。22. 胃反，吐而渴，欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。茯苓澤瀉湯茯苓（半升） 澤瀉（四兩） 甘草（二兩） 桂枝（二兩） 白術（三兩） 生薑（四兩）上六味，以水一鬥，煮取三升，納澤瀉，再煮取二升半，溫服八合，日三服。這條的胃反，病情是比上條的輕一些，沒有水飲結聚成實。但是因為嘔吐不能進飲食，丟失津液，會有口渴不止。這就要化水飲為津液才行，是個治本的法子。這個方子，實際是五苓散的配伍，去掉了清熱利尿的豬苓，加個生薑。利水化氣而生津，通表而發越，降低衝逆的力量。生薑本身也止嘔養胃。茯苓半斤，80～120克，用量也不小。它能化水飲為津液，治焦渴。要是嘔吐的很厲害，可以用小半夏湯來合方。在於靈活掌握吧。這個方證，是太陰病。23. 食已即吐者，大黃甘草湯主之。大黃甘草湯大黃（四兩） 甘草（一兩）上二味，以水三升，煮取一升，分溫再服。這個就是陽明實熱，胃不和，熱邪上攻。大便呢，要硬而幹燥的。嘔吐症狀不會太嚴重的，因此就用了兩味藥，用大黃通陽明閉結實熱，推陳出新。用炙甘草養胃氣。這是陽明病無疑。24. 嘔吐而病在膈上，後思水者，解，急與之；思水者，豬苓散主之。豬苓散豬苓 茯苓 白術（各等分）上三味，杵為散，飲服方寸匕，日三服。這條有問題。水飲上衝膈上，就是上焦，因而嘔吐，水飲因為不是太盛，都被吐出了，胃氣要恢複，就會口幹想喝水。這個時候，應“少少與之”，去和胃氣的。胃氣尚虛，哪能急與之？一頓猛喝，又會停飲而複發的。應該這樣來調整一下語序：“病在膈上而嘔吐，後思水者，解；思水急與之者，豬苓散主之。”思水欲解，少少與之。口渴要水喝，要多少給多少，急急忙忙的大量喝水，又停水了，要複發了！給用豬苓散消水。豬苓，甘淡，平。主痃瘧，利水道。這個藥，也是散結聚而利水道的。是太陰陽明兩家的藥，直接就消水的，不過表現的不猛烈而已。茯苓，利水化氣生津液而止渴，降水逆滿結。白術，辛苦而溫。主治風寒濕痹、死肌、痙，疸，止汗，除熱，消食，作煎餌。久服輕身、延年不饑。白術，溫化水飲，健胃助消化。這三味藥配合，正對證。喝多了，撐住了，用它消化一下水飲。豬苓，還有個功效，就是發散，不但散結聚，還發汗的。把水從小便、汗液清除，表裏分消。25. 吐後，渴欲得水而貪飲者，文蛤湯主之。文蛤湯文蛤（五兩） 麻黃 甘草 生薑（各三兩） 石膏（五兩） 杏仁（五十個） 大棗（十二枚）上七味，以水六升，煮取二升，溫服一升，汗出即愈。這條是錯簡。和《傷寒論》中141條相錯簡。“病在陽，應以汗解之；反以冷水潠之。若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤湯”。文蛤散方：文蛤（五兩）上一味為散，以沸湯和一方寸匕服。湯用五合。文蛤湯和文蛤散相互換位置了，錯簡了。25條，該是文蛤散主之。25條原文是：吐後，渴欲得水而貪飲者，文蛤湯主之。兼主微風，脈緊，頭痛。後麵這句，“兼主微風，脈緊，頭痛。”該是移到《傷寒論》141條文蛤湯方子後麵，也不知道當時的整理者怎麼搞的。嘔吐後，胃氣欲恢複，出現口渴不止，喝水也不解渴，想多喝。用文蛤散治療。文蛤，鹹涼。《長沙藥解》：清金利水，解渴除煩，化痰止嗽，軟堅消痞。口渴不止，還多飲。是胃中有燥熱津虧，微有水飲不化。用文蛤清熱止渴利水。26. 嘔而脈弱，小便複利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之。四逆湯附子（一枚，生用） 幹薑（一兩半） 甘草（二兩，炙）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強人可大附子一枚，幹薑三兩。這是第12條的對治方子。津液丟失太多，脫陽了，真陽外越。這個時候，就用四逆湯來回陽救逆。用不用人參，要看是否口渴。經方裏麵回陽救逆的，一般就是四逆湯，不用人參。用人參的理念，是時方理念，並且那個人參，是指的東北山參。經方的人參，指的是黨參，有涼性，是養津液的。現在因為人工種植，療效差的遠了。而東北人工種植的山參，療效反而可以替代黨參。陽氣欲脫，溫陽還來不及，用涼性的人參幹什麼？學生：人參是黨參？漢代使用的人參，是上黨人參。簡稱黨參。東北的山參，叫遼人參。人工種植後，叫園參。生的，叫白人參，又叫生曬參。療效和野生黨參一樣。因此，用白人參代人工種植的黨參。也就是說，黨參已經沒療效了，要用白人參才行。對於危證，一定要辨清寒熱的真假。搞錯了，就出事故。27. 嘔而發熱者，小柴胡湯主之。小柴胡湯柴胡（半斤） 黃芩（三兩） 人參（三兩） 甘草（三兩） 半夏（半升） 生薑（三兩） 大棗（十二枚）上七味，以水一鬥二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。這條要注意，不要見到嘔吐和發熱，就一概用小柴胡湯。要方證相應才行。這條說的就是少陽病的嘔吐。嘔吐、發熱，起碼還要見到兩項少陽提綱症狀才可以。仲景是不願意囉嗦，給簡略了而已，不要不求甚解。28. 幹嘔、吐逆，吐涎沫，半夏幹薑散主之。半夏幹薑散半夏 幹薑（各等分）上二味，杵為散，取方寸匕，漿水一升半，煎取七合，頓服之。這是典型的太陰病，水飲上逆。幹薑溫中化飲，止嘔。半夏降逆止嘔去水飲。方子簡單，療效不錯。29. 病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者，生薑半夏湯主之。生薑半夏湯半夏（半升） 生薑汁（一升）上二味，以水三升，煮半夏取二升，納生薑汁，煮取一升半，小冷分四服，日三夜一服。止，停後服。這種情況是最難受的，要吐吐不出，陣陣上逆而幹噦，難受的六神無主。是胃中停有水飲的證候。喝醉過酒的人，都感受過。以後喝酒的時候，先預備上一付。這個方子，也是小半夏湯的變方，專門止嘔降逆的。30. 幹嘔，噦，若手足厥者，橘皮湯主之。橘皮湯橘皮（四兩） 生薑（半斤）上二味，以水七升，煮取三升，溫服一升，下咽即愈。噦，是不但幹嘔，還要感到胃裏脹悶脹氣而上逆。手足厥者，是說手腳發涼的厲害些。還是有寒啊，中焦虛寒則脹滿，同時夾帶水飲。生薑，止嘔養胃驅寒。橘子皮，也叫陳皮。辛苦溫，主治胸中瘕熱逆氣，利水穀。久服去口臭，下氣通神。這個藥，理氣最好。但是，用量不能太小，否則無效。一般不能少於50克。凡是胸中和胃腸氣滯，用了很靈。這個藥，溫太陰，大量用，也利陽明瘀滯。因此，它是太陰、厥陰藥。理氣順氣破氣，不傷正氣，還開胃。是個好東西。半夏生薑湯，是對水飲的。橘皮生薑湯，是對虛寒氣滯上逆的。這也是個太陰病的方子。31. 噦逆者，橘皮竹茹湯主之。橘皮竹茹湯橘皮（二斤） 竹茹（二升） 大棗（三十枚） 生薑（半斤） 甘草（五兩） 人參（一兩）上六味，以水一鬥，煮取三升，溫服一升，日三服。噦逆，從方子上看，病情是很重的。嚴重了，不能自止，如呃逆一樣。從方子上看，是正氣不足，津液虧虛。同時還有寒熱錯雜，氣滯而衝逆的厲害。津液不足，要有屬陽明的熱出現，同時，還有太陰的虛寒氣滯。這個方證，該定位為厥陰病。挺複雜的。“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。”這個就是氣上撞的厲害，寒熱虛實錯雜。橘皮用了二斤，480克，我們用320克就行。大量用，有通便作用，瀉出滯氣。同時還溫散寒飲，助消化。氣胸的，就要用大量橘子皮。竹茹，性微寒，味甘。主嘔啘，溫氣寒熱，吐血，崩中溢筋。竹茹，是陽明、厥陰藥。能清熱，治嘔噦，除煩。人參、生薑、大棗，養津液胃氣，止嘔降逆。下 利1. 夫六腑氣絕於外者，手足寒，上氣腳縮；五髒氣絕於內者，利不禁；下甚者，手足不仁。這條，他說的六腑和五藏名詞，就是個代稱。六腑代表外表，五藏代表裏麵。這是讀仲景書容易理解錯誤的地方。因此我們一再強調，理論概念，一定不要和醫經的藏腑體係混淆。經方的“藏腑”名詞，可以代表表裏、寒熱。和“陰陽”的抽象概念是一樣的。這條說的這個“氣”，是指真陽說的。在表的真陽不足了，要四肢逆冷，寒氣上逆。腳縮，是“腳攣急”“難以屈伸”的意思。就是一個少陰病的範疇。比如，《傷寒》第21條：太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。大汗而在表的陽欲絕。五髒氣絕於內，是說在裏的真陽欲絕，就要下利不止，嚴重了，就要亡血、亡津液，手腳不但要逆冷，還要因不得津血所養而痿軟不用。這是太陰病的範疇。他這條就是在告訴我們，遇到下利者，首先要從虛寒來考慮。2. 脈滑，按之虛絕者，其人必下利。（脈經）脈滑，是有實邪，重按之則虛弱，按不到了，是裏虛的厲害。這個脈，多見於濕熱下利，屬於陽明太陰合病。3. 下利脈沉弦者，下重，脈大者為未止；脈微弱數者為欲自止，雖發熱不死。下利腹瀉，脈沉弦。沉脈主裏，弦脈，主寒飲疼痛，會出現“下重”，就是裏急後重，肚子疼，總有便不幹淨的感覺，越拉越疼。胡老說，要有熱來參與才能“裏急後重”，這是不嚴謹的。寒證也有這個情況，不要被誤導。脈大，就是脈長而寬，跳的比較有力，是代表病邪還很盛，因此，下利不止。如果是脈出現了微弱，就是比較緩和的意思，並且還跳得快一些，數脈嘛，就是要好了，就不會繼續拉的沒完了。“雖發熱不死。”這句話有意思。要結合脈象看才行。脈象緩和而發熱，是胃氣恢複的表現，畢竟是傷了津液，要有熱的。要是脈象洪大而發熱，怕是要亡陽了。4. 下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈。這條就是對上麵發熱的解釋。病人腹瀉，出現了口渴，微微發熱，是津液被傷的表現，脈弱，是病邪已去了，會不藥自愈。5. 下利脈數，有微熱汗出，今自愈；設脈緊，為未解。這條，也是上兩條的補充，要參看。下利，脈數有熱，微微汗出，是胃氣恢複的表現，會馬上痊愈。如果脈緊有力，是病邪繼續存在，還沒好，要有變化的表現。6. 下利，脈數而渴者，今自愈；設不瘥，必清膿血，以有熱故也。下利，脈數，傷津液，胃氣要恢複，就會口渴的，少飲之，胃氣和，就痊愈了。如果還是不好，脈緊而不弱，是熱邪很盛了，要灼傷脈絡，會便血的。發熱，汗出、口渴、脈數，脈要和緩而有弱象，才是痊愈指征。如果下利不止而出現發熱等，脈不和緩，脈象緊數，就是病情變化了，要便血了。7. 下利，寸脈反浮數，尺中自澀者，必清膿血。下利脈數，寸脈浮，是熱象很盛，尺脈細弱而數，是下焦津血被傷的征兆，要便血了。尺脈的不足脈，都是下焦津血不足的表現，脈數，是津