R?診斷要點
①蹠跗關節局部明顯腫脹、疼痛、畸形。②可能存在第一蹠骨基底部突起，前足縮短。③檢查足的血管、神經損害征象。④攝足部正、側、斜位X線片。
R?治療程序
1.一般處理?蹠跗關節脫位不明顯者，僅需中立位短腿石膏固定6～8周。
2.手術治療
（1）若移位大於1mm者，先試行手法複位，複位成功後即用2根克氏針經皮交叉固定。閉合複位失敗者，切開複位內固定。
（2）前足完全性脫位，尤其是直接暴力損傷者，可損傷血管。若手法複位後足部仍然缺血，是血管探查和切開複位的絕對指征。
（3）陳舊性蹠跗關節脫位，有疼痛者行蹠跗關節融合術。
R?警示
蹠跗關節脫位後可引起患足的外翻、扁平畸形，如蹠骨基底部仍有活動度，可用足弓墊恢複足弓高度，減輕患足疼痛。
二十三、膝關節半月板損傷
膝關節內側半月板呈C形，外側半月板接近O形，內側半月板與內側副韌帶相連，故內側副韌帶損傷常累及內側半月板。半月板具有吸收震蕩、穩定關節、協調潤滑關節等功能。國人半月板損傷以外側多見。
R?診斷要點
1.外傷史?多數患者有明確外傷史。
2.疼痛和局部壓痛?常發生在關節活動到某一位置時，部位多在兩側關節間隙。
3.關節交鎖?行走或活動時膝關節突然“卡住”在某一角度不能屈伸，稍稍活動後可緩解。
4.肌萎縮?股四頭肌萎縮普遍存在。
5.膝關節過伸或過屈試驗?陽性。
6.麥氏試驗（McMurray）在膝關節從極度屈曲到完全伸直過程中，做四種手法檢查：膝內翻時，小腿內旋和外旋；膝外翻時，小腿內旋和外旋。此過程中出現膝內側或外側疼痛或彈響為陽性。
7.Apley試驗?患者俯臥，屈膝90°，檢查者握住足跟部旋轉小腿，擠壓研磨膝部，誘發出疼痛為陽性。
8.X線、關節造影、MRI和關節鏡?可幫助診斷。
R?治療程序
1.一般處理
（1）傷後即刻實施RICE原則，即休息、冷敷、加壓包紮和患部抬高。
（2）48h後可進行理療和推拿、藥浴等中醫治療。
（3）後期主要是加強股四頭肌的功能鍛煉。
2.手術治療
（1）經關節鏡半月板修複或切除。
（2）開放性半月板手術，半月板成形或半月板切除。
R?處方
處方1?理通?150ml?外噴
或跌打止痛液?50ml?外噴
或麝香追風膏?外用
處方2?雙氯芬酸（扶他林）25mg?po?tid
處方3?邁之靈（若腫脹明顯）300mg?po?bid
維生素C0.1po?tid
R?警示
半月板全切除後可引起膝關節退行性變、不穩定和慢性滑膜炎等問題，近年來對全切除態度漸趨慎重，而對早期手術較為積極。因為半月板很難在一次急性損傷中造成嚴重的斷裂，複雜的混合型、多發裂以及大麵積磨損均是反複損傷後積累而成。及早診斷、及早治療可使半月板全切除的機會減少到最低限度，而且早期治療效果要比晚期者滿意得多。
二十四、膝關節韌帶損傷
R?Kennedy分類
1.單向不穩
（1）膝內側副韌帶斷裂引起內側不穩。
（2）膝外側副韌帶斷裂引起外側不穩。
（3）前交叉韌帶斷裂引起前方不穩。
（4）後交叉韌帶斷裂引起後方不穩。
2.旋轉不穩?脛骨超常範圍的旋轉。常見兩條以上的韌帶斷裂或韌帶和關節囊撕裂。
（1）膝前內側旋轉不穩。
（2）膝後內側旋轉不穩。
（3）膝前外側旋轉不穩。
（4）膝後外側旋轉不穩。
3.混合旋轉不穩?膝關節多結構損傷：
（1）膝內側向前及向後不穩。
（2）膝內、外側向前不穩。
（3）膝外側向前及向後旋轉不穩。
R?診斷要點
1.膝關節內側副韌帶損傷的診斷?①暴力作用於膝外側，膝關節外翻。②膝內側疼痛、腫脹，局部有明顯壓痛。③膝外翻應力試驗：先在痛點用1%利多卡因局封，然後進行檢查，屈膝30°位應力試驗陽性，表示膝關節內側副韌帶斷裂。伸膝位應力試驗陽性，表示膝關節內側副韌帶和前交叉韌帶同時斷裂。④雙膝外翻應力位X線正位可見傷肢內側間隙明顯增寬，有時可見撕脫骨折。
2.膝關節外側副韌帶損傷的診斷?①通常為膝內翻應力所致，多半為膝外側韌帶自腓骨頭部撕裂或腓骨頭骨折。②膝外側疼痛、腫脹、局部壓痛。③膝內翻應力試驗陽性。④雙膝內翻應力位X線正位可見傷肢外側間隙明顯增寬。
3.膝關節前交叉韌帶損傷的診斷?①多為膝關節過伸或外展、外旋暴力所致。損傷大多為發生在脛骨附著點的撕脫骨折或斷裂，常為複合損傷。②膝關節內積血，腫脹、疼痛、活動受限。③前抽屜試驗：往往在合並內側副韌帶同時斷裂時，該征才明顯。④Lachman試驗：對診斷孤立的前交叉韌帶斷裂有較高的陽性率。方法為屈膝15°，置足於檢查床，檢查者分別握住患肢股骨下端和脛骨上端，將股骨向後推，脛骨向前提，脛骨上端過度前移者為陽性，提示前交叉韌帶斷裂。⑤X線檢查有時可見脛骨或股骨韌帶附著部骨片撕脫。
4.膝關節後交叉韌帶損傷的診斷?①暴力直接自前方打擊脛骨上端，使其向後移位致後交叉韌帶斷裂。②膝關節腫脹積血，疼痛和活動受限。③後抽屜試驗陽性。④脛骨上端下沉（患者仰臥，雙下肢屈髖、屈膝90°）。⑤膝關節X線有時可見脛骨後上緣或股骨內髁撕脫骨折。
R?治療程序和處方
膝關節韌帶損傷的處理原則是確切診斷、早期處理、全麵修複。
1.一般處理
（1）按RICE原則做即刻處理。
（2）屈膝10°長腿管形石膏固定6周。
（3）可結合理療、肌力練習。
2.藥物處理?同“二十三、膝關節半月板損傷”。
3.手術治療?對於韌帶完全斷裂的患者，應爭取早期手術，最好2周內手術。術後石膏固定同上。
（1）韌帶體部斷裂，可用Bunnell縫合。
（2）韌帶附著部斷裂，可用Bunnell縫合+骨隧道。
（3）撕脫骨折，視骨折塊大小可行螺釘、騎縫釘固定或Bunnell縫合+骨隧道。
（4）若前交叉韌帶行直接縫合，常需同時行加強手術（髕腱、髂脛束、半腱肌或人工韌帶）。
（5）MacIntosh過頂術：用於前交叉韌帶修複。
二十五、膝關節韌帶陳舊性斷裂和膝關節不穩
R?診斷要點
外側副韌帶陳舊性斷裂患者多數沒有不穩症狀。單純前、後交叉韌帶斷裂者，若肌力鍛煉良好，多數患者也可無不穩表現。
1.膝關節外傷史（大於3周），了解受傷機製。
2.可有膝關節無力，不穩。
3.X線可發現撕脫骨折。
4.關節鏡?可於鏡下直觀地探查損傷韌帶。
R?治療程序
1.保守治療
（1）肌力鍛煉：前交叉韌帶損傷應做膕繩肌功能鍛煉，後交叉韌帶損傷強調股四頭肌鍛煉。
（2）支具：適用於嚴重的膝關節不穩，或拆除石膏的短期內保護。
2.手術治療
（1）韌帶鬆弛，但連續性完好：韌帶折疊縫合緊縮術或韌帶上起點上移、下止點下移或韌帶止點深埋。
（2）韌帶連續性消失：各種韌帶重建方法。
1）內側副韌帶可以半腱肌腱、股薄肌腱、髂脛束等重建。
2）外側副韌帶可用股二頭肌肌腱修補。
3）前交叉韌帶可用髕韌帶、半腱肌腱、股薄肌腱、髂脛束、人工韌帶行開放或關節鏡下修複。
4）後交叉韌帶可用髕腱、髂脛束、腓腸肌內側頭重建或Augustine手術（即髕腱中1/3的下止點轉移至脛骨平台）。
R?警示
詳見“二十八、膝關節前內側旋轉不穩”。
二十六、膝關節前外側旋轉不穩
R?診斷要點
1.小腿內翻、內旋損傷。
2.早期疼痛、腫脹、壓痛並活動受限，晚期關節鬆弛。
3.內旋位前抽屜試驗陽性。
4.MacIntosh試驗陽性?膝伸直，小腿外展，小腿內旋然後屈膝，至20°～30°有錯動感為陽性。
5.Jerk試驗陽性?膝屈曲內旋小腿，外展小腿然後再將小腿伸直，出現錯動感為陽性。
R?治療程序
1.一般處理?30°～60°活動夾板固定，3個月內膕繩肌鍛煉，再45°～90°股四頭肌鍛煉，夾板固定半年。
2.手術治療?多數主張手術治療，有Andrew、Hughston、MacIntosh、Ellison等術式。
R?警示
詳見“二十八、膝關節前內側旋轉不穩”。
二十七、膝關節後外側旋轉不穩
R?診斷要點
①過伸損傷或內翻位過伸損傷。②屈膝30°位內翻有明顯開口感。③後抽屜試驗陽性。④反軸移試驗（PivotShift）陽性（小腿外旋）。
R?治療程序
應爭取早期手術治療。Augustin術+Trillat術（B式），膕肌腱移位動力重建PCL+腓腸肌外側頭前移+股二頭肌腱髕骨懸吊術。
R?警示
詳見“二十八、膝關節前內側旋轉不穩”。
二十八、膝關節前內側旋轉不穩
R?診斷要點
①小腿外展、外旋位損傷。②外旋位前抽屜試驗陽性。③可伴PivotShift試驗陽性。
R?治療程序
新鮮損傷應修複前交叉韌帶和內側副韌帶。陳舊性斷裂手術方法有Slocum法、Larson法、Hughston法、O’Donoghue法、Nigolas法等。
R?警示
早期治療效果遠較晚期手術修複者滿意。影響治療效果的因素有：
1.未做全麵修複。
2.韌帶修複時體位不當。
3.石膏固定時體位維持不佳。
4.術後康複訓練不正規。
二十九、距小腿關節（踝關節）外側韌帶損傷
R?診斷要點
①外踝前下方腫脹、壓痛，足蹠屈、內翻疼痛加劇。②距小腿關節（踝關節）前抽屜試驗陽性：檢查者一手握患肢小腿，另一手握足跟向前推擠，可感到距骨異常前移。③應力位X線片可見距骨半脫位。
R治療程序和處方
1.一般處理?同前RICE處理，部分斷裂者可膠布或石膏固定踝和足於外翻位3周。全斷裂者石膏固定6周。
2.藥物處理?同“二十三、膝關節半月板損傷”。
3.手術治療?新鮮損傷宜早期手術治療。
手術指征：①外側韌帶結構即距腓前、後韌帶並跟腓韌帶均損傷（麻醉狀態下內翻應力位患側較健側距骨傾斜度大於10°，或前抽屜患側較健側前移大於5mm）；②合並骨軟骨骨折。
陳舊性損傷距小腿關節（踝關節）不穩患者可行外側韌帶重建。重建方法有：腓骨短肌腱重建，其中有改良Chrisman-Snook法、Watson-Jones法、Evans法、O’Phelan法，部分跟腓韌帶重建，例如Brostrom法。
三十、跟腓韌帶損傷
R?診斷要點
①外踝外下方和前下方腫脹、壓痛。足內翻疼痛加重。②距小腿關節（踝關節）前抽屜試驗陽性。③距小腿關節（踝關節）內翻應力位X線片見距骨體向內側傾斜。
R?治療程序
同“二十九、距小腿關節（踝關節）外側韌帶損傷”。
三十一、距小腿關節（踝關節）內側韌帶損傷
R?診斷要點
①足外翻或外旋應力，完全斷裂者多伴外踝骨折或腓骨下端骨折。②內踝下方腫脹壓痛，足外翻疼痛加重。③X線檢查可見內踝與距骨之間距離增寬，有時可見距小腿關節（踝關節）骨折或骨折脫位。
R?治療程序
1.部分斷裂?用膠布或石膏將踝和足內翻位固定4～6周。
2.完全斷裂?對運動員等要求比較高的患者可選擇早期手術治療。
3.陳舊性斷裂?手術方法有三角韌帶上止點上移和脛後肌腱重建（Wiltberger-Mallory法）。
R?警示
可用充氣或碘水造影結合應力位X線平片鑒別韌帶部分或完全斷裂。
（陳?暉）