（4）應在無張力條件下縫合肌腱，一般改變鄰近關節位置即可達到。由助手維持該位置，直至術畢石膏外固定定型。例如屈指肌腱縫合後應用背側石膏托將腕關節製動於屈45°、掌指關節屈45°、指間關節微屈位。若縫合時張力較大，術畢還可將肘關節製動於屈90°位。
（5）肌腱縫合點表麵應光滑，避免斷端纖維劈散。
（6）肌腱縫合點附近的纖維鞘、滑膜鞘、韌帶等應適當切除，以減少粘連。
（7）縫合傷口前妥善止血，否則術後血腫形成，增加感染或肌腱粘連機會。
（8）肌腱縫合後還可采用適當措施，預防術後肌腱粘連，例如在縫合點外包繞生物膜，在縫合處塗布透明質酸鈉或幾丁質。
4.肌腱手術經驗較多的醫師，對?Ⅲ區中單獨的指淺屈肌腱斷裂可做一期縫合術；對淺、深肌腱同時斷裂者也可都做一期縫合術，縫合點以蚓狀肌隔開。
5.屈指肌腱修複手術後外固定期限為3～4周。
五、伸指肌腱損傷
R?診斷要點
1.病史?①多數有明確的創傷史，例如切割傷。②自發性拇長伸肌腱斷裂既往可有橈骨遠端骨折史；自發性錘狀指可有遠側指間關節的骨性關節炎史或類風濕關節炎史。
2.症狀?一個或多個手指伸直受限。
3.體征?①多數有開放傷口或傷口瘢痕，前者有的可在傷口內見到肌腱斷端。②指總伸肌腱斷裂者，中、環指（即第三、四）掌指關節不能主動伸直，示、小指（即第二、五）掌指關節主動伸直力下降。③單獨示指固有伸肌腱斷裂者，示指掌指關節不能單獨主動伸直（和其他3指掌指關節一起主動伸直存在）。示指固有伸肌腱和指總伸肌腱同時斷裂者，示指掌指關節主動伸直全部喪失。④小指的體征同示指。⑤拇長展肌腱斷裂者，第一腕掌關節不能主動橈側外展。拇短伸肌腱斷裂者，拇指（即第一）掌指關節不能主動伸直。拇長伸肌腱斷裂者，拇指指間關節不能主動伸直。⑥伸肌腱在止點附近斷裂或有撕脫骨折者呈現錘狀指畸形，陳舊性中央腱束斷裂有“扣眼”樣畸形。
R?治療程序
1.一般處理?陳舊性或自發性的?Ⅴ區損傷（有或無撕脫骨折）致錘狀指畸形，但對生活和工作無明顯影響者，可不做治療。
2.特殊治療
（1）若伸指肌腱損傷範圍不超過肌腱橫截麵的50%，可采用石膏托或夾板外固定，將腕關節製動於背伸30°、掌指關節伸直位。該製動位置同樣適用於?Ⅴ區以外伸指肌腱修複手術後的外固定。
（2）以下兩種伸指肌腱?Ⅴ區斷裂者適用於石膏或夾板外固定治療：①新鮮的閉合性肌腱斷裂；②新鮮的閉合性伸指肌腱止點撕脫骨折，其骨折片不足關節麵的1/3。其外固定時應將傷指製動於近側指間關節屈曲位、遠側指間關節過伸位。該製動位置同樣適用於?Ⅴ區損傷者修複手術後的外固定。
（3）餘詳見“四、屈指肌腱損傷”。
3.手術治療
（1）肌腱縫合術：適用於新鮮損傷和傷後2個月內的損傷，且肌腱斷端較整齊、無缺損或很少缺損。在不同區域內的損傷，手術處理有所不同。
Ⅰ區（從肌腱起始處至腕背橫韌帶近側緣）：做肌腱一期縫合術。
Ⅱ區（在腕背橫韌帶深麵）：做肌腱一期縫合術和滑膜鞘、腕背橫韌帶部分切除術。
Ⅲ區（從腕背橫韌帶遠側緣至手指近節中部）：做肌腱一期縫合術，若同時有伸肌腱擴展部斷裂，則一並縫合。
Ⅳ區（從近節中部至中節中部）：①新鮮損傷：做一期縫合術；②陳舊性中央腱束斷裂致“扣眼”樣畸形，但近、遠側指間關節被動屈伸正常，且側腱束完整者，行側腱束交叉縫合術。
Ⅴ區（從中節中部至止點）：①切割傷引起伸肌腱斷裂者應做一期縫合術；②陳舊性伸肌腱斷裂錘狀指畸形者可做肌腱（已瘢痕連接）切斷、重疊縫合術。
（2）肌腱移植術：適用於：①傷後超過2個月無法直接縫合的拇長伸肌腱損傷，示、小指的固有伸肌腱和指總伸肌腱同時損傷，中、環指的指總伸肌腱損傷；②傷後由於肌腱斷端碎裂或缺損較多，無法一期縫合的上述肌腱損傷，隻要傷口無感染，在傷口愈合1個月後即可行肌腱移植術；③上述肌腱的自發性斷裂；④陳舊性中央腱束斷裂致“扣眼”樣畸形，其近側指間關節不能被動伸直者，或側腱束已缺損或不完整而不能利用者。移植肌腱來源見“四、屈指肌腱損傷”。
（3）肌腱移位術：適用於：①缺損過多的拇長伸肌腱損傷、示指或小指的固有伸肌腱和指總伸肌腱同時損傷、中指或環指的指總伸肌腱損傷；②斷腱的肌腹也喪失功能的上述肌腱損傷。常用屈腕肌腱移位；③上述肌腱的自發性斷裂。常用鄰指的固有伸肌腱或屈腕肌腱移位。
（4）骨折片切開複位內固定術：①細針固定：適用於新鮮和陳舊性伸指肌腱止點撕脫骨折，其骨折片超過關節麵1/3，且遠側指間關節能被動伸直者；②細鋼絲可抽出式縫合法固定：適用於陳舊性伸肌腱止點撕脫骨折，其骨折片不足關節麵1/3，且遠側指間關節能被動伸直者。
（5）遠側指間關節融合術：適用於陳舊性?Ⅴ區損傷（有或無撕脫骨折）致錘狀指畸形，其遠側指間關節不能被動伸直，且影響生活和工作者。
R?警示
①伸指肌腱?Ⅴ區以外斷裂的修複手術後外固定時間為3～4周。②伸指肌腱?Ⅴ區斷裂修複手術後外固定時間為6周。③Ⅴ區伸肌腱止點撕脫骨折切開複位術和遠側指間關節融合術後外固定時間應根據骨愈合的時間而定。④餘詳見“四、屈指肌腱損傷”。
六、前臂肌肉缺血性攣縮
前臂肌肉缺血性攣縮是上肢創傷的一種嚴重的晚期並發症，是前臂骨筋膜室綜合征處理不當的嚴重後果。其病變主要累及前臂屈側肌肉和神經（特別是深層肌群）。
R?診斷要點
1.病史?常有肘部和前臂骨折、脫位或軟組織廣泛損傷史，例如肱骨髁上骨折（伸直型）、前臂雙骨折、軟組織挫傷、血管損傷等。其他如損傷後敷料、外固定包紮過緊史、一氧化碳中毒昏迷後前臂受壓史。
2.症狀?①手和手指變形，伸腕伸指障礙。②有神經損傷者則有相應的運動、感覺障礙。
3.體征?①畸形：前臂呈倒置酒瓶狀，且旋前位，腕和手指屈曲。②前臂近側屈肌萎縮、質硬，皮膚可有瘢痕。前臂旋後、腕背伸、手指伸直等主動和被動運動都受限或不能。③有正中神經受累者則有拇指內收、旋後、“虎口”攣縮畸形，大魚際肌萎縮，拇指掌側外展、對掌、對指受限或不能，橈側3個半手指有感覺障礙和自主神經功能障礙。④有尺神經受累者則有環、小指爪形指，小魚際肌與骨間肌萎縮，尺側一個半手指有感覺障礙和自主神經功能障礙。⑤有正中神經和尺神經同時受累者則更有爪形手畸形。⑥兒童時期得病且病程長者，則前臂明顯細、短，手小（和健側比）。
4.排除有類似臨床表現的其他疾病，例如正中神經損傷、尺神經損傷、肌腱粘連、脊髓灰質炎後遺症、腦癱後遺症等。
R?治療程序
1.一般處理?觀察肌肉功能和神經功能恢複的情況。觀察期限成人為前臂肌肉缺血性攣縮形成後半年至1年，兒童為1年。
2.手術治療
（1）肌肉、神經探查術：此為基本手術，適用於所有手術病例。根據深筋膜、肌肉、神經、骨間膜的病理變化，結合術前功能檢查，決定進一步的手術方案。
（2）肌腱延長術：適用於指深屈肌僅肌腹一側有瘢痕組織形成，而大部分肌腹正常者。
（3）肌腱移位術：①指淺屈肌腱移位術：適用於僅指深屈肌肌腹瘢痕化，指淺屈肌肌腹正常者；若同時有拇長屈肌肌腹瘢痕化者，則增加掌長肌腱移位術；②腕屈肌腱移位術：適用於指深屈肌、拇長屈肌、指淺屈肌等的肌腹均瘢痕化而腕屈肌肌腹正常者，常規術式是橈側腕屈肌腱移位至指深屈肌腱，掌長肌腱移位至拇長屈肌腱；③腕伸肌腱移位術：適用於屈側肌肉均瘢痕化而腕伸肌正常者，常規術式：橈側腕長伸肌腱移位至指深屈肌腱，肱橈肌腱移位至拇長屈肌腱。
（4）吻合血管、神經的背闊肌皮瓣移植術：適用於屈側肌肉均瘢痕化，伸側肌肉也已受累而不宜移位者。
（5）骨縮短術（近排腕骨切除、尺骨遠端切除和橈骨縮短術）：適用於腕屈曲畸形嚴重、腕關節囊攣縮或腕骨變形者。
（6）神經鬆解術：適用於神經受瘢痕組織壓迫、包圍，但仍存在一定功能者。
（7）神經移植術：適用於神經受瘢痕組織壓迫、包圍，且功能完全喪失者。
（8）骨間膜切除術：適用於前臂旋前畸形嚴重，術中消除所有攣縮肌肉的因素後，因骨間膜攣縮而仍不能旋後者。
R?警示
1.本病常引起手部功能的嚴重障礙，預防甚為重要。提高對前臂骨筋膜室綜合征的認識，並及時給予正確的處理是防止本病發生的關鍵。
2.肌腱手術後肌腱的張力，以原攣縮屈曲的手指在腕關節中立位時能被動伸直為度。
3.肌腱移位術的注意事項
（1）指深屈肌腱、拇長屈肌腱在近肌腹處切斷，指淺屈肌腱、腕屈肌腱、腕伸肌腱在腕部切斷，采用編織縫合法。
（2）餘參見“七、橈神經損傷”。
4.神經移植術中，移植神經來源於腓腸神經或前臂內側皮神經。在正中神經和尺神經同時受累，且功能都完全喪失時，若手術探查見兩條神經均有長段瘢痕形成，可采用取一段外觀正常、無瘢痕的尺神經移植，以修複正中神經。
5.神經手術的注意事項參見“七、橈神經損傷”。
6.手術後外固定時間為3～4周。
七、橈神經損傷
橈神經損傷是指任何創傷導致的橈神經傳導功能障礙，是臨床上最常見的周圍神經損傷。
R?診斷要點
1.病史?患者常有以下一項：
（1）患肢橈神經行徑附近的骨折或關節脫位史，例如肱骨幹骨折、肱骨髁上骨折、Monteggia骨折、橈骨頭骨折或脫位等。
（2）患肢橈神經的行徑附近有開放性損傷史、手術史或其他創傷史。
（3）患者有醉酒或昏迷後側臥位，患肢長時間壓在身體下麵的病史。
2.症狀?①伸腕、伸指、伸拇無力或不能。②腕背和手背橈側的知覺遲鈍、麻木或其他異常。
3.體征?①有垂腕或（和）垂指畸形。②肱三頭肌和（或）前臂伸肌萎縮，肌張力降低，肌力減弱或喪失。主動伸肘、伸腕、伸第一至第五掌指關節和拇指指間關節、拇指橈側外展等活動受限或不能。③手背橈側半和橈側兩個半手指背側，特別是手背“虎口”區的皮膚感覺減退、消失或過敏。④神經幹叩擊試驗（Tinel征）陽性。
4.輔助檢查?①電生理學檢查（肌電圖和神經傳導速度等）結果提示有橈神經損傷。②部分病例X線平片等檢查顯示橈神經的行徑附近有骨折或關節脫位或其他骨性異常。