5.排除有類似臨床表現的其他疾病，例如臂叢神經損傷、頸椎病、脊髓灰質炎後遺症、腦癱後遺症、麻風、癔病性癱瘓等。
R?治療程序
1.一般處理?適用於不合並有骨折或關節脫位的閉合性損傷者、合並有尚不需要手術治療的骨折或關節脫位的閉合性損傷者、不能耐受手術治療者。
（1）觀察神經功能的恢複情況，重點觀察離損傷平麵最近又易於觀察的肌肉收縮功能或單一神經分布區皮膚感覺的恢複情況。
（2）用支具（夾板或石膏托）維持各有關關節在功能位，預防畸形發生及因畸形使癱瘓肌肉的肌腹被動拉長。
（3）對活動受限或不能活動的關節進行被動活動，每日數次（若用彈性牽引支具更好），並輔以理療，以預防各關節發生僵硬。
（4）有骨折或關節脫位者宜先進行閉合複位和（或）外固定。
2.特殊治療?進行電刺激療法，每日1～3次，每次15～20min，刺激強度以產生可見的肌肉收縮和關節活動為準，以預防肌肉萎縮，並有利於神經恢複。
3.藥物處理?促進神經功能恢複。適用於非手術治療的患者及手術後的治療。
4.手術治療
（1）神經探查術：適用於各類神經損傷，特別是閉合性損傷中，對神經的具體情況尚不明了的損傷。手術時根據探查結果，結合臨床表現等，決定神經修複的手術方式。
（2）神經端端縫合術：適用於神經斷裂傷，也適用於神經外觀雖保持連續，但內部完全為瘢痕組織替代，且臨床表現為功能完全喪失的牽拉傷、挫傷、缺血性損傷、藥物性損傷等。
（3）神經移植術：適用於斷端間隙距離較大，無法在無張力條件下進行直接端端縫合的神經損傷，包括創傷直接造成較長缺損的神經損傷及切除創傷性神經瘤或（和）神經內瘢痕後兩斷端間有較長距離的神經損傷。
（4）神經植入術：適用於遠側斷端毀損、近側斷端尚保留，但已無法采用端端縫合術或移植術修複的神經損傷。
（5）神經鬆解術：①神經外鬆解術：適用於神經外觀保持連續，因神經外膜以外的粘連、瘢痕組織、骨痂及其他硬韌組織壓迫、包圍引起的神經損傷；②神經內鬆解術：適用於手術中發現神經束間有瘢痕組織的神經損傷。
（6）神經減壓術：適用於神經外觀連續，探查時發現有神經腫脹、神經內血腫、神經外膜或（和）束膜顯著增厚、神經幹或（和）神經束質硬、變細的神經損傷。
（7）功能重建術：適用於嚴重、廣泛而無法修複的及修複後1～2年仍未恢複功能的及傷後病程達2年以上的橈神經損傷。手術目的是重建伸腕、伸指、伸拇功能，方法為肌腱移位術，常用術式是旋前圓肌腱移至橈側腕長、短伸肌腱（其中橈側腕長伸肌腱遠端橈側半移至拇長展肌腱），尺側腕屈肌腱移至指總伸肌腱，掌長肌腱或橈側腕屈肌腱移至拇長伸肌腱。
R?處方
處方1?甲鈷胺（彌可保）片?500μg?im qod
或甲鈷胺（彌可保）片?500μg?po?tid
處方2?維生素B640～50mg?po?tid
維生素B120mg?po?tid
甲巰咪唑（地巴唑）10～20mg?po?tid
三磷腺苷（三磷酸腺苷，ATP）20～40mg?po?tid
R?警示
1.並不是每一例橈神經損傷都同時存在所有的功能障礙，因此診斷後還應確定損傷的平麵和損傷的程度，以指導選擇治療方法和評估預後。
2.非手術治療一般以3個月為一療程。若神經功能有恢複，則可繼續下一個療程的非手術治療；若無恢複，應手術治療。
3.神經手術的適應證
（1）開放性神經損傷者。
（2）閉合性神經損傷符合下述條件之一者：①經非手術治療3個月仍無功能恢複征象；②功能障礙繼續加重；③伴有與神經損傷有關的疼痛不斷加劇；④喪失的主要功能雖有恢複，但在繼續觀察中進展停滯或恢複不良；⑤神經損傷和骨折或關節脫位有關，該骨折或關節脫位需要手術治療。
（3）神經修複術後，符合下述條件之一者，有再手術適應證：①在預定的時間內無功能恢複，或過長超過應恢複的期限；②功能已有部分恢複，但進展停滯；③伴有與神經損傷有關的疼痛。
4.神經手術時機
（1）開放性損傷：若全身狀況和傷口局部條件允許，應盡可能在急診清創時探查神經，並根據具體情況決定神經修複時機：①傷口較整齊，傷後時間短，汙染不重，在清創後能閉合傷口，且估計不會發生感染和皮膚壞死，可做一期修複術；②上述以外的情況，需待傷口愈合2～3周後做二期修複術；③傷口感染，需待傷口愈合3個月後做二期修複術。
（2）閉合性損傷：①一般非手術治療3個月仍無神經功能恢複征象，應手術治療，不宜無限製地延長觀察時間；②在非手術治療期間，若神經功能障礙越來越嚴重或神經性疼痛不斷加劇，應及時手術；③若係牽拉傷或嚴重挫傷引起，隻要全身條件允許，可在傷後2周左右做手術；④若係需要手術治療的骨折或關節脫位引起，應早期做切開複位術，同時探查神經。
（3）對閉合性損傷還可根據計算法確定手術時機，即適宜手術時間（d）=需要等待觀察的最短時間（d）+神經再生過程可能發生誤差的時間（30d）。其中需要等待觀察的最短時間（d）=損傷平麵至其以下第一分支入肌點之間的距離（mm）/神經再生速度（1mm/d）。
5.神經手術注意事項
（1）避免加重原有的神經損傷。
（2）進行神經縫合術（包括神經移植術和神經植入術）、神經鬆解術和神經減壓術時，應采用顯微外科技術，使手術操作精細，減少對神經表麵和內部的誤傷，並提高斷麵對合的準確度。
（3）進行神經縫合時兩個斷麵應均是健康的神經組織，特別在陳舊性損傷，應切除兩斷端的瘢痕組織和創傷性神經瘤，直至兩斷麵均可見神經束呈顆粒狀突起，束間組織鬆軟，有血管分布為止。
（4）應在無張力條件下進行神經縫合。手術中可采用遊離近、遠側神經幹，改變鄰近關節的屈伸位置，神經改道，縮短骨骼等措施，消除兩斷端間的距離，達到無張力條件下縫合。
（5）神經縫合後應置於血運豐富的組織床中，必要時可局部轉移帶蒂的肌肉或脂肪組織，以避免置於瘢痕組織中或骨骼、內固定物的表麵。
（6）術畢應采用石膏托等將鄰近關節製動於使神經縫合點處於無張力狀態的位置，維持3～4周。
6.肌腱移位術注意事項
（1）做肌腱移位術時動力肌肌力應不低於4級。
（2）做肌腱移位術時應保留一條腕屈肌腱不切斷移位，以免全部腕屈肌腱移位後引起術後腕關節過度背伸。為此，手術前應明確三條腕屈肌腱是否都存在且都正常。
（3）肌腱移位時所通過的皮下“隧道”不能太寬，能通過移位的肌腱即可。
（4）肌腱移位縫合後應有較大的張力，即在麻醉狀態下，無任何主動或被動的協助，能表現出重建的功能（例如伸腕、伸指、伸拇）。因此應選擇好縫合點，調整好張力。
（5）移位肌腱和伸拇肌腱、伸指肌腱的縫合點不能過低接近腕背韌帶，以免阻礙充分的屈拇、屈指活動。
（6）應在無張力條件下縫合肌腱，即應將腕關節背伸，第二至第五掌指關節和拇指指間關節過伸，並由助手維持該體位直至術畢石膏外固定定型為止。
八、正中神經損傷
正中神經損傷是指任何創傷導致的正中神經傳導功能障礙，是常見的周圍神經損傷。
R?診斷要點
1.病史?常有以下一項：
（1）患肢正中神經行徑附近的開放性損傷史或其他創傷史。
（2）患肢有肱骨髁上骨折、前臂骨折、腕部骨折或關節脫位等病史。
2.症狀
（1）前臂旋前，腕屈曲，拇、示、中指握持無力或不能，“虎口”張開受限。
（2）手掌麵橈側半及橈側三個半手指掌麵的皮膚知覺遲鈍、麻木或疼痛，手指發涼。
3.體征
（1）拇指內收、旋後畸形。病程長者有“猿手”、“虎口”攣縮畸形。
（2）前臂屈肌和（或）大魚際肌萎縮。以下主動活動受限或不能：前臂旋前，拇指的掌側外展、對掌、對指、指間關節屈曲，其餘四指的近側指間關節屈曲，示、中指的遠側指間關節屈曲。拇、示兩指尖不能相對或相對不能成圓圈，腕屈曲伴尺偏。相應的旋前圓肌、橈側腕屈肌、掌長肌、指淺屈肌、示指和中指指深屈肌、拇長屈肌、拇短展肌、拇對掌肌等的肌張力降低，肌力減弱或喪失。
（3）手掌麵橈側半和橈側三個半手指掌麵，特別是示指與中指的遠端一節半的皮膚感覺減退、消失或過敏，部分病例有燒傷或凍傷瘢痕。
（4）上述區域的皮膚有自主神經功能障礙。
（5）神經幹叩擊試驗（Tinel征）陽性。
4.輔助檢查
（1）電生理學檢查（肌電圖和神經傳導速度等）結果提示有正中神經損傷。
（2）部分病例X線平片等檢查顯示正中神經行徑附近有骨折或關節脫位，或其他骨性異常。
5.排除有類似臨床表現的其他疾病，例如臂叢神經損傷、頸椎病、脊髓空洞症、運動神經元病、脊髓灰質炎後遺症、腦癱後遺症、麻風、癔病性癱瘓等。
R?治療程序
1.一般處理和藥物處理?詳見“七、橈神經損傷”。
2.手術治療?神經手術詳見“七、橈神經損傷”。
功能重建術：適用於嚴重、廣泛而無法修複的或修複後1～2年仍無功能恢複的，或傷後病程達2年以上的正中神經損傷。術式因損傷平麵的不同而不同。
（1）正中神經高位損傷時，手術需分兩次進行。第一期手術目的是重建前臂旋前、屈指屈拇功能，方法是肌腱移位術。術式是：尺側腕伸肌腱移位至橈骨下端（重建前臂旋前功能）；環、小指指深屈肌腱（不切斷）移位至示、中指指深屈肌腱；橈側腕長伸肌腱移位至拇長屈肌腱。
（2）正中神經高位損傷的第二期功能重建手術和正中神經低位損傷的功能重建術的目的相同，即重建拇指對掌功能，方法與術式有：
肌腱移位術：適用於第一腕掌關節被動活動良好，有可利用的動力肌者。術式有：①以小指固有伸肌為動力肌，適用於正中神經高位損傷且無任何前臂屈肌肌力恢複達4級者；②以掌長肌或環指的指淺屈肌為動力肌，適用於正中神經低位損傷者及高位損傷且前臂屈肌肌力恢複達4級者；③以橈側腕屈肌或尺側腕屈肌為動力肌，適應證同②。
肌肉移位術：適應證同“肌腱移位術”。術式是小指展肌移位。
掌骨間植骨術：適用於無條件進行肌腱移位或肌肉移位者，例如第一腕掌關節僵硬者。