3.治療:由於舟骨骨折一般多無移位,如有移位者,多伴有腕骨脫位,當脫位獲得複位後舟骨骨折常可相繼複位。再者,舟骨骨折的愈合,起主要作用的是骨內膜,因此,舟骨骨折的早期治療,關鍵在於良好的複位與合理的固定。外固定多采用掌臂管形石膏。根據的臨床報告認為:舟骨骨折保守療法優於手術療法。
舟骨骨折應用掌臂管形石膏外固定關於固定體位問題,尚存在著不同的認識。部分學者認為:腕掌側橈舟頭韌帶的張力,易使舟骨遠折端移位,應將患腕置於輕度掌屈橈偏位固定,使該韌帶鬆弛,以利舟骨骨折穩定。還有人主張采用中立位橈偏固定。但多數人主張將患腕固定於背伸15度~20度、拇指對掌位,如此可以減少燒側伸腕肌的張力和骨折處的剪力,更可避免舟骨向背側成角,即所謂“駝背舟骨”,這樣接近腕的功能位的固定,亦適合於舟骨骨折固定時間較長的特點,有利於腕關節功能的恢複。對那些暫時需要固定於掌屈位的病例,3周後仍應更換腕功能位固定,直至骨折愈合。
至於將患腕是固定在橈偏好、還是尺偏好,則應根據骨折線走行的方向而定,如骨折線是從橈側近端斜向尺側遠端,應將腕製動於尺偏位;如骨折線是從橈側遠端斜向尺側近端,應將腕製動於燒偏位。總之,製動後盡量使骨折線垂直於前臂的縱軸,以使骨折端得以嵌合,避免剪力,有利於骨折的愈合。
舟骨骨折後的固定時間,多因骨折部位不同而異,一般結節骨折約6周即可愈合;體部骨折的製動約需數月,對於有輕度缺血征象者應延長固定時間,以期血運恢複。
對複位困難或不穩定者,則應及時行手術治療。但手術入路問題也存在著不同意見。有人認為從背側人路好,因背側軟組織薄,如為經舟骨月周背側脫位,腕背常有一裂隙,更易於暴露;還有人認為:為了避免損傷舟骨背側主要營養血管,應采用掌側人路。一般在手術複位後多采用克氏針、加壓針,以及拖出時加壓螺釘內固定等。
對已形成不愈合,且無退變征象的病例,如為年輕患者,則應施行能促進骨折愈合的手術方法。若經常疼痛,或已出現退行性變及缺血壞死者,則應考慮行關節成形術或關節融合術。
植骨及內固定術:認為,早期掌側髓內植骨比背側植骨好。應用掌側切口暴露舟骨進行植骨,其愈合率可達哪。
4.手術方法:
(1)施出:在臂叢神經阻滯麻醉下,上臂置空氣止血帶,在腕掌側作縱形切口,將橈側屈腕肌向尺側牽開,切開關節囊,暴露舟骨及不連接處,將腕關節極度背伸,暴露即較清楚,咬除硬化骨,在局部浸潤麻醉下在對側取一髂骨做成牙簽狀填人舟骨髓腔內,在牙簽狀的植骨條旁填塞鬆質骨,將整個髓腔填滿,放鬆止血帶,徹底止血,逐層縫合,並使用短臂石膏外固定。
(2)骨栓(火柴梗)植骨術:此法由1928年介紹,它既有內固定作用,又有植骨效果。即在舟骨結節上作一短切口,用手鑽穿過骨折處,可用自體腔骨骨釘,自舟骨結節處插入,穿過骨折線進入近側斷端,空腔處再植以鬆質骨。
(3)帶血管蒂掌骨瓣移植術:作第二掌骨背側弧形切口,在橈側腕短、長伸肌與指伸肌、示指伸肌之間,顯露腕背網發出的第二掌背動脈,沿血管向遠側分離,在接近掌指關節平麵尋找第二或第三掌骨頭的營養動脈。切取包括血管周圍組織在內的一小片骨瓣。注意不要造成掌骨完全性骨折,防止關節囊及關節軟骨的損傷。由於該血管細小,應在手術放大鏡下進行解剖,連同血管周圍軟組織一起切取,以免損傷血管蒂。骨瓣切取後,通過皮下隧道移至受區,植人用骨鑽鑽孔形成的舟骨隧道內,術後石膏固定拇指對掌位2~3個月。
帶旋前方肌蒂骨瓣移植術:采用腕掌橈側切口,同時顯露舟骨、橈骨莖突及旋前方肌,在舟骨的非關節麵區作一骨槽,於旋前方肌橈骨附著點處切取骨塊,保持旋前方肌的附著,向尺側分離2cm寬的旋前方肌蒂,將骨塊修整至與骨槽相應大小,嵌入槽內。如肌蒂較緊,可在尺側另做切口,鬆解旋前方肌在尺骨的附著處,術後石膏固定8周。
5.腕關節成形術
(1)橈骨莖突切除術:此法由1939年介紹,較為簡單,它可消除頂撞骨折線,適用於局限在骨折線的邊緣與莖突之間有退行性關節炎的病例,術後可以改善腕關節側方活動度,減輕疼痛,但不能促進骨折愈合,且切除不可過多,否則會導致腕關節不穩症。
(2)舟骨近側切除術:舟骨近極移位或呈粉碎以及經植骨後失敗,且骨折端硬化,或已發生缺血壞死的病例,可考慮行舟骨近極切除術,以免磨損鄰近關節,防止創傷性關節炎的發生。有人主張對切除後的舟骨缺損部分用假體植入,但療效很不滿意,現已很少應用。如果在燒骨蓮突部已有創傷性關節炎時,可在切除舟骨近側骨塊的同時,作橈骨莖突的切除。
手術方法:在腕關節的橈背側相當於橈骨莖突部,作一長約5cm的橫切口,將拇長展肌拉向掌側,拇長伸肌拉向尺側,切開關節囊,暴露舟骨,將舟骨近端用布巾鉗夾住,用尖刀將其切除,同時將周圍瘢痕一並切除,並逐層縫合。術後將患腕固定於功能位,2周後主動進行功能鍛煉。
(4)近排腕骨切除術:適用於某些近排腕骨疾患。如近排腕骨嚴重脫位,月骨缺血壞死所致的腕痛症、舟骨骨折不連接、舟骨脫位或旋轉性半脫位致腕部功能損害以及其他病變(腕骨結核、類風濕性關節炎等),不宜行關節固定者(如手腕必須有一定活動度的特殊職業,或非體力勞動者),均可行此種手術。
6.手術方法:
(1)常用手術法:在臂叢神經阻滯麻醉下,於腕關節遠側皿處的腕背作一橫切口,即由尺骨莖突到橈骨莖突,注意保存燒神經淺支與尺神經的背側皮支,結紮淺靜脈。縱行切開腕背側韌帶,避免損傷拇長伸肌腱。從橈側或尺側牽開指總伸肌腱,縱行切開關節囊,首先將月骨、三角骨切除,然後牽拉手指,擴大橈腕間隙,再切除舟骨的近側和遠側骨塊,分離時要緊貼腕骨,當心損傷橈動脈深支,豌豆骨因和橈腕關節關係不大,如無病變則應保留。橈骨莖突因日後可影響腕關節的橈側活動,故宜切除。術中應避免損傷撓骨遠端與遠排腕骨的關節麵。並修複好曉腕背側韌帶,然後關閉切口,置腕關節於功能位,用石膏夾外固定3周,術後立即開始手指的主動活動,傷口拆線後即可逐漸加強腕關節的主動鍛煉。
(2)手術法:在腕關節背側作斜形或縱形切口,將腕背韌帶向側方翻轉,形切開關節囊,暴露舟骨、月骨及三角骨,並將它們切除。必要時保留它們的掌麵皮質骨,手術時避免損傷頭狀骨近側關節麵,讓頭狀骨進入燒骨的月骨凹內。如果大多角骨毗連橈骨莖突阻止橈偏者,則切除燒骨蓮突。在橫形切除燒骨莖突時,要離開月骨凹的橈側緣,修複背側關節囊,關閉切口,固定腕關節於輕度背伸位。