一、肩關節前脫位
廣義的肩關節包括盂肱關節、肩鎖關節、胸鎖關節、肩胛胸壁機製、肩峰下機製和喙鎖機製，通常所指是狹義的肩關節概念，即盂肱關節。盂肱關節是全身運動範圍最大的關節，屬球窩關節，肱骨頭大、肩胛盂小而淺，關節囊鬆弛，關節韌帶薄弱，穩定因素主要靠肩袖及其他關節周圍肌肉，上述解剖特點決定了肩關節靈活性好而穩定性差，所以也是全身最易發生脫位的關節。
按其脫位方向主要可以分為前脫位和後脫位。
肩關節前脫位好發於20～50歲男性，占肩關節脫位的95%。分類：①盂下脫位；②喙突下脫位；③鎖骨下脫位；④胸腔內脫位。
R?診斷要點
1.受傷機製?多數由間接暴力導致。
（1）傳導暴力：側方跌倒，手掌撐地，肱骨幹呈外展、外旋位。
（2）杠杆作用：上臂過度外展、外旋、後伸，肱骨大結節低於肩峰構成杠杆支點。
2.體征?局部腫痛、功能障礙，彈性固定，肩峰下空虛，腋窩通常可觸及脫位的肱骨頭。外觀見方肩畸形。
3.Dugas征陽性?傷側上肢屈肘，肘部貼緊胸壁，手掌不能摸到健側肩峰，或以傷側手掌觸摸肩峰時，肘部不能貼近胸壁，均為陽性。
4.Hamilton征陽性?直尺置於上臂外側，正常時隻能貼近大結節，而脫位者則能貼近肩峰。
5.X線檢查?攝X線肩關節前後位、側位和前、後斜位片。
R?治療程序
1.一般處理
（1）複位：在臂叢或全麻下手法複位大多可獲成功，常用方法有：
1）牽引推拿複位法：一助手用布被單在腋下做對抗牽引，另一助手握患肢腕部及肘部，沿上臂彈性固定軸線方向牽引並外旋，術者用手自腋部將肱骨頭向外、後、上方向推擠。
2）足蹬法（Hippocrates法）：患者仰臥，術者雙手握住患肢腕部縱軸方向牽引，稍外旋和外展，同時足跟置腋窩部向上蹬，肱骨頭即可複位。
3）牽引回旋複位法（Kocher法）：患者仰臥或坐位，助手扶住雙肩，術者右手握傷肢肘部，左手握腕，屈肘90°，上臂外展位牽引並外旋，逐漸內收至肘貼到胸壁，聽到彈響或有彈跳感即已複位，再將上臂內旋。
（2）製動：複位後患臂三角巾懸吊3周。
2.手術治療?切開複位的指征：
（1）閉合複位失敗。
（2）合並血管、神經損傷。
（3）合並肩胛盂、肱骨解剖頸、外科頸、大結節骨折，複位不滿意。
（4）合並肩袖完全斷裂。
R?處方
處方1?中成藥（活血化瘀，消腫止痛）：理通?150ml?局噴
或跌打止痛液?50ml?局噴
或正紅花油?50ml?外用
或正骨水?15ml?外用
三七片?3片?po?tid
處方2?止痛藥：
雙氯芬酸（扶他林）25mg?po?tid
鹽酸曲馬多緩釋片（奇曼丁）50～100mg?po?bid
R?警示
肩關節脫位常常合並較多的並發症，所以要仔細查體，並結合B超、CT和MRI等影像學手段，以防漏診漏治，常見有：①肩袖損傷；②肱二頭肌腱滑脫；③肩胛下肌損傷；④血管損傷；⑤神經損傷；⑥肩部骨折：常見有肩胛盂、肱骨頭、大結節、小結節、喙突、肱骨解剖頸、外科頸、肱骨幹。
二、肩關節後脫位
R?診斷要點
①受傷機製：a.直接暴力：由前向後直接打擊肱骨頭。b.間接暴力：跌倒手掌撐地時上臂強力內旋。②上臂常呈內收、內旋位，肩關節外展、外旋嚴重受限。③肩關節前方空虛塌陷，喙突更顯突出，肩後方飽滿，崗下可摸到肱骨頭。④肩關節穿胸位片極有價值，正位片肱骨頭呈內旋位，大結節消失，頭盂半月形陰影消失。注意有無肱骨頭前內側骨折或肩胛崗骨折。
R?治療程序
1.一般處理
（1）複位：麻醉狀態下，助手一手向後壓住固定患者肩胛骨，另一手拇指向前下推壓肱骨頭，術者兩手握住患肢腕部，沿肱骨縱軸輕度前屈牽引，並外旋上臂即可複位。
（2）製動：三角巾懸吊製動3周，不穩定者可用肩人字石膏固定。
2.手術治療?閉合複位失敗者需手術切開複位。
R?警示
肩關節後脫位漏診率高達60%，必須引起注意。
三、複發性肩關節脫位
R?診斷要點
①好發於青壯年，40歲後少見，絕大多數為前脫位。②常常在上臂外旋、外展位，如穿衣、乘車拉上方扶手時，突然自發性脫位，脫位容易，複位也容易，常常反複發生。③疼痛症狀較輕，患者常可自己複位。④肩關節攝X線片可確診。
R?治療程序
1.一般處理?脫位後給予即刻複位，避免脫位動作重複。加強肩袖肌肉和其他肩周肌肉鍛煉。
2.手術治療?用於前脫位的手術治療方法有Bankart手術（關節囊修複）、Putti-Platt手術（關節囊緊縮）、骨擋手術、Bristow手術（喙突移位）、肌力平衡手術、肩胛盂和肱骨畸形矯正術等；用於後脫位的有改良McLaughlin手術（肩胛下肌連同小結節移位）。
R?警示
上述手術方法均可能使肩關節功能部分受限，其中以Bankart手術效果最佳。所以要綜合考慮穩定性和靈活性，嚴格掌握手術指征。
四、陳舊性肩關節脫位
肩關節脫位時間超過3周稱陳舊性脫位。
R?診斷要點
根據病史、體征、X線表現，診斷一般不難。
R?治療程序
1.一般處理
（1）閉合複位很少成功，脫位1～2個月的年輕人，在充分的準備下（先行牽引，手法鬆解粘連），可嚐試手法複位，但手法要輕柔，切忌使用暴力。
（2）中年以上，無嚴重症狀或功能障礙者，鼓勵其功能鍛煉，不做特殊處理。否則可考慮肱骨頭切除。
2.手術治療
（1）切開複位適用於脫位半年以內的青壯年患者。
（2）肱骨頭切除適合於老年且對功能要求較低的患者。
（3）人工肱骨頭置換適用於並發解剖頸骨折後肱骨頭壞死或骨折不愈合患者。
（4）肩關節融合術適用於年輕的體力勞動者。
R?警示
①陳舊性肩關節脫位的手術效果並不理想，應仔細查體，力求避免漏診造成的陳舊性脫位。②該病例大多經過多次手法複位，合並肩部骨折和神經損傷的發生率較高。
五、肩鎖關節脫位
多為直接暴力引起，如肩關節處於外展內旋位時，暴力衝擊肩頂部或跌倒時肩部著地。肩鎖關節脫位可分為3度：Ⅰ度：肩鎖韌帶部分撕裂，喙鎖韌帶完整，X線檢查陰性。Ⅱ度：肩鎖韌帶斷裂，喙鎖韌帶完整，鎖骨外側端輕度垂直方向移位，即半脫位。Ⅲ度：肩鎖韌帶和喙鎖韌帶均斷裂，肩鎖關節完全脫位。
R?診斷要點
①肩鎖關節局部疼痛，壓痛明顯，完全脫位者因鎖骨外側端上移，呈階梯狀畸形。②雙側肩鎖關節正位片，尤其是應力位X線攝片更有價值，即站立位，雙手或雙腕懸吊2～3kg重量攝片。Ⅰ度：X線無異常發現。Ⅱ度：半脫位，鎖骨外側端輕度上移，但不超過其直徑的寬度，或表現為關節間隙輕度增寬。Ⅲ度：完全脫位，鎖骨外側端向上移位至肩鎖關節平麵以上，鎖骨與喙突之間距離明顯增寬，可大於健側5mm或更多。
R?治療程序
1.一般處理
（1）Ⅰ度和?Ⅱ度肩鎖關節脫位，手法複位後寬膠布固定，三角巾懸吊，或8字形石膏繃帶固定4周。
（2）年老體弱，非體力勞動者或功能要求不高的?Ⅲ度肩鎖關節脫位患者，可按Ⅰ度和?Ⅱ度損傷處理。
2.手術治療?適於年齡50歲以下的?Ⅲ度肩鎖關節脫位、功能要求較高的患者。
（1）新鮮脫位：肩鎖關節切開複位內固定（張力帶鋼絲或鉤鋼板）或（和）喙突鎖骨螺釘固定，韌帶修複或重建。
（2）陳舊性脫位：動力移位，即喙突連同所附著喙肱肌、肱二頭肌短頭移至鎖骨，有症狀者也可做鎖骨外側1/3切除。
R?警示
新鮮脫位手術治療中不可缺少的步驟有：
（1）探查肩鎖關節，清除碎裂軟骨盤或關節囊及韌帶。
（2）修複或重建肩鎖、喙鎖韌帶。
（3）修複撕裂的三角肌和斜方肌附著部。
六、胸鎖關節脫位
R?ockwood分型：Ⅰ型：胸鎖關節扭傷，無脫位；Ⅱ型：胸鎖關節半脫位；Ⅲ型：胸鎖關節全脫位。
R?診斷要點
①側方的打擊或側方的擠壓暴力可造成胸鎖關節脫位。按鎖骨內側端移位方向，可分為前脫位、後脫位、上脫位和下脫位。其中以前脫位最為常見。②局部疼痛、腫脹，前脫位者鎖骨內側端明顯隆起，後脫位者胸骨的鎖骨切跡突出。③後脫位者，可能伴大血管、食管、氣管和肺部損傷，必須注意。④胸鎖關節正、側、斜位X線片有助診斷，多半應同時攝胸片，以了解有無胸腔的合並損傷。
R?治療程序
1.一般處理?Ⅰ型和?Ⅱ型三角巾製動，Ⅲ型首選閉合複位。
（1）複位：
前脫位：局麻下手法複位。患者仰臥，患肢外展做軸向牽引，術者在鎖骨內側端加壓複位。
後脫位：先在全麻下試行手法複位，患者仰臥，在背部兩肩胛骨之間放一沙袋，術者在患者鎖骨外側端施加向後方向的壓力，助手用手指或巾鉗將鎖骨內側端向前提起複位。
（2）複位後以8字石膏繃帶固定4～6周。
2.手術治療
（1）適於閉合複位失敗者。
（2）陳舊性胸鎖關節脫位：有症狀者做鎖骨內側端切除。
R?警示
手術應修複和加強關節囊、肋鎖韌帶，脫位骨端可選擇鑽孔縫合、克氏針或螺釘固定。
七、肘關節後脫位
R?診斷要點
①受傷機製為跌倒時手掌著地，肘關節完全伸直，前臂旋後，鷹嘴頂端和鷹嘴窩形成杠杆力。②傷肢常呈屈肘45°位置。③肘部疼痛、腫脹畸形，關節活動幾乎完全受限。④注意肱骨內、外髁與尺骨鷹嘴三點關係，以區別於肱骨髁上骨折。⑤注意有無合並損傷，如尺神經、正中神經、肱血管、尺骨冠狀突或肱骨內髁損傷或骨折。⑥肘關節正、側位X線片即可確診。
R?治療程序
1.一般處理
（1）複位：盡早複位，大多可獲成功。順畸形方向，握住患肢的上臂和腕部做對抗牽引，逐漸屈曲肘關節並稍旋前即可複位。若內上髁骨折片嵌夾於關節腔，可在牽引時加以外翻力量。
（2）製動：屈肘90°背側石膏托固定。2～3周後去除石膏托開始功能鍛煉。
2.手術治療
（1）肘關節脫位合並肱骨內上髁骨折或軟組織嵌入阻礙複位，則需手術切開複位。
（2）較大的尺骨冠狀突骨折移位未能隨關節脫位整複者。
（3）肘關節後脫位伴嚴重的或粉碎性橈骨頭骨折，需切除橈骨頭，肘關節複位。
八、肘關節前脫位
R?診斷要點
①多係直接暴力所致，如肘後外力打擊或肘屈曲位撞擊地麵，大多合並尺骨鷹嘴骨折。②肘關節常處於伸直位，肘後可觸及肱骨下端鷹嘴窩。③肘關節疼痛、腫脹、畸形，活動明顯受限。④上臂外觀相對較短，前臂長而旋後。⑤肘關節X線檢查即可確診。⑥注意血管、神經和肱三頭肌的合並損傷。
R?治療程序
1.一般處理?立即手法複位，肘關節維持在半伸直位做對抗牽引，然後向背側、向近端推擠前臂使尺骨鷹嘴突回納到肱骨滑車後方。固定和鍛煉同“七、肘關節後脫位”。
2.手術治療?若閉合複位失敗或合並較大的尺骨鷹嘴骨折移位，需切開複位，鷹嘴骨折需內固定。
九、陳舊性肘關節脫位
R?診斷要點
根據病史、體征和X線表現，診斷容易。
R?治療程序
1.一般處理
（1）脫位時間在3周左右，在麻醉下試行輕柔的重複的手法複位，切忌暴力。
（2）脫位時間2～3個月，成人單純的後脫位，可先行尺骨鷹嘴牽引，鬆解關節囊和周圍軟組織，待橈骨頭和肱骨小頭已不重疊，尺骨冠狀突下至滑車邊緣，即可在麻醉下試行手法複位。複位後的固定和鍛煉同“七、肘關節後脫位”。
2.手術治療
（1）切開複位：適合脫位時間長，無骨化性肌炎或骨化性肌炎已靜止者。術中可用一枚克氏針固定鷹嘴和肱骨下端，1～2周後拔除。
（2）肘關節成形術或全人工肘關節置換術：適合脫位時間長，關節麵大部分破壞，職業要求肘關節活動者。
十、複發性肘關節脫位
病因通常是關節過度鬆弛、冠狀突失用、內上髁骨折處理不當後引起的內側副韌帶鬆弛。