正文 第4章 腕關節檢查(3 / 3)

(三)斷層X線檢查

斷層X線拍片又稱體層攝影或分層攝影。係通過一種特殊裝置,使人體內部的任何一層組織在X線上顯影,從而達到明確診斷的目的。1963年,等人首次采用X線平片斷層法。利用斷層X線對腕部進行檢查,常可發現一些隱性骨折,如舟骨微細的、斜形的或成角骨折,以及幻病的碎骨片,均可發現。

(四)掃描檢查

電子計算機橫斷掃描,是臨床放射學診斷領域中的一項新的診斷技術。

製作全息掃描機,但隻限於病變的研究。隨著裝置設計的迅速改進,現已發展到第四代高分辨力掃描機。1984年所研製的三維掃描問世後,對各部位損傷的診斷更為方便,且更為全麵。目前這一診斷技術已廣泛應用於顱腦、背椎病變的診斷。對腕關節檢查,直接冠狀麵掃描比軸位掃描更好。現在主要用於下尺曉關節脫位,半脫位或腕關節不穩症以及舟骨疾患等。另外,亦適用於橈骨遠端異常或腕部融合術後,以及腕部石膏固定不能拍照時的臨床檢查。

二、磁共振成像檢查

磁共振成像術。1972年,提出利用核磁共振,重建人體器官影像。近年來已引起醫學界的廣泛重視,並迅速開展臨床應用的研究,被譽為繼之後在臨床放射學領域中又一重大成就,圖像質量在許多方麵已超過X線。它具有無輻放損害,成像參數多,軟組織分辨能力高和可以隨意取得橫斷麵、冠狀麵或矢狀麵斷層圖像等獨特優點。尤其用於骨科椎間盤病變及累及骨髓腔的鬆質骨病變的檢查效果優良。對股骨頭缺血性壞死的檢查最為敏感,其診斷陽性率可達100%,效果優於X線、核素線斷層及平片檢查。因而,應用似檢查關節是一個正在開發的有希望的領域。如三角軟骨複合體的異常,即可通過關犯顯像技術進行準確的評價。

三、放射性核素檢查

放射性核素檢查骨與關節疾患,主要是將能被骨骼和關節濃聚的放射性核素或標記化。

合物引入體內,使骨與關節顯像。80年代開始應用的“三維骨顯像技術”,使放射性核素在骨與關節疾病檢查方麵得到了更廣泛和更有價值的應用。它不但對骨骼缺血壞死、骨髓炎和骨腫瘤的病變顯示較好,而且對隱性骨損傷(如應力骨折、隱性創傷性骨折),亦有良好的顯示效果。因而,它對腕部損傷的檢查是很有價值的。

四、關節鏡檢查

1918年日本首先將關節鏡應用於膝關節,並不斷地改進。到1931年在屍體上進行髖、膝、踝、肩、肘及腕關節等部位進行關節鏡研究。利用關節鏡檢查,可以發現關節內韌帶和軟骨的損傷,以及滑膜炎和關節內遊離體等病變。尤其是膝、腕關節,已成為應用關節鏡進行檢查與治療的重要部位。

(一)關節鏡在腕關節損傷檢查中的應用價值

1.韌帶損傷:目前應用的標準腕關節正、側位X線像,僅可觀察出靜力性不穩定,而動力性不穩定僅能在特殊體位或運動中發生,照片時不易發現,而關節鏡下可直視韌帶的斷裂,並可觀察腕骨間動態下的相互變化,得出確切診斷。

2.關節軟骨損傷:過去在X線片上,除可以診斷骨性關節炎外,對軟骨損傷無法確定診斷,使用關節鏡可觀察到關節軟骨麵不平滑,軟骨壞死、脫落、骨質外露或軟骨麵凹凸不平、光澤下降等變化。

3.三角纖維軟骨損傷:過去認為,腕關節造影術可對本病作出確切診斷。可見,關節鏡檢查更準確可靠。鏡下三角纖維軟骨不完整,多在中央、燒側起點或尺側止點有撕裂痕,邊緣不整齊。除診斷外,還可作三角纖維軟骨的部分切除。

4.橈骨遠端關節麵骨折:過去對這種骨折,多用手法或經皮用克氏針在透視下撬撥複位。由於關節麵對合不平,常引起骨性關節炎。現在可在關節鏡下將骨折塊完全對合。

手術應在骨折24~48小時之內進行,過早因出血較多,視野不清,不便對合骨折;過晚骨折塊有時已粘連,不便撬撥,一般先手法複位,將骨塊集中,而後在鏡下觀察對位情況,經皮打人克氏針撬動骨折塊,對好後做骨塊間的克氏針固定,最後可加用外固定架。

(二)關節鏡的入路及所觀察到的組織

由於腕掌側神經、血管、肌腱排列緊密,不便於關節鏡的檢查,故常常采用腕背側入路,並選在肌腱之間的關節間隙中間,此點可以觀察到腕關節橈側的骨及軟骨關節麵,舟骨、月骨關節軟骨麵及橈側副韌帶,橈舟頭韌帶、橈三角鈿帶、橈舟月韌帶和舟月韌帶。

(三)關節鏡操作程序

(1)麻醉:關節鏡檢查一般在臂叢或局麻下進行,臂叢麻醉便於牽引及關節鏡的插人。由於在上臂可上止血帶,故關節腔內操作時不出血,圖像清晰。缺點是體位不易控製。局麻便於體位調節,但術中易出血,圖像不太清晰。

(2)在適當位置(即選好的穿刺點),插入針頭,注入生理鹽水或林格液,以充滿關節腔直到關節間隙充滿為止,注入量依情況而定。在原插入針頭處,用尖頭套管針穿刺,至進入關節腔內,拔出針芯,換上關節鏡,此時接上光源,並注人生理鹽水。關節鏡末端接微型攝像機,可在監視器上看到關節內情況。

五、關節造影檢查

為了解腕關節三角纖維軟骨與韌帶損傷情況,以及所造成的腕部不穩症,可采用關節造影術,其造影劑有:高密度的有機碘溶液或低密度的過濾空氣、氧氣或二氧化碳氣體。關節造影的方法有:①橈腕關節注射法;②尺橈下關節注射法;③腕骨間注射法。如果需要了解腕關節的全部情況,亦可采用聯合應用3種腔隙注射法。現僅以通常所采用的有機碘溶液行橈腕關節造影檢查法為例,詳述於下:

橈腕關節造影術於1960年由首先報告,並證實了關節盤(即三角軟骨)損傷。次年,作了屍體和人體橈腕關節造影的對照研究,更加肯定橈腕關節造影術在臨床上的應用價值。

1.適應證:腕關節外傷後,經長期保守治療不愈,疑有關節盤損傷者,以及其他原因不明的腕部疼痛或功能障礙者。

2.禁忌證:關節有感染或創傷後局部軟組織腫脹顯著者。

3.技術操作:一般采用70%的碘吡啦啥加入的奴夫卡因,奴夫卡因混合液,作為造影劑備用。具體操作如下:

(1)穿刺:皮膚常規消毒、局麻後,用改製的22號斜麵短腰椎穿刺針。穿刺時應先使腕關節掌屈30度,以免誤刺入腕骨間關節內。當針刺人後,可先用奴夫卡因做試驗注人,如無阻力,並能部分吸回時,即表明穿刺成功。

(2)造影:當穿刺成功後即可注入已經配製好的造影劑5~8即可。有人為了減輕病人痛苦,采用空氣造影,每次注人量5~8,基本上亦可達到診斷目的。

(3)攝片:注入造影劑後,立即照腕關節前後位、後前位、斜位及側位片。

4.正常表現:在正位片上,正常之橈腕關節沿橈骨遠側列腕骨的近側關節麵,顯示為弧形條狀密度增高影。中間細,約1目,兩端粗大。尺側端呈“V”形終端。此“丫”形兩臂間密度減低區為尺側副韌帶陷入所致。一般陷人約2~31。在尺側端出現球形充盈的尺側隱窩,直徑約5~10度而橈側端則多呈淚滴狀充盈。

在側位造影片上,橈腕關節亦呈線條狀影,由於關節囊鬆弛,故可在舟狀骨的背側——舟月關節及橈腕之掌側出現不規則的小囊狀影。

位於格腕關節尺側端的局限性密度減低區,為關節盤所形成,大多呈棱形或三角形,最厚處可達5,基底偏向尺側。造影劑進入腕骨間關節的間隙時,可呈分支狀充盈影。

5.病變X線表現:

(1)三角軟骨盤破裂:造影所見有直接與間接兩種征象。

直接征象:即造影劑充盈於三角軟骨的裂隙或缺損部分,一般可出現“斷尖”或於三角軟骨較厚的部位出現裂隙及因三角軟骨破裂後發生退行性變而致部分缺損。

間接征象:即造影劑通過裂隙充盈尺橈關節的囊狀隱窩,並顯示出三角軟骨的全貌。此囊狀隱窩充盈時,在後前位片上呈帽狀密影,覆於尺骨遠端。

直接征象是診斷三角軟骨破裂的重要依據,多為不全斷裂的病例;間接征象多為完全性斷裂,但老年性三角軟骨退變所致的中央穿孔,亦可出現間接征象,故間接征象對診斷三角軟骨破裂,並非十分可靠。

(2)側副韌帶損傷:即造影劑溢出關節囊外,進入周圍軟組織中,出現不規則索條狀密影,與尺、橈骨長軸相平行。

三角軟骨囊腫:造影劑見三角軟骨尺側增厚。

(3)合並腕部骨質病變:如尺骨骨折、畸形等。

(4)外在腫物壓迫橈腕關節畸形:造影劑在橈腕關節間隙充盈缺損。