十九、急性腰扭傷
R?診斷要點
1.外傷史?急性腰扭傷應具備“外傷史”這一基本條件。
2.臨床特點
（1）被迫體位：嚴重者多臥床不起，一般的腰肌扭傷雖可起床下地活動，但由於患側腰肌痙攣而使患者腰椎前凸消失，並呈現向患側屈曲狀的被迫體位。
（2）疼痛：急性腰扭傷多突然發生，因此患者自覺局部疼痛多十分劇烈，並隨著局部活動、震動而加劇，平臥後可減輕。壓痛明顯局限，亦可向大腿放射，並隨腹壓增加而加劇。
（3）活動受限：由於腰部活動可使損傷組織的拉應力增加及疼痛加劇而明顯受限，尤其是向健側的側彎、旋轉及前屈為甚。
（4）肌肉痙攣：受損肌肉由於疼痛及其他各種病理因素而反射地引起痙攣，用手觸之，呈粗條狀，一般均較明顯。
3.封閉試驗?即取0.5%～1%普魯卡因10～20ml對痛點進行封閉、注射後局部疼痛立即明顯減輕或消失者，謂之陽性，無明顯改變者屬於陰性。
4.X線平片?主要顯示腰椎生理前凸消失及側彎征，一般不伴有其他改變。
R?治療程序
1.一般處理
（1）腰部製動：局部製動是任何創傷組織修複的基本條件。腰肌肌腹或附著點處的撕裂範圍一般較大，因此局部更需要製動以有利於損傷組織獲得正常愈合。否則，過多的活動不僅延長病程，且易轉入慢性腰痛而使治療複雜化。手法推拿及各種促使腰部活動的療法，對早期及損傷嚴重者不適用，以免延長病程或轉入慢性。
（2）活血化瘀：各種促進局部血循環及消除創傷代謝產物淤積的療法均有一定療效，臨床常用的有：
1）理療：可根據病情選用超短波、電興奮等。
2）針灸。
3）局部按摩：以輕手法為宜，重手法者可加重損傷，不宜選用。
（3）封閉療法：對急性腰損傷，疼痛劇烈伴有肌肉痙攣者，可采用0.5%普魯卡因20ml痛點處封閉。推藥前先行回抽，證明無血液回流時方可。每間隔1～2d1次，4～5次為1個療程，一般勿需另加其他藥物。
（4）康複期功能鍛煉：2～3周後損傷處即逐漸愈合，可開始腰肌功能鍛煉，以恢複肌力。早期不宜過多，先以靜止狀態下肌肉自主收縮為主，無明顯疼痛後再增加活動量。
2.藥物處理?消炎鎮痛藥及肌鬆劑等。
R?處方
處方?雙氯芬酸（扶他林）25～50mg?po tid
妙納?50mg?po bid
或魯南貝特?2片?po tid
R?警示
24h內禁用熱敷及活血化瘀外用藥。
二十、腰肌勞損
R?診斷要點
1.病史?除既往腰部外傷史外，多具有職業特點。
2.臨床特點
（1）彌漫性疼痛：患者多主訴腰背部（有時包括臀部）彌漫性疼痛，以兩側腰部及髂脊上方為明顯。
（2）多有誘發因素：患者發病多有明確的誘發因素，其中以受涼、受潮及過累為多見，且於既往病史中多有類似情況。
（3）點狀疼痛：患者多能用手指明確指出其痛點（一點或數點）。
3.實驗室檢查?血沉及抗O等均在正常範圍內。
4.X線平片?多無陽性所見。
R?治療程序
1.一般處理
（1）消除病因：除於勞動中注意腰部體位、避免使腰肌處於高張力狀態的前屈位外，尚應注意勞動的節奏性。對非此體位無法操作之職業，應選擇較為符合腰部生物力學的坐姿，並經常更換，不宜在一種坐姿下持續過久。每間隔1～2h做1次工間操或課間休息時的腰部活動，對本病的防治十分有效。此外，對氣候環境所造成的影響亦應注意采取相應之對策，並應避免長時間處於空調環境中。
（2）腰肌鍛煉：對慢性勞損者，增強以骶棘肌為主的腰肌鍛煉至關重要，其不僅可通過增強肌力來代償病變組織的功能，還可促使患者早日康複。腰肌鍛煉的方式較多，以“飛燕點水”為佳，每日3次，每次50下（開始時可較少）。
（3）封閉療法：痛點注射普魯卡因，另加入2.5%醋酸潑尼鬆龍0.5ml，4次為1療程，每次間隔5～7d為宜。
2.藥物處理?消炎止痛、肌肉鬆弛。
R?處方
處方?雙氯芬酸（扶他林）25～50mg?po tid
妙納?50mg?po bid
或魯南貝特?2片?po tid
R?警示
應注意與纖維織炎、退變性脊椎炎及腰椎間盤突出症相鑒別。
二十一、棘上、棘間韌帶勞損
R?診斷要點
1.外傷史?多於前屈狀態下損傷。
2.臨床特點
（1）疼痛：於斷裂之局部多有劇烈疼痛，尤以前屈時更甚，後仰時可減輕，故患者喜采取“仰首挺腹”樣姿勢。
（2）活動受限：腰部活動明顯受限，尤以前屈、側彎及旋轉為明顯。
（3）壓痛：於斷裂之棘間韌帶處有明顯壓痛，對瘦體形者檢查時，當觸及斷裂之棘間隙處時，可有凹陷感。
3.封閉試驗?用1%普魯卡因（皮試）5～10ml對痛點行封閉後，上述症狀迅速消失者為陽性（但麻醉有效期後又複現）。
4.X線片?無特殊所見。
R?治療程序
1.一般處理
輕者：可臥木板床休息3～5d後，上仰伸位石膏腰圍（或背心）固定6～8周，同時進行腰背的鍛煉。
2.藥物處理?對疼痛明顯者可口服止痛藥。
3.手術治療?對重者可行手術探查及修補術。
R?處方
處方?雙氯芬酸（扶他林）50mg?po tid
或布洛芬緩釋膠囊（芬必得）0.6po?bid
R?警示
對輕度棘上、棘間韌帶損傷者，平臥於板床上時腰部要墊枕，放鬆棘上、棘間韌帶，利於愈合。不宜側臥，以仰臥為主，否則不僅引起疼痛，且不利於韌帶修複。
二十二、腰背肌筋膜炎
因某種原因致腰背部筋膜及肌組織出現水腫、滲出及纖維性變，並伴有一係列臨床症狀者稱之腰背肌筋膜炎。
R?診斷要點
1.病史?多有風寒、潮濕或慢性勞損史。
2.臨床特點
（1）彌漫性疼痛：患者多主訴腰背部（有時包括臀部）彌漫性疼痛，以兩側腰部及髂脊上方為明顯。
（2）多有誘發因素：患者發病多有明確的誘發因素，其中以受涼、受潮及過累為多見，且於既往病史中多有類似情況。
（3）點狀疼痛：患者多能明確指出其痛點，壓之除局部疼痛外，尚可沿該痛點處所分布的神經纖維末梢向上傳導，反射地出現該處鄰近部位痛感。
（4）腰活動受限：以腰部僵硬，活動受限及肌肉緊張等多見。
3.X線平片?可顯示退變性改變，但無其他特異性所見。
R?治療程序
1.一般處理
（1）消除病因：設法改善生活、工作及學習的基本條件，注意防潮保溫，避免引起腰背部慢性勞損的體位。對野外工作者應給予醫學保健指導。
（2）腰背肌鍛煉：不僅可增強肌力，且可改善局部血循環而有利於本病的康複。
（3）封閉療法：用於痛點封閉，以0.5%～1%普魯卡因5～10ml局封，亦可加入醋酸潑尼鬆龍0.5ml。5～7d封閉1次，4次為1個療程。
（4）理療。
（5）針灸療法。
2.藥物處理?消炎、止痛。
R?處方
處方?雙氯芬酸（扶他林）25～50mg?po tid
或布洛芬緩釋膠囊（芬必得）0.6po?bid
乙呱立鬆（妙納）50mg?po bid
或魯南貝特?2片?po tid
R?警示
根據本病之特點，一般易於診斷，但易與退變性脊椎炎相混淆，應注意鑒別。
二十三、腰椎間盤突出症
因腰椎間盤變性、破裂後髓核突（脫）向後方或突至椎板內致使相鄰組織遭受刺激或壓迫而出現一係列臨床症狀者。
R?診斷要點
1.詳細的病史
（1）腰痛：臨床上以持續性腰背部鈍痛為多見，平臥位減輕，站立則加劇。
（2）下肢放射痛：輕者表現為由腰部至大腿及小腿後側的放射性刺痛或麻木感，直達足底部，一般可以忍受。重者則表現為由腰至足部的電擊樣劇痛，且多伴有麻木感。
放射痛的肢體多為一側性，僅極少數為雙下肢症狀。
（3）肢體冷感：有少數病例（約5%以上）自覺肢體發冷、發涼，這主要由於椎管內的交感神經纖維受刺激之故。
（4）間歇性跛行。
（5）肌肉麻痹：輕者肌力減弱，重者該肌失去功能，臨床上以腰5神經所支配的脛前肌、腓骨長短肌、伸趾長肌及伸長肌等受累引起的足下垂症為多見。
（6）馬尾症狀：主要表現為會陰部麻木、刺痛、排便及排尿障礙、陽痿及雙下肢坐骨神經受累症狀。嚴重者出現大小便失控及雙下肢不全癱等症狀。
2.體格檢查?仔細而全麵的體格檢查，並應包括神經係統：
（1）步態：急性期或對神經根壓迫明顯者，患者可出現跛行、一手扶腰或患足怕負重及呈跳躍式步態等，而輕型者與常人無異。
（2）腰椎曲度改變：一般病例均顯示腰椎生理曲線消失，平腰或前凸減少。
（3）壓痛及叩痛：壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎節相一致，80%～90%病例呈陽性。叩痛以棘突處為明顯，壓痛點主要位於椎旁，相當於骶棘肌處，部分病例伴有下肢放射痛。
（4）腰部活動範圍：輕者可近於正常人，急性發作期腰部活動可完全受限，甚至拒絕測試腰部活動度。
（5）感覺障礙：視受累脊神經根的部位不同而出現該神經支配區感覺異常，陽性率達80%以上。早期多表現為皮膚過敏，漸而出現麻木、刺痛及感覺減退。
（6）反射改變：腰4脊神經受累時，可出現膝跳反射障礙，早期表現為活躍，之後迅速為反射減退，腰5脊神經受損時對反射多無影響。第一骶神經受累時則跟腱反射障礙。
3.特殊體征
（1）直腿抬高試驗：抬高角度愈小其臨床意義愈大，但必須與健側對比，一般以60°為正常和異常的分界線。
（2）Lascque征：將髖關節和膝關節均置於屈曲90°狀態下再將膝關節伸直到180°，在此過程中如患者出現下肢後方放射性疼痛則為陽性。
（3）直腿抬高加強試驗：又稱Bragard征，陽性者主訴坐骨神經放射痛加劇。
4.影像檢查?在一般情況下，普通X線平片可達診斷目的，困難者則需采用MRI或CT檢查。
（1）腰椎前後位片：多顯示腰椎側彎征，椎間隙寬度於病變早期多無改變，如病程較久，則顯示間隙狹窄，並於椎體邊緣有各種形態的骨刺出現。
（2）腰椎側位片：
1）多數病例腰椎生理曲線消失，尤其是急性發作者。
2）椎間隙狹窄及椎體邊緣骨刺形成表明病程較長。
（3）CT檢查：CT診斷腰椎間盤脫出症不如認真的臨床檢查陽性率高。
（4）磁共振成像：陽性率可達98%以上。
5.肌電圖?一般不需此項檢查，但對有馬尾損害者可選用，陽性率為80%～90%。
R?治療程序
1.一般處理?原則上，均以非手術治療為開端，不僅使患者免遭手術之苦，且可觀察病程發展，以求獲得修正診治方案的依據。
（1）病例選擇：
1）首次發病者：原則上均應先行非手術療法，除非有明顯之馬尾損害症狀。
2）症狀較輕者：其病程可能持續時間較長，但髓核多為突出，而非脫出，易治愈。
3）全身或局部情況不適宜手術者。
4）有手術或麻醉禁忌證或患者拒絕手術者。
（2）休息：
1）絕對臥木板床休息：適用於病情較輕者。
2）臥床加牽引：亦適用於重型，尤以髓核突出者或髓核脫出之急性發作期。
3）腰圍製動：用於輕型或恢複期者，其中以石膏腰圍為佳，次為皮腰圍或帆布腰圍。
（3）促進髓核還納：除休息外，主要方式有：
1）骨盆帶牽引：以24h全日持續牽引最佳，一般持續3周。
2）手法推拿：術者徒手將患者腰椎置於牽引狀態下施以手法推拿。
2.藥物處理?適當應用藥物緩解症狀。
3.手術治療
（1）病例選擇：
1）診斷明確，經正規非手術方法治療無效者，應及早施術。
2）以馬尾受累症狀為主，病情嚴重，影響基本生活者。
3）症狀雖不嚴重，但久治無效，診斷明確者。
4）有椎管探查手術適應證者。
（2）手術方法：
1）一般病例：髓核摘除術即可，並根據患者病情、術者經驗及設備而選擇：
單純髓核摘除術，後路；
顯微外科技術髓核摘除術，適用於診斷與定位明確，無其他合並症之病例；
經皮穿刺髓核摘除術。
2）合並下腰椎不穩或椎弓崩裂者：內固定+植骨融合術；
3）合並腰椎椎管狹窄者：後路摘除髓核+側隱窩擴大術。
R?處方
處方1?非甾體消炎、止痛劑：
雙氯芬酸（扶他林）25～50mg?po tid
或布洛芬緩釋膠囊（芬必得）0.6po?bid
處方2?肌肉鬆弛劑：
乙呱立鬆（妙納）50mg?po bid
或魯南貝特?2片?po tid
處方3?神經營養劑：
維生素B120mg?po tid
維生素B620mg?po tid
處方4?利尿劑：
氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）25mg?po tid
R?警示
①對於初診的椎間盤突出症患者以非手術治療為主。②在手術時，注意解剖，避免損傷神經根。③術前定位，避免術中切除錯誤。
二十四、腰椎管狹窄症
R?診斷要點
1.間歇性跛行。
2.主訴與客觀檢查的矛盾?本病的早期，由於椎管狹窄使馬尾及神經根椎管內的容積處於正常範圍的最低點。因此當患者長距離步行或處於各種增加椎管內壓的被迫體位時，則主訴甚多，甚至可有典型的坐骨神經放射性疼痛。但在就診時，由於臨床的短暫休息而使椎管內壓恢複到原來的狀態，因此檢查常為陰性。
3.腰部後伸受限及疼痛?這類患者雖不能步行，卻能騎車（即體位型者）。
4.清晰的X線平片?必要時應包括斜位及動力性攝片。X線片可明確顯示椎管點狀徑較正常人為狹小，其絕對值多小於15mm，甚至在12mm以下，個別病例可不足10mm。
5.鑒別診斷困難者?則需行MRI、CT或脊髓造影等檢查。
R?治療程序
1.一般處理
（1）腹肌鍛煉：以增加脊椎的穩定性。
（2）腰部保護：包括腰圍外用，避免外傷及劇烈運動等。
2.藥物處理?消炎、止痛、促進神經功能恢複。
3.手術治療
（1）手術適應證：
1）保守療法無效者。
2）經常發作，已影響工作及日常生活者。
3）根性症狀較明顯者宜及早施術。
（2）術式選擇：
1）一般骨性椎管狹窄者，應行椎管擴大減壓術。
2）合並小關節變異，肥大者，應行側隱窩擴大術。
3）合並椎間盤突出症者，應於術中一並摘除。
R?處方
處方1?雙氯芬酸（扶他林）25～50mg?po tid
或布洛芬緩釋膠囊（芬必得）0.6po?bid
處方2?魯南貝特?3片 po tid
或妙納?50mg?po bid
處方3?維生素B120mg?po tid
維生素B12500μg?im qd
甲鈷胺（彌可保）片?500μg?po qd
甲鈷胺（彌可保）注射液?500μg?im qd
R?警示
①盡量少做全椎板切除，否則需行內固定術。②對側隱窩狹窄者做神經根管潛行擴大。③術中避免損傷神經根。
二十五、腰椎峽部裂與脊椎滑脫症
R?分 類
1.先天性脊椎崩裂?因胎生因素致椎骨和一側或兩側椎弓根或關節突間骨質失去連續性，並伴有臨床症狀，其間引起椎間關節變位者，稱為脊椎崩裂伴脊椎滑脫。
2.腰椎退變性脊椎崩裂?腰椎因退變性使椎骨與椎弓根或關節突（一側或雙側）骨質連續性中斷者。其中椎骨出現變位者，稱為腰椎脊椎崩裂合並脊椎滑脫。