另外,在腕之韌帶結構中,有一個具有重要意義的三角韌帶,所形成的“腕之大弧”,就是月骨周圍性腕骨易於骨折的解剖因素。
諸腕骨中的兩個弧及韌帶結構與脫位或骨折脫位致腕關節不穩的關係,腕部兩個弧:大弧(經舟骨、頭狀骨、鉤骨、三角骨骨折脫位);小弧(月骨脫位或月骨周圍性脫位)腕關節不穩:第一期為腕橈側骨折脫位(包括舟骨壓縮骨折、舟骨腰部或近極骨折及因舟月骨間靭帶斷裂後的舟骨分離);第二期為頭狀骨骨折或頭月脫位、鉤骨尾部骨折、三角骨骨折及月骨周圍脫位;第三期為月骨脫位橈骨莖突骨折
因此,在腕骨骨折中,舟骨骨折居第一位,三角骨骨折居第二位,其次是豆骨的損傷,而其餘腕骨的損傷則極為少見,所以將其稱之為“腕骨的罕見損傷”。
二、腕骨骨折各論
(一)舟骨骨折
舟骨骨折較多見,據統計其發病率約占橈骨遠端骨折的10%,占腕骨骨折的71.27%,故居腕骨骨折的第一位,且多見於年輕的男性。它可單獨發生,但亦有17%的患者可合並同側腕部或腕之近側損傷(大多角骨骨折、橈骨莖突骨折)。“骨折和月骨脫位及月周之類的腕骨脫位等)。本病亦屬於腕關節一級不穩症,且易於漏診。
1.損傷機製:舟骨雖屬於近排腕骨,但它的體形狹長而呈舟狀,位於兩排腕骨之間,因而當中腕關節活動時,它所承受的剪切應力較大。加之腕骨溝的存在,在活動中舟骨經常麵臨著張力或擠壓力,尤其當腕關節強力背伸兼燒偏時,舟骨的腰部易因橈骨背側緣及其莖突的撞擊而骨折。如背伸時舟骨先發生背伸輕度半脫位而後受撞,則可造成近極骨折;如背伸力直接壓在舟骨遠端,則造成舟骨結節骨折。曾有一位初學舉重的運動員,當杠鈴被舉起時,雙手腕在極度背伸並格偏的情況下,由於臂力難以支撐衙杠鈴滑落,並自感兩腕內有響聲,繼而雙腕疼痛,活動受限,經X線檢查:確診為“雙側腕部舟骨腰部骨折”,此例足以說以舟骨骨折的機理。
2.舟骨骨折的部位與預後的關係:舟骨除掌側與背側外,其餘皆為軟骨覆蓋,它的血供盡管類型較多,但主要有兩個來源:一條血管自結節部進入,供給舟骨遠側約挑30%的範圍;另一條自背側緣腰部進入,供給舟骨近側約的範圍。所以多數人舟骨近段血供是來自遠側。隻有少數人由於供應舟骨的血管平均地分布在兩個主要關節麵間的韌帶脊上,遠近兩段均有血液直接供應。因此,在一般情況下,舟骨骨折的部位對其預後具有很重要的意義。
結節部骨折:少見,它是燒腕關節以外的骨折。結節部為關節囊及韌帶的附著處,且多為撕脫骨折,兩段均有良好的血供,不固定亦能愈合。
腰部骨折:多見,約占舟骨骨折的90%以上,它是在撓腕關節以內的損傷。多數兩段血運均可,隻要固定牢靠,很少有不愈合或缺血壞死現象。
近極骨折:少見,近極血供很差加之,舟骨近極骨折常伴有半脫位,所以局部韌帶多有不同程度的損傷而不穩,因而不易愈合,並易發生缺血壞死。因此,固定必需牢靠,而時間亦要長些度,
當舟骨發生骨折後,腕之後外側即腫脹、疼痛及活動受限,鼻煙窩處有壓痛。在腕關節橈偏時或叩擊第二、三掌骨頭時,則疼痛加劇,1982年提出,即當你遇到腕部損傷的病人,醫生可問病人痛在哪裏?或哪裏最痛?病人常以健側拇、食二指呈鉗夾狀,鉗住舟骨部位,即提示“鉗夾征”陽性。
X線檢查:拍片應包括腕關節前後位、側位與斜位,尤其前臂旋後45度的斜位可以充分顯示舟骨的輪廓。有人主張患手尺側偏斜的後前斜位,即患手掌向下並向尺側偏移,腕關節的橈側麵向上旋轉(即抬高)15度~30度,球管向肘關節側呈20度角,中心線對準舟骨射人,容易發現骨折線。另外,在腕關節正位片上,正常在舟骨的外麵,可見一相平行的透亮帶,此係橈側副韌帶與拇長外展肌和拇短伸肌腱之間的脂肪層。當舟骨骨折時,早期該透亮帶消失,即為“舟骨脂肪線征”陽性。對X線片一定要認真察看,有時需借助於放大鏡查找骨折線。如果臨床症狀與體征比較明顯,而X線未見骨折者,則仍以臨床體征為主,給以暫時的製動,待10~14日後再行拍片,此時若原為隱性或裂紋骨折,此間由於骨折端的充血與脫鈣的原因,即會顯現出清晰的骨折線,無骨折線者方可診為腕挫傷。在通常情況下,單純舟骨骨折多無移位,若有移位,則應警惕是否伴有腕骨脫位,對劈裂型橈骨莖突骨折,或骨折塊外移,亦應警惕有舟骨骨折的可能。有人提出在腕關節前後位或斜位片上,舟骨骨折間隙,月頭角15度,或側位片上舟月夾角45度,均為舟骨骨折移位的表現,且容易導致骨不連接。在診斷方麵,必要時可雙側拍攝X線片以作對比,可提髙診斷率。亦可采用斷層拍片或掃描,後者尚能看出有無腕關節不穩症的存在。
對有移位的舟骨骨折或具有燒骨莖突劈裂骨折者,應警惕可能伴有腕骨脫位陳舊性舟骨骨折的X線表現有以下4種情況:骨折愈合:骨折線模糊,骨小梁通過,近段骨密度正常。遲延愈合:骨折端出現囊狀疏鬆改變。不愈合:骨折端硬化,分離明顯。無菌壞死:近折端逐漸致密、變形、糜爛、塌陷。
另外,對陳舊病例在診斷上還需與先天性雙舟骨(或兩分舟骨)相鑒別。如骨折線不規則,折端有囊狀改變或密度增高,或骨結構不正常,骨上有硬化斑,呈現骨缺血壞死現象,且臨床上常有疼痛、乏力與活動受限等,這肯定是陳舊骨折。如為先天性雙舟骨則無外傷史,腕關節無疼痛,功能不受限,且多為雙側性,骨骼完整,邊緣清晰,骨質密度正常,無缺血征。