血灼傷，脈遲，是津血虛寒不足。8. 下利，脈反弦，發熱身汗者，自愈。這條，要和上幾條鑒別。這是葛根湯證，會兼有表證的，太陽陽明合病，濕熱利。一旦發熱汗出了，濕邪會隨汗而解。9. 下利脈沉而遲，其人麵少赤，身有微熱，下利清穀者，必鬱冒，汗出而解，病人必微厥，所以然者，其麵戴陽，下虛故也。這條啊，我們在《傷寒》裏沒有細講，今天細講一下。下利，脈沉遲，是裏有虛寒水飲，因此，下利清穀，都是不消化的東西。這個呢，可以看成是典型的太陰病。“其人麵少赤，身有微熱，必鬱冒，汗出而解。”這句，是說的表證，屬於傷寒證。太陽傷寒的機會多。《傷寒》48條說：“設麵色緣緣正赤者，陽氣怫鬱在表，當解之熏之；若發汗不徹，不足言，陽氣怫鬱不得越，當汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣但坐，以汗出不徹故也，更發汗則愈。”鬱冒，就是心煩頭暈，坐臥不安。外有太陽傷寒不解，內有虛寒水飲下利，陽氣內不得溫煦，外不得發越，陰陽氣機不能和調了，被鬱在上焦，就要鬱冒，在肌表，就要麵赤發熱。這個，要和真陽外越進行區別。這個是陰陽不和，陽氣被陰寒內外夾攻逼迫造成的。“病人必微厥，所以然者，其麵戴陽，下虛故也。”機體要尋求個自我調節，陰陽重新恢複平衡轉化，要有個短暫的適應階段，就會出現“微厥”，就是眩暈，全身內外不適。其麵戴陽，是指麵部發紅，陽氣被鬱阻了。下虛，是說中下焦的裏虛寒水飲。處於上熱下寒，外熱內寒的這麼個狀況。這不是陰陽離絕狀況，沒到那個地步，還可以恢複的。這個的治療，就要理中湯配合麻黃湯或者桂枝湯了。這個該是太陽太陰合病。10. 下利後脈絕，手足厥冷，晬時脈還，手足溫者生，脈不還者死。晬（醉音），本意是指周歲的意思，在這裏指一天。下利後，脈微欲絕，手足逆冷了，這近乎亡陽欲絕的死證了。可是，過了一天，脈恢複了，手足也暖了。這是陰陽相爭的厥熱交替，陽氣返回了，沒有危險了。如果一天了，過了24小時，這氣血在體內巡行一周了，脈還是不恢複，還是厥冷，陽氣是一定絕了，必死。下利篇的條文，和《傷寒》厥陰篇的條文都是重複的。因此，傷寒的條文，還需要再刪減，需要淨化。本來是一本書，搞出許多重複，沒有必要。這個工作看著簡單，做起來複雜。11. 下利，手足厥冷，無脈者，灸之不溫；若脈不還反微喘者，死。少陰負趺陽者，為順也。“下利，手足逆冷，”還連脈都難以摸到了。用火灸來回陽，也不行，還是冷，脈也還是照樣不出，還出現微喘氣逆，是陽氣脫了，必是死證。少陰脈，太溪穴附近的脈，主陰。趺陽脈，足背的脈，主陽氣。趺陽脈跳動的力量要強過少陰脈才行，表明為負陽而抱陰的陰陽調和，如果反過來的話，就是陰陽離絕了。這條就是腹瀉過度了，脫陽亡血、亡津液了。是個少陰病，通脈四逆湯怕是也不管事了。對於下利急危重症，用大灸罐溫灸神闕，效果迅速。如果溫灸了還不回陽，真的是不行了。12. 下利脈遲緊為痛，未欲止，當溫之。得冷者滿而便腸垢。（千金）下利，脈遲緊，是有寒痛，病情發展不止，應當用溫法治療，或者服藥，或者溫灸，都可以。得冷者，就是沒有用溫法，或者繼續受涼，或者用了寒性藥，就要腹脹滿，便腸垢。什麼是腸垢？就是肚子裏沒東西了，還要拉個沒完，老百姓的話說，就是連腸油都便出來了！跟現在的那個“洗腸”差不多，據說“洗腸”可以保健排毒。現在的人，都不知道怎麼臭美好了，連洗腸子都成了時尚。13. 下利身軀疼痛，急救裏，諸溫之屬，可與理中、四逆、附子湯熱藥輩急投之美。（千金）下利，是個裏證。而同時出現身軀疼痛，是有表證參與。如果是裏虛寒的重，同時還有表證，這個表證該是傷寒證。周身骨節痛，為傷寒的典型症狀。這個時候，要先救其裏，後解其表。對於三陰裏證，即使有表證，也要先溫裏，這是規則。太陰是這樣，少陰也是，要溫，不能隨便去先解表。少陰很特殊。太陽，就是個單純表證。而少陰，除了有表證，還有一個裏證，就是四逆，真陽衰微，要先溫裏，後解表。少陰的特殊性，要認識清楚才行。如果是陽明裏實，伴有表證，要先解表，後攻裏。這個，要用四個分類法去認識它。三陰三陽表裏半表裏示意圖第一個歸納法：表之陰陽—少陰與太陽。裏之陰陽—太陰與陽明。半表裏之陰陽—厥陰與少陽。第二個歸納法：陽：從表到裏，太陽—少陽—陽明。陰：從表到裏，少陰—厥陰—太陰。第三個歸納法：按陰陽為大表裏，即陽在外，陰在裏。三陽在外，三陰在裏。太陽外之表，少陽外之半表裏，陽明外之裏。少陰裏之表，厥陰裏之半表裏，太陰裏之裏。第四個歸納法：按陰陽大表裏分屬。太陽陽明為陽為表，少陰太陰為陰為裏。少陽和厥陰為大陰陽的表裏之間。這裏有兩個含義，一個是：太陽—少陽—陽明，太陰—厥陰—少陰。一個是：太陽—陽明—少陽—厥陰—少陰—太陰。少陽和厥陰作為陰陽的樞紐，少陽是陽的中間體，厥陰是陰的中間體。少陽和厥陰又是陰陽的中間體。而時相圖，不過是個表法，拋去時辰，可以按規則隨意組合。三陽靠少陽溝通；三陰靠厥陰溝通；三陰三陽靠少陽厥陰溝通。上麵這個內容，要天天看一遍才行。說一百次，也都不去牢記。表之陰陽—少陰與太陽。少陰裏之表，少陰是不是有表證和裏證？溫裏，可以用理中湯、四逆湯一類的方子。千萬不要見到身痛就給麻黃湯解表，會亡陽的。14. 下利大孔痛者，當溫暖之。（千金）下利，導致了肛門腫痛，有的甚至脫肛，用溫法治療。這個溫法，就是屬於溫灸溫熨法。《脈經》可火證篇的原文中就有這麼一句，“下利，穀道中痛，當溫之以火，宜熬末鹽熨之。一方灸枳實熨之。”宋本《傷寒》可火證篇也有這一句話。15. 下利而腹痛滿，為寒實，當下之。（脈經）下利，腹中疼痛脹滿，一定要拒按才行。寒實，要這樣理解，本為太陰虛寒，要下利，虛寒加重，便會像寒冰一樣凝結，導致氣血瘀滯，結成實邪，是“係陽明”病。因此要用下法攻逐，要用溫下法。16. 下利，腹中堅者，當下之。（脈經）這條和上條差不多，但是也有不同，他沒交代是寒實證。所以，我們也要考慮宿食下利的問題，會有太陰陽明合病出現的，也可以有“屬陽明”病出現，用藥會有不同的，有的要溫下，有宿食結聚而下利的，要用寒下。17. 下利，脈浮大者，虛也，以強下之故也。設脈浮革，因爾腸鳴，當溫之。（脈經）下利，脈象浮大，必然要中空，就是芤脈了，裏虛的厲害，陽氣虛浮了，所以他說是“虛也”。什麼原因呢？是下利過度造成的津血虧虛了。如果脈浮革，也就是浮大有力而中空的脈，是對前麵那個脈象的具體解釋而已。裏麵還腸鳴不斷，是有虛寒，要用溫藥溫之。學生：強下，或者是說醫生誤用了下法？不能那樣去理解。強下之，強，是過度的意思。要是誤下，應當說：以醫強下之。當然，這也是個提醒，即使可以用下法治療下利，也不要過度。18. 夫風寒下（當為“重”，據《千金方》）者，不可下之。下之後，心下堅痛。脈遲者，為寒，但當溫之。（脈經）有外感風寒的表證，很重。或者同時有裏實寒的下利，千萬不要給用下法治療，否則，會表邪內入，結於心下成痞，或成結胸。這種情況，而脈遲的，一定是有裏虛寒，要用溫藥才行，不能給下。這是在提醒我們，要詳細辨證，細究治則，不要誤治。經方的治則，就是六法：汗、吐、下、不可汗、不可吐、不可下。三不可，用什麼辦法？就是溫法、清法、和法。19. 下利脈滑而數，有宿食，當下之。（千金）這條好理解，就是時方派說的“食積，用保和丸”。宿食不化，在胃腸結熱，脈出現滑數，是實熱盛，自身往出排泄還排不幹淨，表現下利。要一瀉得除，不然形成燥屎、譫語就丟手藝了。食積不消化就是這個樣子，津液沒傷，自己就往出排泄自保。他們用保和丸慢慢來，我們看準時機用大承氣湯，不必盡劑就馬上痊愈。那個留在胃腸的宿食，胃腸不會再要它的，還用保和丸去消化它，根本就是臆測。峻利的有十棗湯類和三物白散，這和治療菌痢是一個道理，要瀉幹淨它。20. 下利不欲食者，有宿食，當下之。（千金）這條，可不能馬虎，要結合上條來確定。不要見到人家拉肚子，還食欲不振，就說人家有宿食，大膽的給用下法。沒有宿食的虛寒水飲上逆，也會不欲飲食的。宿食，要肚子疼，大便不爽而瀉下，臭味是很大的，還要按按肚子，會疼的厲害，脈象要滑數，舌苔要垢膩黃厚，脹氣打嗝，食欲不振，這才能定性。21. 脈沉緊，下之亦然。脈大浮弦，下之當已。（脈經）這都是針對有陽明裏實證說的。首先，這個下利，要有裏實證，或者寒實，或者宿食等。脈沉緊，主裏有寒或痛。脈大而浮，還弦而有力的，這也是一種陽明實熱的脈象。在這個有實邪情況下，才可以用下法。這句話的順序，該是這樣的，不然不好理解：脈沉緊，下之當已。脈大浮弦，下之亦然。22. 下利清穀，不可攻其表，汗出必脹滿。本有虛寒下利，便的東西都完穀不化了，同時有個表證參與。千萬不能先解表，給人家發汗了。本身下利，就丟失津液了，還給發汗，津液就要大虧，重了要亡陽，輕的，水飲要上逆，氣不能與血相協調，也要溢出的，就要腹中脹滿如鼓。血寒則氣脹，血沸則氣溢。氣寒則血結，氣熱則血沸。陰陽之乖逆，營衛之不和，氣血之不調也。經之氣脹氣滯之理，道於此終。氣不歸常而溢出者，名為氣溢。23. 下利氣者，當利其小便。拉肚子，大便溏瀉，矢氣多，那肚子裏都是氣，便的實物不多，隨著排氣往出瀉。說白了，還是太陰病。本有虛寒水飲不化，發生了氣脹而已。溫化水飲，把多餘的水液，通過小便排出去，就好了。這條，要和麻仁丸證對比著看。麻仁丸證，是小便頻數，大便硬，是津液不走胃腸。而這條，是津液不走膀胱。學生：利小便實大便。是的。24. 傷寒下利，日十餘行，脈反實者死。（傷寒論）傷寒後傳入太陰，日下利十多次，把津液都瀉光了，脈該是很虛了，甚至欲絕了，而這個人脈反而堅實有力，這是脈證不符啊，太反常啊，陽氣不會存留太久就要脫盡的，類似回光，必死。25. 大凡痢有四種，謂冷熱疳蠱。冷則白，熱則赤，疳則赤白相雜無複節度，多睡眼澀，蠱則純痢瘀血。（千金）《千金》的這條，說的可是指現代醫學的“痢疾”了。痢疾，古時分四種，冷、熱、疳、蠱。冷痢，就是寒性的，便出的都像白色果凍一樣。熱痢，便出的，都是鮮血。疳痢，就是慢性的虛勞痢疾，便出的都是膿血，纏綿不斷，精神不振，昏沉欲睡，眼睛幹澀，氣血大虧了。蠱痢，則便出的都是黑血。26. 熱則多益黃連，去其幹薑。冷則加以熱藥。疳則以藥吹灌下部。蠱毒則以蠱法治之。（千金）孫思邈說了，熱痢，方子裏要多用黃連，不要用幹薑。冷痢，要多用幹薑等熱藥。疳痢，則要灌腸了。蠱痢，就是現在西醫說的中毒痢疾，要用攻毒的藥物去治療。27. 既主對相當，痢者複自勉勵服餌，焉有不愈者也。（千金）主對相當，我們現在叫“方證相應”。他說，隻要方證相應，病人再配合服藥，沒有治不好的。28. 凡服止痢藥，初服皆劇，愚人不解，即止其藥不服，此特不可，但使藥與病源的相主對，雖劇但服，不過再三服，漸漸自知。非其主對者，慎勿服也。（千金）凡是治療痢疾的藥物，吃了都會有加重現象。愚癡的人不知道這個情況，就拒絕服藥了。他說，這樣是不行的，隻要方證相應了，雖然有這個反應，也不要理會，多吃幾付就好了。如果方證不對應，就是不對證的意思，可千萬不要服用。29. 凡痢病通忌生冷酢滑，豬雞魚油、乳酪酥幹脯醬粉鹹。所食諸食，皆須大熟爛為佳，亦不得傷飽，此將息之大經也。若將息失所，聖醫不能救。（千金）這是飲食禁忌和養護法則，要記住。30.《素問》曰：春傷於風，夏為膿血。凡下多滯下也。（千金）春傷風邪，津液受損沒有恢複，到了夏天，不會養護，出汗更多，傷了津血脈絡，要陽明便血。凡是下利，多數為滯下。滯下，就是挾有實邪的意思。滯下，多為現代的痢疾。《小品方》和《千金方》都說過，按證索方，隻要方證相應，一個方子的主治，你隻要符合多半的症狀，就可以服用。這就叫“套方”。你不會高級地辨證使用也沒問題，照樣有效。不過是不像專業的醫生，可以靈活熟練地運用而已。下麵要講的這條，是《千金方》治療下痢的精華，我們節選出來，作為對《金匱》的增補。31. 如陟厘丸、烏梅丸、鬆皮散等，暴痢服之，何有不瘥？其溫脾湯，健脾丸，久下得之，焉能不愈。烏梅丸 下痢熱，諸治不瘥方。烏梅（一升） 黃連（一斤，金色者） 上二味蜜丸如梧子，服二十丸，日三夜二。鬆皮散 治積久二三十年，常下痢神方。赤鬆皮去上蒼皮，切一鬥為散，麵粥和一升服之，日三服瘥。不過服一鬥永瘥。三十年痢，服之百日瘥。溫脾湯 治下久赤白連年不止，及霍亂，脾胃冷實不消方。大黃（四兩） 人參 甘草 幹薑（各二兩） 附子（一枚，大者）上五味咀，以水八升煮取二升半，分三服，臨熟下大黃，須大轉瀉者，當用此方神效。建脾丸 治虛勞羸瘦身體重，脾胃冷，飲食不消，雷鳴腹脹，泄痢不止方。弱者飲服此方，男女通治。鍾乳粉（三兩） 赤石脂 好曲 大麥 當歸 黃連 人參 細辛 龍骨 幹薑 茯苓 石斛 桂心（各二兩） 附子（一兩） 蜀椒（六兩）上十五味為末，白蜜丸如梧子大，酒服十丸，日三，加至三十丸。（千金）陟厘丸，缺藥，配不全，我們就把它刪減了。剩下的四個方子，是治療慢性久利和急性暴發下痢的特效方子。先看看烏梅丸。他說了，可以治療熱痢，百藥不愈的。孫思邈啊，他對於熱性下痢，強調黃連這味藥，是治療熱性下痢的主帥。黃連，味苦寒。主熱氣，目痛，眥傷，泣出，明目，腸澼腹痛下利，婦人陰中腫痛。古人對黃連的一句主要的定論就是“黃連止痢”。烏梅呢，我們再看看：烏梅，味酸澀平。主下氣，除熱煩滿，安心，肢體痛，偏枯不仁，死肌。去青黑痣，惡疾。這個藥，酸澀收斂，還清熱生津液。這個熱痢，該是濕熱過剩，有陽明實熱，夾帶水飲，是“屬陽明”病。黃連是陽明家清熱排濕的藥，烏梅呢，有收斂止瀉的作用，也同時解決了裏麵的一些煩熱，並且針對下痢傷津液的這一問題，它也可以生津液的。整個的配伍，就是酸苦配合，酸苦能湧泄，在這裏呢，體現的是“泄”，泄什麼？瀉陽明的這個水熱，也就是濕熱，有熱必有煩，酸苦的配伍，有除煩熱的功效。就是這簡單的兩味藥，配伍精當，藥效直接，對於百藥無效的熱性下利和熱性“痢疾”，確實是療效滿意。不要以為這個方子藥少就不去重視，經方，往往是藥越少，療效越神奇！第二個，鬆皮散。他說，可以治積久二三十年，常下痢的神方。二三十年的頑固下利，了不得，一般是很難治療的。而這個方子，就是一味鬆樹皮，耐人尋味。鬆樹皮，我研究了一下，這個東西，苦澀，性平。苦能夠利濕，澀能夠止痢，對於寒熱虛實錯雜的厥陰濕熱下痢，是很有效的。並且，這個東西，還可以通行氣血，止痢而不留邪。二三十年的久利，一定是要有虛證夾雜的。因此，我們把這種慢性下利，歸類於厥陰病範疇。這個藥，對頑固性的，偏濕熱的那個西醫說的慢性腸炎，效果好。這個東西，很平和，善於解紛。一味單方，氣死名醫啊！西醫對這個鬆樹皮，研究的結果是，消炎、抗過敏，抗癌，加強毛細血管、動脈和靜脈的強度，對中風和視網膜病變困擾的患者非常有效。那麼，你也可以根據辨證，進行合理的配伍，可以加木槿皮的。如果有虛寒偏重的，你也可以加幹薑。要靈活掌握，不要死板僵化，那就沒進步了，難以成就了。後麵他說了，要堅持服用，按方法，一天三次，不過百天，就會徹底痊愈。很多看似無藥可救的病，往往用簡單的藥，就可治愈的。這個問題，提醒我們，在“絕症”的治療上，要往這個方麵考慮，不要往複雜的方麵搞，要用逆向思維。第三個，溫脾湯。他說，這個方子，治下久赤白，連年不止，及霍亂，脾胃冷實不消。赤痢主有熱，白痢主有寒，還連年不止，也是夠厲害的。這是寒熱錯雜的頑固病。後麵他又說了，兼治霍亂，脾胃有實寒冷積。這就說明，這個病，是有太陰虛寒和陽明的實邪。實邪在裏麵阻滯，導致纏綿不愈。他有句話，說“凡下多滯下也。”你把這個“積滯”實邪去掉，就好了。因此，這個病經過分析，該是“係陽明”病。他在四逆湯的配伍方義上，加了人參，補津液養胃氣，又用了大黃四兩，去排除實邪。是在溫陽化飲養虛的基礎上，去用陽明家攻下實邪的大黃，去解決這個由“滯”導致的連年久病。“須大轉瀉者，當用此方神效。” 說明這個方子，就是針對裏有實邪積滯的虛寒下痢的。要把實邪攻瀉出去才行。臨床辨證，要仔細。第四個，健脾丸。他書上講過，用溫脾湯攻下後，會有個虛弱的表現，可以緊接著服用健脾丸，來將養。如果沒有實邪的，就不要攻下，可以直接服用健脾丸。健脾丸，對治的證候是，虛勞羸瘦身體重，脾胃冷，飲食不消，雷鳴腹脹，泄痢不止方。弱者飲服此方，男女通治。要有虛勞，就是氣血虧虛的厲害，同時，還要有典型的太陰病證候，就是虛寒下痢。同時，因為虛勞的問題，會有一些其他綱的症狀夾雜的。我們以前在虛勞篇裏講過，虛勞，多為厥陰病。有寒熱錯雜的問題。而這個健脾丸呢，配伍方義，是取烏梅丸的方義，寒熱並用啊，寒熱虛實表裏都照顧了。石鍾乳，味甘溫。主咳逆上氣，明目益精，安五藏，通百節，利九竅，下乳汁。石斛，味甘平。主傷中，除痹，下氣，補五髒虛勞，羸瘦，強陰。久服厚腸胃，輕身延年。大麥，甘涼。《別錄》：主消渴，除熱，益氣，調中。神曲，甘辛，溫。《綱目》：消食下氣，除痰逆霍亂泄痢脹滿。比較陌生的藥，就這三味。這個方子，溫陽化水，通營衛氣血，下逆氣脹滿，收澀止痢，補養胃氣。加用一味黃連，清熱止痢，作為熱藥當中的反佐。符合經方配伍法度。這個方子，是厥陰病的方子，凡是虛勞體弱，身體瘦弱不堪，寒熱夾雜，以寒為主，體現為厥陰提綱病的證候，而下利不止的，可以運用。32. 下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裏，乃攻其表。溫裏宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。四逆湯甘草（炙，二兩） 幹薑（一兩半） 附子（生用，去皮，破八片，一枚）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強人可大附子一枚、幹薑三兩。桂枝湯桂枝（三兩，去皮） 芍藥（三兩） 甘草（三兩，炙） 生薑（三兩） 大棗（十二枚）上五味，咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升，以助藥力，溫複令一時許，遍身微似有汗者益佳，不可令如水淋漓。若一服汗出，病瘥，停後服。這條講得很籠統，不要聽他這麼說，就不知變通的去用四逆湯和桂枝湯治療。他說了，腹瀉，還肚子脹滿，這是裏證有虛寒水飲。同時呢，還身體疼痛，這是兼有了表證。對於這種表裏俱病的，要守住一個治療法則。就是裏虛寒，兼有表證的，一定要先解決裏麵的虛寒問題，然後才能解表。千萬可別搞反了。搞反了，嚴重的，會亡陽的。裏實而兼有表證的，則要先解表，後攻裏，搞反了也不行，會導致表邪內傳的。他後麵說的溫裏用四逆，解表用桂枝，不過是個舉例而已。如果人家的裏虛寒，是典型的理中湯證呢？或者，人家的表證，是太陽傷寒，要用麻黃湯呢？再或者，人家的表證，是少陰傷寒的麻黃附子細辛湯證呢？因此啊，要辨證的，不要被他迷惑住。隻要守住先溫裏，後解表的規矩就行。33. 下利，三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。這條有意思，腹瀉不止，脈象呢？還沒有見到太大的異常！很特殊。毛病出在哪裏了？細找症狀吧。問問病人，整個肚子有什麼特殊感覺？患者會說，就是心口窩以下脹痛，不舒服。你用手給按按，患者會覺得疼痛，並且，按著也感覺硬滿。這是裏有實邪啊，屬於“滯下”。多數都是“屬陽明”病。為什麼說要急下？腹瀉久了，就虛了，要是給攻下，患者難以承受，實邪也就去不掉，治療可就有難度了。因此，要馬上用大承氣湯而攻下，實邪去了，正氣就恢複了。34. 下利，脈遲而滑者，實也，利未欲止，急下之，宜大承氣湯。這個和上條差不多，就是脈象特殊一些。脈遲而滑。滑脈，主實，是有實邪。為什麼遲呢？遲脈不是主寒嗎？這個要辨證的看。實邪太盛的，可以阻滯氣血流通，嚴重了還會脈象極度細弱！就像那個真熱假寒的現象一樣。它給你造了一個假象。這也是歸為“屬陽明”病。要急下，用大承氣湯治療。當然，還要參考一下舌苔和腹診。學生：這個舌苔應該有個明顯的黃厚吧？對的。對於陽明裏實的，都要參看舌苔，再去按按肚子。辨證越謹慎越好。35. 下利，脈反滑者，當有所去，下乃愈，宜大承氣湯。這條和上條也是一個意思，包括胃中有宿食的下利，都是這樣，用承氣湯去掉實邪就好了。36. 下利已瘥，至其年月日時複發者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯。大承氣湯大黃（酒洗，四兩） 厚樸（炙，去皮，半斤） 枳實（炙，五枚） 芒硝（三合）上四味，以水一鬥，先煮二物，取五升，去滓；內大黃，更煮取二升，去滓；內芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，餘勿服。下利經過治療，或者沒經過治療，自己拉的差不多了，就停止了。有一些實邪，經過腹瀉的過程，可以排出一部分，等到身體自身能承受了，就會停止的。這是指的一些不太嚴重的。但是呢？他病人到了來年的今天，或者下個月的今天，就又開始下利，形成了絕對的時間規律了！這個現象很特殊啊！我臨床就見到過兩個。人的這個身體的功能的盛衰，是有時間規律的。身體強的，可以按年，弱的可以按月。這也和那個六綱欲解時相有必然聯係的。比如，太陰病欲解時，從亥到子上。那麼，還有欲解月和欲解年呢？他病人是留住了餘邪不解啊，非要到了相應的欲解年或者欲解月，就要自解，解不了就會疾病發作。拿太陰病來說，就是亥月到子月，亥年到子年，要自解。這個東西，大家要記住，也是不傳的東西。很有用的。那麼，出現了這種情況，一定是餘邪未盡，就像治療瘧疾以及太陽中風定時自汗一樣，先其時用藥，把餘邪清掉，就好了。這條呢，是陽明有餘邪，還有太陰水飲，但是症結在於實邪，就用承氣湯解決，也是“屬陽明”病。它也有個厥陰病的某些體現，畢竟是寒熱錯雜。體現在哪裏？厥陰病也有個特殊現象，就是發作也有規律。厥陰，有個厥熱往複。也有按月按年的。比如，這一個月就是怕冷，下個月就發熱。也有規律。這都是屬於奇病了，不多見，但是，大家要了解，不然，以後遇到了，就發懵了。還有的病，隔年發作，要注意厥陰問題。不懂的，就都找“大仙”燒香問卦去了。學生：有部分女性經期就頭暈，或者拉肚子，這些也能歸屬厥陰吧？是的，要往這處考慮的。如果不符合欲解時的規律，就要往厥陰上再考慮。37. 下利譫語者，有燥屎也，小承氣湯主之。小承氣湯大黃（四兩） 厚樸（三兩，炙） 枳實（大者三枚炙）上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服，得利則止。實則譫語，虛則鄭聲。譫語，是陽明家特有的症狀。陽明病，提綱上說，是“胃家實是也”。他沒說是“大便堅是也”，說的很嚴謹。陽明裏實證，典型的，是有大便硬。還有個不典型的，就是裏實，反而還要下利。比如胃中的宿食積滯，以及胃腸的濕熱蘊藉。還沒達到結成硬便的程度。機體要設法自我清理，就會不斷地往出排。而下利，在病機上，是有水飲的，因此，在辨證上，也是有太陰病參與的，太陰病的典型症狀，有“自下利”。這種情況，在辨證的時候，要用“屬陽明”或者“係陽明”來歸屬。這一條，是屬陽明病。要用攻下法，去除陽明的實邪。攻下法，一個是去除積滯，另一個作用，就是連同水濕，一並清理了。攻下法和攻表法，都是一個道理。有些出汗頑固不止的病，止汗無效，你給他發汗，就能解決。這條，用小承氣湯。如果效果不好，就換大承氣湯。要臨證斟酌一下輕重緩急。急重的，還是建議直接用大承氣湯。上麵這幾條，給了我們一個重要警示。也就是告訴我們，很多看似虛寒的病，用溫補而無效，就要考慮是否有實邪在阻撓。實際上，真正的單純的虛證，屬於少數。即使是虛勞病，也有實邪參與。經方裏麵用於溫補的方子，都是治療真陽欲脫的急證的。對於虛寒為主，夾有實邪的，比如“係陽明”的太陰病，如何治療？《千金方》的溫脾湯，就是個好的方法。溫脾湯的方義，和桂枝加大黃湯的方義是一樣的。引申開來，那個理中湯，也有加大黃的機會。要在這裏學會舉一反三，靈活運用。那麼，臨床上，有沒有陽明病而不能攻下，反而卻要先溫為主的“係太陰”病呢？有的。這種情況，多是身體十分虛弱的，不任攻下，同時，還表現出了些許的虛寒表現，方子上，也都是寒熱並用，和溫脾湯是一個道理。要根據具體情況，靈活調整溫固與攻下的藥物比例。學生：屬於厥陰的範疇？是的，大範圍的歸屬，可以認為是厥陰。很多合病，都可以認為是厥陰範疇，這樣的籠統歸類，是允許的。然後，要具體分辨出到底是哪幾綱的具體病證，再用“係屬”關係去歸納，精確辨證用方和用藥。因為你認定是“厥陰病”了，大方向就有了，就知道，是寒熱虛實夾雜了。在這個基礎上，你的思路就不會錯了，就可以繼續順藤摸瓜，去細化辨證。這也是辨方證的高級水平，要多臨床，才能徹底掌握。38. 下利，便膿血者，桃花湯主之。桃花湯赤石脂（一斤，一半，一半篩末） 幹薑（一兩）粳米（一升）上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，溫七合，納赤石脂末方寸匕，日三服，若一服愈，餘勿服。這條的病機，就是複雜了一些。下利不止，還便膿血。下利久了，會導致虛寒，進而脫陽。膿血，肯定是個實邪了，起碼是腸道脈絡損傷而留瘀。也要有些熱來參與的，因此，我們認為，這裏雜有部分的陽明症狀，就是膿血。這條，嚴格地說，該是“係太陰”，要急救的。用太陰的溫澀法來急救固脫。將來再研究如何逐邪。急則治標，先救命要緊。赤石脂，甘平。主治黃疸、泄利、腸澼膿血、陰蝕、下血赤白、邪氣、癰腫、疽痔惡瘡、頭瘍、疥瘙。久服補髓益氣，肥健，不饑，輕身，延年。這個藥，止利固脫，效果很好。但是，也能斂邪的，因此，不是虛寒下利，久利欲脫的，不要輕易使用。幹薑，辛熱，溫中化飲，止痢。主治胸滿咳逆上氣，溫中、止血，出汗，逐風濕痹，腸澼下利，生者尤良。久服去臭氣，通神明。你看，幹薑驅寒止利止血，同時還可以通血脈，解決了固而留瘀的問題。粳米，就是養胃氣津液而已。這個方子真的很好。很多患多年腸炎的人，久利不止，甚至便血，用這個就很有效。止住了之後，再去辨證，去治本。要是還有屬陽明的虛熱明顯，夾雜這個虛寒，就可以用黃土湯解決。灶心土，可以用赤石脂代替，也是這樣的服法，一半煎湯，一半衝服。這樣的頑固病，是多見的，要好好熟悉一下這個方證。39. 熱利下重者，白頭翁湯主之。白頭翁湯白頭翁（三兩） 黃連 黃柏 秦皮（各三兩）上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服一升，不愈更服。這條，屬陽明。是陽明濕熱，熱多一些。熱痢，發熱，肛門灼熱，肚子疼的厲害，裏急後重。重症病容，有脫津液的現象。這個病，春夏之交的時候多見，熱性痢疾。白頭翁，味苦寒。主溫瘧，狂易寒熱，癥瘕積聚，癭氣，逐血止痛，療金創。這個藥，專清陽明熱毒啊。說白了，就是清疫毒。黃連，專門治療熱痢的，就不用說了，前麵也細講過了。黃柏，味苦微辛寒。主胃中結氣熱，黃疸，腸痔，止泄利，女子漏下赤白，陰陽蝕瘡。苦寒藥，時方派說是燥濕清熱。其實是排濕。有輕度的“瀉”的作用，我們經方家，叫做“清”法。就是清濕熱。有不少人單獨服用黃連後，大便要溏，這是利濕排濕的體現，“瀉”的作用。秦皮，味苦辛寒。主風寒濕痹，洗洗寒氣，除熱，目中青翳白膜。這個藥，可以清熱祛濕，這個熱痢，要發燒的，陽明熱啊，主要是針對體表的陽明外證的。40. 下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。（傷寒論）下利欲飲水的情況，有很多。這條可是要辨證地看，別一見到下利口渴，要飲水，就以為是裏有濕熱，就一概白頭翁湯解決。葛根芩連湯也會下利口渴的。還有一些陰寒證下利，水飲不化津液而要口幹想喝水的。一定要確定人家確實是白頭翁湯證，才可以說明確實有熱才行。陽明熱邪明顯的下利，要發熱汗出，脈也要洪大，舌苔黃膩垢濁，有時還要伴有一些寒戰，本身就熱傷津液，加上腹瀉，也傷及津液，必然要口渴的。這才是該條方證的主證。41. 下利後更煩，按之心下濡者，為虛煩也，梔子豉湯主之。梔子豉湯梔子（十四枚） 香豉（四合，綿裹）上二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，納豉煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐則止。從這條的敘述上看，當是陽明濕熱下利，也就是葛根芩連湯的那類證候。經過治療，病解了，不下利了，反而出現了“煩證”。這是陽明裏熱未清幹淨。他說的虛煩呢，意思是說還沒有結實。結實了，就要用下法了。要和熱傷津血的黃連阿膠湯的那個虛煩鑒別開來。治療典型煩證的專方，就是梔子豉湯。酸苦除煩。梔子苦，豆豉酸。以前講過，凡是經過發酵的藥，都有酸性。這個方子，服後，可吐，可不吐，照樣都有效。42. 下利清穀，裏寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。通脈四逆湯附子（大者一枚，生用） 幹薑（三兩，強人可四兩） 甘草（二兩，炙）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。這條，一看就是真陽外越了。下利清穀，就是沒消化的飲食，沒火做飯了，夾生飯。真陽往外跑，不在水裏待著了。見到表熱而汗出，四肢逆冷。用通脈四逆湯，是太陰少陰都有了。說是歸屬厥陰，也未嚐不可，出現陰陽離絕的征兆了。他用了生附子，加強入表回陽的力量。注意這裏，沒有用什麼人參回陽救逆。人參回陽救逆，是時方派的說法，並且，那個人參，是指的東北的野山參。要是用了人工種植的白人參或者黨參，就可怕了。因為普通的白人參和黨參，性寒，補津液止渴的東西。這種緊急情況下，你用它幹什麼？用白人參回陽救逆，簡直就是胡鬧！要是中暑的，虛脫了，可以用它。43. 下利，肺痛，紫參湯主之。紫參湯紫參（半斤） 甘草（三兩）上二味，以水五升，先煮紫參取二升，納甘草煮取一升半，分溫三服。這個，有錯簡。該是腹痛。拉肚子，還肺子疼，沒見過。紫參（石見穿），味辛苦寒。主心腹積聚，寒熱邪氣，通九竅，利大小便。這個藥，是陽明家藥，有通下的作用。這條的病，還是屬陽明病。有陽明實證的滯下，當然要肚子疼的。這個方，和承氣湯差不多。比承氣湯緩和。44. 氣利，訶黎勒散主之。訶黎勒散訶黎勒（十枚，煨）上一味，為散，粥飲和，頓服。氣利，就是大便稀溏，氣脹，氣和稀便一起往出排。前文有這個說法：“下利氣者，當利其小便。”這個要看是什麼原因才行。這條的氣利，當是有太陰虛寒，夾有部分陽明實邪。是屬太陰病。訶黎勒，苦酸澀，溫。《唐本草》：主冷氣心腹脹滿，下宿物。溫收、通下，它都占了。這個情況，一般有食積的人多見，尤其是小兒多見，連放屁再拉稀，同時來。用上它，就很好。另外，氣利，還有一種情況，就是單純的虛寒水飲，沒有實邪夾雜。這種情況，就要遵守利小便的原則。可以用理中湯合五苓散，或者用真武湯。45. 治赤滯下血，連月不瘥，白頭翁湯方。白頭翁湯白頭翁 厚樸 阿膠 黃連 秦皮 附子 黃柏 茯苓 芍藥（各二兩） 幹薑 當歸 赤石脂 甘草 龍骨（各三兩） 大棗（三十枚） 粳米（一升）上十六味咀，以水一鬥二升先煮米令熟，出米納藥，煮取三升，分四服。（千金）下痢便血，他說了，是滯下，很重，連月不止。從方子上看，清陽明，溫澀太陰、少陰，利水飲，養營血。是厥陰病的方子。從方子用藥上看，效果一定是不錯的。《千金方》裏麵確實有不少好方子，配伍的很絕妙。46. 治大冷，洞痢腸滑，下赤白如魚腦，日夜無度，腹痛不可忍者，駐車丸方。駐車丸黃連（六兩） 幹薑（二兩） 當歸 阿膠（各三兩）上四味為末，以大醋八合烊膠和之，並手丸如大豆，候幹。大人飲服三十丸，小兒量減，日三。（千金）這個，就是現在說的痢疾，膿血便。以太陰虛寒表現為主，兼有陽明滯熱，傷及血絡。黃連止痢清熱，幹薑止痢止血溫中驅寒，當歸溫營，阿膠養血。47. 治冷白滯痢腹痛，大桃花湯方。赤石脂 幹薑 當歸 龍骨 牡蠣（各三兩） 附子（二兩） 人參（一兩半） 白術（一升） 甘草 芍藥（各一兩）上十味咀，以水一鬥二升煮術取九升，納諸藥煮取三升，分三服。（千金）寒性的痢疾，便膿如腖，裏急後重，肚子疼的厲害。看方子的組成，是屬太陰病，夾點陽明裏實，不然不能加芍藥和牡蠣。芍藥配合甘草，止腹痛很好，芍藥還去血痹。除了係列太陰藥，還用了附子，該是有少陰寒逆了。加人參呢，是為了補一下津液，養養胃液。這個方子，是理中湯打底子，加了赤石脂等收澀藥。再加上附子和芍藥、牡蠣，溫陽和清熱除痹一起配合。48. 治三十年下痢，所食之物皆不消化，或青或黃，四肢沉重。起即眩倒，骨肉消盡，兩足逆冷，腹中熱，苦轉筋，起止須扶，陰冷無子。椒艾丸。椒艾丸蜀椒（三百枚） 烏梅（一百枚） 熟艾（一升） 幹薑（三兩） 赤石脂（二兩）上五味，椒、薑艾下篩，梅著一鬥米下蒸，令飯熟，去核，納薑、椒末、合搗三千杵，蜜丸梧子大。服十丸，日三。不差，至二十丸。宜加黃連一升。（千金）這個病，這麼多年，該是厥陰病。後麵說，加黃連一升，該是正確的，缺了黃連不行。這是虛勞已極，多年下利，三陰俱在，還有腹中熱，是寒熱錯雜。蜀椒，止寒痢最效。黃連，清熱止痢。寒熱並用。烏梅、赤石脂收澀。幹薑、艾葉，都是溫中止痢止痛的。別看藥少，功效可是厲害。49. 治久痢諸藥不瘥數十年者，消穀下氣，補虛方。烏梅丸。烏梅丸烏梅肉 黃連 幹薑 吳茱萸（各四兩） 桂心（二兩） 當歸（三兩） 蜀椒（一兩半）上七味為末，蜜和丸如梧子，食後服十丸，日三。（千金）這個，也是《傷寒》烏梅丸的變方，縮略方。和上條一樣。《千金方》在原書的後麵，提到了仲景的烏梅丸，治療的證候，和上麵的一樣。仲景烏梅丸，最後標有“治久利”。剩下的附方，是林億他們增補的，前麵的條文其實已經有了，我們就刪去了。
《金匱要略增補》師承課堂實錄09（2 / 3）