R?診斷要點
1.體型?單純崩裂不伴滑脫者，體型無異常。而一旦向前滑脫，則可出現腰向前凸、臀向後凸、腹部下垂及腰部變短的特殊外觀。
2.腰痛?與一般退變性疾患相似，但壓痛點多較明確，並與峽部崩裂的部位與側別相一致。長時間站立、負重及過勞後加劇，休息後可緩解。
3.根性症狀?大多數病例均有，其特點是平臥後即消失或明顯減輕，真正由於脊神經受擠壓而引起嚴重的根性受壓症臨床上不多見，馬尾受壓者更為少見。
4.X線片?應包括正、側及左右斜位。
（1）正位片：脊椎崩裂一般不易在前後位片上顯示，除非有明顯之脊椎滑脫。
（2）側位片：較前者重要。
1）單純崩裂者：於病節椎弓根後下方處顯示一條由後上方斜向前下方的透明裂隙，或是峽部變得細長，先天性者則出現假關節樣外觀。
2）伴滑脫者：除上述條狀透明帶增寬外，患節椎體前緣向前方滑動。
3）斜位片：對本病的診斷臨床意義最大。
5.除非合並嚴重神經症狀，一般不需磁共振成像、CT掃描及脊髓造影檢查。
R?治療程序
1.一般處理?適用於單純崩裂、無明顯滑脫、臨床症狀較輕微者。其主要措施：
（1）腰背肌鍛煉，對增加腰椎的穩定性最為重要。
（2）腰部支架或皮腰圍外用。
（3）避免腰部外傷、負重及劇烈運動。
2.藥物處理?治療原則和處方同腰椎管狹窄症。
3.手術治療?大多數病例，尤其是病程長，勞動及活動程度受限較大者，應對手術采取積極態度。
（1）前路椎體間植骨融合：療效較為可靠，尤其是伴有滑脫者可使滑脫早日停止發展。
（2）後路後外側融合。
（3）後路複位及內固定後外側融合。
（4）後路複位內固定+椎體間融合器後外側融合。
R?警示
①手術治療主要是做脊椎融合術，手術內固定複位為其次。②術中鬆解上位神經根。③避免損傷脊髓及神經根。
二十六、頸椎病
R?診斷要點
1.局部型頸椎病
（1）頸部劇痛，放射到枕部或肩部，頭頸活動劇痛而限製，嚴重時頭偏向一側，因常在早晨起床時發病，故常被診為落枕，或頸扭傷。就診時患者常用手托住下頜以緩解疼痛。
（2）檢查：可發現患者頸肌緊張，一側或雙側有壓痛點，頭顱活動受限。
（3）X線片：頸椎生理弧度在病變節段中斷，此節段小關節分開，有時稱為半脫位。因肌痙攣頭偏歪，側位出現椎體後緣一部分有重影，小關節也一部分重影，稱雙邊雙突征象。
2.神經根型頸椎病
（1）頸肩部、枕後部、頸部酸痛，並沿神經根分布而向下放射到前臂和手指。輕者為持續性酸痛、脹痛，重者可如刀割樣、針刺樣疼痛。有時皮膚有過敏，撫摸有觸電感。有的麻木，撫摸如隔層布樣感覺。
（2）病史中常有頸肩痛而反複發作和逐漸加重，再發展到放射痛。也有因一次外傷而發作，頸活動受限，咳嗽或大便時疼痛加重。有時會出現手無力，沉重感或持物不穩等，要考慮有脊髓受壓並存。
（3）檢查：頸活動受限，頸項肌肉較緊張，且可找到壓痛點，在斜方肌、岡上肌、岡下肌、菱形肌或胸大肌上也可找到壓痛點。
（4）牽拉試驗：檢查者站患者側方，一手扶患者頭頸、一手握患者手臂外展，同時兩手向相反方向牽拉分開使臂叢受牽拉，若患者感放射痛，或疼痛加重為陽性。
（5）壓頸試驗：Spurling試驗，患者坐位，檢查者站患者身後，將患者頭顱後伸或側偏，下壓頭顱出現頸肩痛或放射痛為陽性。
（6）感覺改變試驗：可測痛覺、溫覺或觸覺的改變，受損害的神經根分布還會出現感覺減退。
（7）腱反射：神經根型頸椎患者的腱反射可減弱或消失。
（8）X線片：病變椎間隙狹窄或增生，伸展運動頸椎側位片上，病變關節會出現鬆動，斜位片上看到骨刺突入椎間孔。
（9）MRI對脊髓和椎間盤可以清晰顯示。
3.脊髓型頸椎病
（1）自覺頸部無不適，但手的動作笨拙，細小動作失靈，如穿針、寫字會發生困難。
（2）步態不穩，易跌倒，不能跨越障礙。
（3）檢查：上下肢肌腱反射亢進，Hoffmann’s陽性，可出現髕陣攣和踝陣攣。肌張力高，重症時Babinski征陽性。早期感覺可能較輕，重症時可出現不規則痛覺減退，感覺缺乏呈片狀或條狀。
（4）X線片：病變椎間盤變狹窄，椎體增生，特別後緣增生有重要性。
（5）MRI：脊髓受壓可呈波浪樣壓跡，嚴重者脊髓可變細，椎間盤突出或脫出也能顯示出來。
4.椎動脈型頸椎病
（1）病史：常見頭痛頭暈，耳鳴眼花，記憶力減退。
（2）症狀：頭顱旋轉引起眩暈發作是本病特點，正常情況下頭顱旋轉主要在頸1～2間旋轉，椎動脈在此處受壓，如頭向右轉時，右側椎動脈血流量減少，左側椎動脈血流量增加以代償供血量，使大腦有正常血供。反之頭轉向左時，左側減弱而右側代償。若一側椎動脈受擠壓血流量已經減少無代償能力，當頭轉向健側血流量減少而患側無代償能力，即可引起腦供血不足而產生眩暈發作。故眩暈發作時頭顱的轉向為健側，病變在對側。
（3）X線片：正位及斜位片上鉤椎關節橫向突出有診斷價值。
（4）椎動脈造影：可顯示受壓椎動脈扭曲或狹窄。
（5）MRI：可顯示椎動脈形態。
5.混合型?兩種以上頸椎病同時存在。
R?治療程序
頸椎病的治療可分為手術治療和非手術治療。一般講首選非手術治療是合適的，可以先觀察病情的發展，使診斷進一步肯定。但過久的觀察，將延誤最佳手術時機。已經手術治療的患者，防止術後複發還要按非手術治療原則進行保養。非手術治療包括特殊治療和藥物治療。其適應證為：局部型或輕型脊髓型頸椎病；單純性頸椎間盤突出症；某些神經根型或椎動脈型頸椎病；具有頸椎病的臨床表現，但其診斷依據不足；已確有頸椎病，但患有嚴重的髒器疾患，不能耐受手術。
1.特殊治療
（1）頸椎牽引療法：①目的和作用：限製頸椎活動，減少負重，使病變組織水腫、充血減輕和消退；牽引使頭頸部肌肉鬆弛，解除痙攣，減輕椎間盤壓力負荷，有利於膨出椎間盤的恢複；在牽引下，椎間孔增大，使神經根所受刺激和壓迫得以減輕，也有助於神經組織與周圍組織的鬆解；牽引使頸椎生理弧度恢複，有利於小關節功能恢複，也能使頸椎恢複正常排列。②牽引技術：枕頜帶是最基本的牽引工具，理論上講，牽引時間長效果好。③牽引方式：有三種，臥床牽引、坐位牽引和攜帶式牽引。④牽引方法：頸椎牽引，要達到症狀緩解舒適才好：牽引的角度和方向為頸椎屈曲15°～20°；牽引重量為：臥床牽引2～2.5kg，坐位牽引6～7kg。牽引時間應當是持續牽引不間斷較好，而且要持續日夜不停最理想。
（2）頸椎製動療法：①目的和作用：頸椎製動後可以使頸部肌肉休息，因疼痛而痙攣的肌肉可以緩解；頸椎製動後減少頸椎間盤的勞損，減慢退變；製動後減少脊髓、神經根或椎動脈和突出物間摩擦，減少水腫而症狀緩解。②製動方法有三種：頸托、圍領和頸托支架。③睡長圓枕防治頸椎病：使用方法：長圓枕作為頭顱的支重物要有一定硬度，長40～50cm，直徑10～20cm，睡時自感舒適為好；仰臥、側臥，在圓枕下再加一薄枕2～3cm厚，圓枕均在耳下方，側位時枕支點放到耳下後方乳突上或下頜部，習慣後可長期使用。④理療：理療的方法很多，可與其他非手術療法合並使用，包括高頻電療、離子導入、石蠟療法、水療等。⑤按摩：手法一定要輕柔細膩，由輕而重，既可避免誤傷，效果也較好。
2.藥物處理?可應用解痙鎮痛藥、神經營養劑、擴血管藥等，一般不用糖皮質激素治療，但手術後可短期使用，局部封閉也可使用。
3.手術治療
（1）手術適應證：①頸椎病累及脊髓、神經根或椎動脈，經非手術治療無效者；②原為頸椎病患者，發生損傷時或不明原因突然加重；③頸椎間盤突出症，經非手術治療無效者。
（2）手術方式：①頸椎後路手術：采用後路手術是通過椎板切除，恢複椎管腔的容積來達到解除壓迫的目的，屬於間接減壓。對單純椎管狹窄是有效的，但不能切除壓迫脊髓的突出物。②頸椎前路手術：方法是切除椎間盤和軟骨板周圍的增生骨質，將椎管前壁增生或突入椎管內的骨贅刮除，或用特殊薄型衝擊式咬骨鉗咬除，可以及早解除壓迫和脊髓的致壓物，又可擴大椎管容積，特別可擴大椎管矢狀徑。取髂骨做植骨融合。根據病變部位，一般融合2個或3個椎間隙即可獲得充分減壓。
R?處方
處方1?解痙鎮痛藥：
雙氯芬酸（扶他林）25～50mg?po tid
或布洛芬緩解膠囊（芬必得）0.6po?bid
處方2?神經營養藥物：
維生素B120mg?po tid
甲鈷胺（彌可保）片?500μg?po tid
處方3?血管擴張藥：
地巴唑?20mg?po tid
處方4?雙氯芬酸（扶他林）乳膠劑 外用
處方50.5%～1%普魯卡因5ml加2.5%醋酸潑尼鬆?龍1ml?行痛點注射（皮試）
處方6?地塞米鬆5～10mg?iv?gtt?術後1周內應用以減輕神經根水腫
R?警示
須注意與常見的頭痛、眩暈及頸椎管內腫瘤等相鑒別。
二十七、先天性肌性斜頸
R?診斷要點
①早期胸鎖乳突肌內有腫塊，以後呈條索狀攣縮。②頭偏向患側，下頜抬向健側，頸部向患側旋轉，朝健側活動受限。③雙側胸鎖乳突肌攣縮可引起雙側肌性斜頸，非常少見。臨床表現為頸部位於正中，但短縮、下頜上抬、麵部向上傾斜。
R?治療程序
1.一般處理?手法矯治：新生兒可在醫生指導下，由母親手法操作進行矯形。第一步：將病兒頭部拉向健側，使健側的耳朵接近肩部；第二步，使患兒下頜轉向患側肩部，每一步牽拉15～20次，每日操作4～6回。
2.手術治療?手法矯治無效，以及就診時年齡超過1歲者，可行胸鎖乳突肌切斷術（胸骨頭及鎖骨頭）。較大兒童、畸形嚴重者，可在乳突下方再做切口，切斷胸鎖乳突肌在乳突上的止點。為了保持該肌的外形，也可行Z形延長術。術後頭部牽引或石膏圍領固定頭部於過度矯正位6～8周。
R?警示
1.應注意與下列疾病相鑒別：①頸椎先天性畸形，如半椎體、先天性短縮等；②外傷性頸椎骨折或旋轉性半脫位；③炎性病變，如頸椎體炎、頸淋巴結炎等引起的胸鎖乳突肌痙攣；④視力障礙引起的頭部傾斜等。
2.盡早治療，效果良好。
二十八、先天性髖關節脫位
R?診斷要點
1.臨床表現?年齡不同，先天性髖關節脫位的臨床表現不同。6個月以內的嬰兒，大腿內側皮紋不對稱，下肢不等長，大腿外展受限等體征並不明顯。X線片對新生兒診斷幫助不大。
2.臨床檢查
（1）奧托蘭尼（Ortolani）壓法：病兒仰臥，檢查者一手固定其骨盆，另一手握住膝部使成90°，拇指放在大腿內側，其餘四指尖對著大粗隆。輕輕外展下肢，手指尖將大粗隆推向髖臼。髖關節脫位時，檢查者可以感到股骨頭滑進髖臼或聽到彈響。
（2）巴羅（Barlow）法：體位同上，檢查者一手固定病兒骨盆，另一手拇指置於大腿內側，其餘四指置於大腿外側，輕輕內收下肢，用拇指沿縱軸方向向下壓大腿內側，引起脫位。然後外展下肢，又可複位。該方法多用於檢查半脫位和後脫位。
病兒行走後，臨床症狀明顯，如會陰部加寬，行走跛行，或出現“鴨步”，患肢外展受限，內收肌緊張，而下肢不等長等。加裏阿齊（Galeazzi）或阿裏斯（Allis）征陽性，即患者平臥、屈膝90°，兩足平放檢查台上，二踝靠攏時，兩膝高低不等。川德倫堡（Trendelenburg）試驗陽性，即患者單腿站立，另一腿屈膝屈髖抬起。正常站立時對側骨盆上升。脫位後，股骨頭不能抵住髖臼，臀中肌乏力使對側骨盆下降。
3.X線檢查?出生後4～6周X線片可顯示髖臼發育情況。隨著年齡的增加，X線片是診斷和治療先天性髖脫位時常用的一種可靠方法。
（1）潑金四方格（Perkinsqare）：Perkin垂直線和Hilgenreiner水平線（Y線）的交線將髖臼劃分成四格，股骨頭骨化中心在內下格為正常，在外下格為半脫位，在外上格為全脫位。
（2）髖臼指數：自髖臼外緣至髖臼中心作一連線，與Hilgenreiner線相交成銳角，稱作髖臼指數。正常新生兒髖臼指數小於30°，全脫位者達30°以上。
（3）沈通（Shenton）線中斷：正常恥骨下緣之弧形線與股骨頸內側之弧度相連形成圓滑的拋物線，脫位時此線中斷。
（4）中心邊緣角（CE角）：將兩股骨頭中心線連成一水平線，自股骨頭骨骺中心向髖臼外緣作連線，再從股骨頭中心向水平線作一垂直線，兩線相交之角為CE角。正常為20°～25°。小於15°表示股骨頭向外移位。
4.B超檢查?可清楚地看到股骨頭軟骨與髖臼的解剖關係，從兩個不同平麵觀察半脫位還是全髖位。這種無放射性損傷的檢查，對新生兒和大規模普查是非常有幫助的。
R?治療程序
1.一般處理?先天性髖關節脫位的治療由年齡、髖關節病理改變程度、是單側還是雙側，以及性別來決定。常用的治療方法有如下幾種：
（1）Pavlik挽具：適用於出生後至6個月以內的嬰兒，成功率為85%～95%，對畸胎型髖關節脫位沒有幫助。
（2）外展支架：適合於6個月以內的嬰兒，使其髖關節逐漸外展而複位，常使用的支架有VonRosen支架，通常使用6個月可使髖關節恢複正常。
（3）牽引、內收肌鬆解、手法複位、石膏外固定：適合於6個月至2歲的嬰幼兒或外展支架治療失敗的病例。
2.手術治療
（1）適合上述手法複位失敗，或早期沒有治療，行走後就診較晚的病例，以及畸胎型髖關節脫位，年齡不滿3歲者。
（2）對3～8歲的先天性髖關節脫位兒童，髖關節周圍的病理改變逐漸加重，治療比較複雜。
1）Salter髂骨截骨術：該手術是用來改變髖臼方向，使髖臼以恥骨聯合為支點向外、前、下方向旋轉來覆蓋股骨頭。適合於3～6歲髖臼發育不良，輕度半脫位的兒童。髖臼指數在45°以內，髖臼容納股骨頭2/3，在複位後中立位穩定。
2）髖關節周圍截骨術（Pemberton髖臼成形術）：適用於髖臼發育不良、髖臼淺，先天性髖關節脫位、半脫位切開複位後不能覆蓋股骨頭者。年齡以男孩14歲，女孩12歲以前做為好。
3）骨盆內移截骨術（Chiari手術）：該手術適合於4歲以上，包括成人的先天性髖關節半脫位。4歲以上先天性髖關節脫位在切開複位時由於頭大臼小仍不能得到同心圓複位者或作為其他手術方法失敗病例的挽救手術。
4）Steel三聯截骨術：年齡超過8歲的先天性髖關節脫位或半脫位患者，已經不能通過Solter、Pemberton或Chiari手術獲得複位和穩定的髖關節。通過坐骨、恥骨上支和髂骨三處截骨，可使髖臼更自由地改變方向，從而獲得複位穩定的髖關節。
R?警示
應注意與炎症後髖關節脫位、痙攣性髖關節脫位及麻痹性髖關節脫位相鑒別。
二十九、先天性馬蹄內翻足
R?診斷要點
大多數病例在出生時即有明顯的前足內收、內翻，後足內翻蹠屈，跟腱攣縮、距舟關節半脫位等。畸形的程度不一。病兒一般很少有臨床症狀，即使畸形嚴重，病兒也並不感到有什麼不便。至少小兒走路後，畸形才逐漸加重，開始用足尖或足外緣甚至足背行走、步態不穩。
R?治療程序
1.一般處理
（1）手法治療：適用於1歲以內的嬰兒，出生後即可開始，手法必須輕柔，穩定有力，防止發生骨折。方法如下：
1）一手固定足跟，另一手捏住前足外展，以矯正前足內收畸形。
2）一手固定踝部，穩定距骨，另一手握住足跟外翻，以矯正跟骨內翻畸形。
3）一手固定小腿下段，另一手自兩側握住跟骨結節，向蹠側推壓或牽拉，以矯正後足蹠屈畸形。
（2）石膏矯形法：為較常用的治療方法，適用於1歲以內的病兒。先用手法矯正前足內收、跟骨內翻和蹠屈畸形，再用超膝關節石膏管形固定。2個月內病兒每1～2周更換石膏1次，以後每隔3～4周更換1次，石膏矯形需4～6個月，畸形矯正後還需用石膏管形維持2個月，此後改穿矯形鞋半年至1年。
2.手術治療
（1）足內後側軟組織鬆解：1～3歲的病兒患足內後側軟組織攣縮比較明顯，單純用手法與石膏不易矯形，可行足內後側軟組織鬆解術。