王某某,男,50歲,漢族,河北省衡水地區物資局幹部,已婚。初診日期:1982年1月7日。
病曆摘要:
患者間斷性胃脘脹痛1年,加重2個月。患者)年前出現胃脘脹痛,曾在河北省醫院治療(不詳)緩解,之後症狀常間斷發作。2個月前無明顯誘因而致病情加重,於北京友誼醫院做胃鏡診斷為“淺表萎縮性胃炎”,“十二指腸球變形”,遂來我院就診。現症:胃脘脹痛、痞悶,每於飲食不慎時加重,胃脘部發涼,納尚可,日進食350g,夜寐可,大便溏,日行1次,小便調。舌紫紅,苔薄黃微膩,脈弦細略滑。既往無肝炎及結核病史。家族史無可記載。
查體:發育正常,營養中等。全身皮膚粘膜未見黃染及出血點,淺表淋&結未觸及腫大。耳鼻無異常。咽無充血,雙扁桃體不大。氣管居中,甲狀腺不大。心肺未見異常。腹軟,中上腹有壓痛。肝脾未及。腸鳴音正常存在。脊柱四肢及神經係統檢查未見異常。
1981年11月3日在北京友誼醫院做纖維胃鏡檢查報告:食道、賁門、胃底均正常。胃粘膜紅白相間顯著,以胃竇部尤重。竇部粘膜呈斑片狀發紅,在竇部小彎側後壁有一處白色苔膜附著物,突出於粘膜,周圍粘膜正常。胃竇部有顆粒狀豆狀過形成,幽門口不圓,開啟佳,十二指腸球粘膜有架橋狀變形。胃角未見異常。診斷:淺表萎縮性胃炎;[二栺腸球變形。
中醫診斷:胃脘痛。西醫診斷:慢性萎縮性胃炎。治法:和胃降逆,通絡止痛。
方藥
丹參12g檀香9g砂仁6g百合12g茵陳9g烏藥9g當歸9g白芍30g川芎9g白術6g雲苓12g澤瀉9g石斛20g麥冬15g雞內金12g三七粉2g(衝)日1劑,水煎兩遍,分2次溫服。同時配合服用摩羅丹,2丸/次,3次7日。1982年1月15日二診:服藥6劑。胃脘脹痛明顯改善,仍述胃脘涼感,大便仍溏,日行1次。餘均好轉。上方加地榆相,餘不變。煎服法同前。
1982年1月22日三診:服藥6劑,上述症狀消失,舌紫紅,苔薄黃膩,脈弦細滑。上方改麥冬20g,三七粉18,地榆12g,餘不變。煎服法同前。
1982年1月29日四診:服藥6劑。患者病情平穩。舌紫紅,苔黃微膩,脈弦細略滑。上方改茵陳12g,石斛25g,加苦參3g。餘不變。煎服法同前。
1982年2月5日五診:服藥7劑,患者未述不適,舌紫紅,苔薄黃,脈弦細略滑。上方改石斛30g,餘不變。煎服法同前。
1982年2月12日六診:服藥7劑。昨日因飲食過多而致胃脘脹滿。調整上方如下:
丹參15g麥冬25g苦參5g烏梅6g檀香9g砂仁6g百合12g茵陳12g烏藥9g雞內金12g當歸9g白芍30g川芎9g地榆12g白術6g雲苓12g澤瀉9g石斛30g三七粉相(衝)
日1劑,水煎兩遍,分2次溫服。
1982年2月19日七診:服藥7劑。胃脹已不明顯,自述飲水後噯氣。舌紫紅,苔薄黃,脈弦細略滑。調方如下:
石斛雲苓12g白術6g川芎9g白芍30g當歸叫烏藥相.雞內金12g百合砂仁3g檀香6g烏梅6g麥冬15g苦參6g丹參12g三七粉化‘衝)日1劑,水煎兩遍,分2次溫服。
1982年2月26日八診:服藥7劑。病情穩定。自述咽痛,夜間明顯。調整上方如下:
玄參20g板藍根15g地榆15g石斛20g雲苳12g白術6g川芎9g白芍30g當歸9g百合12g烏藥9g雞內金砂仁檀香6g烏梅6g苦參6g麥冬15g三七粉18(衝)
日1劑,水煎兩遍,分2次溫服。
1982年3月5日九診:服藥7劑。咽痛消失。現症:陰天時胃脘脹滿,咽幹,口苦。舌紅,苔黃膩,脈弦細滑。調方如下:百合12g烏藥當歸9g白芍30g川芎9g白術6g雲苓12g澤瀉9g茵陳12g玄參12g石斛20g麥冬20g苦參6g雞內金12g三七粉(衝)日1劑,水煎兩遍,分2次溫服。
1982年3月12日十診:服藥7劑。患者訴近日病情有反複。現胃脘脹而不適,口中酸,少有噯氣,二便調。舌紅,苔黃膩,脈弦滑。上方改玄參20g,雞內金15g,三七粉衝),加荔枝核20g,砂仁3g。餘不變。煎服法同前。
1982年3月19日十一診:服藥7劑。胃脹減輕。口中酸、口苦、咽幹及噯氣症狀基本消失。舌紫紅,苔薄黃微膩,脈弦滑。調方如下:
百合12g烏藥9g當歸9g白芍30g川芎9g白術6g雲苓12g澤瀉9g茵陳12g石斛麥冬20g苦參雞內金15g三七粉衝)砂仁3g地榆20g日1劑,水煎兩遍,分2次溫服。
1982年3月26日十二診:服藥7劑。患者僅述飲食稍過則胃脹痛,大便不成形,日行1次。上方加公英相。餘不變。
1982年4月1日十三診:服藥6劑。胃脘脹痛消失。飲食量增,日進食600g。夜寐可,精神佳。大便質稀,日1次。舌紅,苔薄,脈弦細略滑。上方改雞內金12g,地榆30g;去公英,砂仁;加山藥9g。餘不變,煎服法同前。
1982年4月g日十四診:服藥7劑。仍述大便質稀,日1次,餘無不適。調方如下:
三七粉2“衝)雞內金12g苦參6g百合12g當歸9g白芍30g川芎白術6g雲苓12g澤瀉茵陳12g石斛20g白芨6g地榆30g日1劑,水煎兩遍,分2次溫服。
1982年4月22日十五診:服藥14劑。患者病情平穩。大便時幹時稀,日1次。舌紅,苔黃,脈弦細。上方去茵陳,加烏藥9g,麥冬20g,餘不變。煎服法同前。
1982年4月29日十六診:服藥7劑。大便轉調。餘無不適。上方改地榆30g,石斛30g,餘不變。煎服法同前。
1982年5月13日十七診:服藥7劑。5月4日在北京友誼醫院做纖維胃鏡檢查報告:食道、賁門、胃底均正常。胃粘膜普遍紅白相間明顯,以胃竇部尤重,粘膜呈紅色斑片狀,過形成。胃腔粘膜有較多量粘液附著。胃角弧形,未見異常。幽門圓,開啟佳。十二指腸球粘膜未見異常。診斷:淺表萎縮性胃炎。病理報告:粟粒大胃粘膜組織呈慢性炎症,有者呈輕度萎縮性炎改變伴腸上皮化生。少數腺體上皮輕度非典型增生。患者近日自覺胃中嘈雜不適,納呆食少,日進食400g,神疲乏力,大便稀,日1次。舌紫暗,苔薄黃,脈弦細。調方如下:
地榆30g三七粉2g(衝)雞內金9g百合12g烏藥9g苦參9g當歸相白芍聊川芎相白術6g雲苓澤瀉9g石斛30g麥冬12g茵陳12g白芨日1劑,水煎兩遍,分2次溫服。
1982年7月12日十八診:服藥7劑。以上諸症均改善。停服中藥。近日感冒後出現納呆食少,日進食400~450g,咽幹,痰多,頭沉,乏力,惡風,便溏,日行2~3次。舌紫紅,苔黃膩,脈弦滑。處方如下:
柴胡12g黃芩9g板藍根20g地榆30g當歸9g白芍30g川芎茵陳12g滑石9g(包)甘草6g生石膏15g麥冬15g荊芥6g薄荷6g(後下)三七粉18(衝)
日1劑,水煎兩遍,分2次溫服。
1982年7月26日十九診:服藥14劑廣頭沉、惡風、痰多症狀消失。食欲增加。大便仍稀,日行2次。調方如下:苦參6g白芨仙鶴草30g瓜蔞9g黃連6g麥冬15g玄參20g石斛30g當歸9g白芍30g川芎9g白術6g雲苓12g茵陳12g雞內金15g三七粉相/衝)生石膏20g日1劑,水煎兩遍,分2次溫服。
1982年8月9日二十診:服藥14劑。患者病情平穩。胃脘部無不適感,大便仍溏,日2次。舌紅,苔薄黃,脈弦細。調整上方如下: