十九、股骨頸骨折
股骨頸骨折是由股骨頭至股骨頸基底之間的骨折，骨折線位於囊內者稱為囊內骨折。
R?診斷要點
1.臨床診斷
（1）外傷史。
（2）輕度屈髖、屈膝及外旋畸形，患肢短縮。
（3）疼痛及縱向叩擊痛。
（4）功能障礙：移位骨折患者在傷後不能坐起或站立，但也有一些無移位的線狀骨折或嵌插骨折患者，在傷後仍能走路或騎自行車。
（5）大粗隆在髂坐連線（Nelaton線）之上，大粗隆與髂前上棘間的水平距離（Bryant三角底邊）短於健側。
（6）X線檢查：股骨頸骨折確診需要髖關節正側位X線片，尤其對線狀骨折或嵌插骨折更為重要。但應注意的是有些無移位的骨折在傷後立即拍攝的X線片上可以看不見骨折線，等2～3周後，因骨折處部分發生骨質吸收現象，骨折線才清楚地顯示出來。
2.臨床類型
（1）按骨折部位分型：①頭下型：全部骨折麵均位於頭頸交界處，骨折近端不帶有頸部，此型較少見；②頭頸型：骨折麵的外上部分通過頭下，而其下方帶有部分頸內側皮質，呈鳥嘴狀，此型最多見；③經頸型：骨折麵完全通過頸部，此型甚為少見；④基底型：骨折麵接近轉子間線。
（2）按骨折端之間的關係分型：①外展型：骨折兩端之間呈外展關係，頸幹角增大，骨端嵌插穩定，骨折愈合率高，該型骨折線的Pauwels角小於30°或者Linton角小於30°；②中間型：X線正位片同外展型，而側位片可見股骨頭後傾，骨折線前方有裂隙，實為過渡到內收型的中間階段；③內收型：骨折完全錯位，股骨頭呈內收，骨折遠端向上錯位，需手術治療，骨折愈合率最低。該型骨折線的Pauwels角大於30°或者Linton角大於50°。
（3）按骨折移位程度分型?Garden等根據完全骨折與否和移位情況分為四型：①Ⅰ型：骨折沒有穿過整個股骨頸，股骨頸有部分骨質連接，骨折無移位；②Ⅱ型：完全骨折無移位；③Ⅲ型：完全骨折並有部分移位；④Ⅳ型：骨折完全移位，兩側的骨折端完全分離。
R?治療程序
1.一般處理
牽引治療：對外展型骨折、中間型骨折，均可采用牽引治療。一般用脛骨結節牽引，牽引重量為體重的1/7～1/10，一般牽引6～8周，防止患肢外旋和內收，去牽引後，可逐漸練習扶雙拐下地，患肢不負重，直至骨折愈合。
2.藥物處理?消腫，止痛，促進骨折愈合。
3.手術治療
（1）內固定治療：對於有移位的骨折，可以采用內固定治療，內固定方法，歸納起來有以下兩種：
1）閉合複位2～3枚空心釘內固定：適用於60歲以下有移位骨折。
2）動力加壓滑動髖螺釘（DH5）內固定：適用於股骨頸基底部或骨質相對疏鬆的患者。
（2）內固定同時植骨：對於愈合較困難或陳舊性骨折，為了促進其愈合，於內固定同時植骨，植骨方法有兩種：①遊離植骨：如取腓骨條由大轉子下插入股骨頭，或用鬆質骨填充骨缺損等；②帶蒂植骨：較常用的是股方肌蒂植骨術。
（3）人工股骨頭置換術或人工全髖關節置換術：對於有移位的股骨頸骨折，有望獲得愈合，可行複位加壓和牢固的內固定。由於有移位股骨頸骨折內固定後常發生骨不連接和缺血性壞死，許多外科醫生建議對於老年有行走能力的患者直接選擇人工假體置換。
R?處方
處方1?邁之靈?0.15po?bid
或20%甘露醇?250ml?ivgtt?bid
處方2?雙氯芬酸（扶他林）25mg?po?tid
或瑞力芬?0.5～1.0po?qd
處方3?傷科接骨片?4～6片?po tid
R?警示
1.股骨頸骨折采用牽引治療時，在牽引或骨折愈合過程中患肢應做到“三不”：不向患側臥位，不盤腿，不負重。
2.新鮮有移位的股骨頸骨折采用人工假體置換，雖然避免了骨不連接和缺血性壞死，但它也可能伴發多種並發症，如感染，鬆動等，挽救方法比較複雜。而且假體置換手術創傷大，失血量多，圍手術期死亡率高。
3.人工假體置換術相對適應證
（1）生理年齡較大：假體置換患者一般應在65歲以上。
（2）老年患者的髖關節的骨折、脫位。
4.人工假體置換術絕對適應證
（1）骨折不能得到滿意複位和穩定的內固定。
（2）股骨頸骨折術後數周內固定喪失。
（3）病理性骨折。
（4）股骨頸陳舊性、未明確診斷的骨折。
（5）伴有股骨頭完全脫位的股骨頸骨折。
（6）患者可能不能耐受二次手術。
（7）患者有精神疾病或精神損害。
二十、股骨轉子間骨折
股骨轉子間骨折係指由股骨頸基底部至小轉子水平之間的骨折。多見於老年人，屬於關節囊外骨折。
R?診斷要點
1.臨床診斷
（1）患者多為老年患者，傷後髖部疼痛，不能站立和行走。
（2）下肢短縮，外旋畸形明顯，無移位的嵌插骨折或移位較少的穩定骨折，上述症狀比較輕微。
（3）體檢可見患側大粗隆升高，局部可見腫脹及瘀斑，局部壓痛明顯。叩擊足跟部常引起患處劇烈疼痛。
（4）X線檢查能確定診斷。
2.臨床類型
Evans分型：根據骨折線的走行方向分型。
（1）Ⅰ型骨折：骨折線由小轉子向上和向外延伸。
1）無移位骨折，為穩定性骨折。
2）可複位的移位骨折。
3）不能複位的移位骨折。
4）粉碎骨折。
（2）Ⅱ型骨折：骨折線由小轉子向外，向下延伸，該型骨折由於內收肌的牽拉，股骨幹有向內側移位的傾向。
R?治療程序
1.一般處理?主要是指牽引治療，適用於各種類型的骨折。對無移位的穩定性骨折並有較重內髒疾患不適於手術者；骨折嚴重粉碎，不適宜內固定者及患者要求牽引治療者均適用。牽引時患肢置於輕度外展，旋轉為中立位或輕度外旋位，牽引重量開始為體重的1/7，複位滿意後改用4～5kg維持。牽引時間為8～12周。待骨折愈合後去除牽引，練習活動。
2.藥物處理?消腫，止痛，促進骨折愈合。
3.手術治療?近年來多采用內固定療法。手術治療的目的是要達到骨折端堅固和穩定的固定。特別對於年齡較高，不能耐受長時間臥床的患者更為適用。施行內固定後，可以早期離床活動，減少合並症，降低死亡率，防止髖內翻。手術內固定方法有：
（1）滑動加壓髖螺絲釘內固定係統：適用於各種類型的轉子間骨折。術後可以早期活動和負重。
（2）髓內針裝置固定：適用於各種類型的轉子間骨折。其優點是：手術操作範圍小，骨折端無需顯露，手術時間短，出血量少，同時由於內固定位於髓腔內，比滑動加壓髖螺絲釘內固定係統彎矩小。此裝置有兩種類型。
1）髁頭針：如Kuntslcger,?Ender所設計的髁頭針，均由股骨髁上行打入股骨頭內。
2）頭髓針：頭髓針包括伽馬釘、髖髓內釘、重建釘，這些裝置為針或螺絲釘向近端固定到股骨頭內的中央髓內針。
（3）人工關節置換：假體置換對少數轉子間骨不連接和固定失敗的患者是一種有效的方法。
R?處方
處方1?邁之靈?0.3po?bid
或20%甘露醇?250ml?ivgtt?bid
處方2?雙氯芬酸（扶他林）25mg?po?tid
或瑞力芬?0.5～1.0po?qd
處方3?傷科接骨片?4～6片?po tid
R?警示
牽引治療的死亡和髖內翻的發生率較高，因此在牽引期間，應加強護理，防止發生肺炎及褥瘡等合並症。同時防止或減少髖內翻的關鍵之一是確保牽引的效果，經常檢查牽引肢體的外展角度及牽引重量，不要過早去除牽引，對於不穩定的轉子間骨折，應適當延長牽引時間。
二十一、股骨頭骨折
股骨頭骨折可單獨發生，更多合並於髖關節脫位。
R?診斷要點
①外傷史。②患側腹股溝部壓痛，患髖活動受限。③髖關節前脫位可合並股骨頭上方的骨折，髖關節後脫位時，可發生股骨頭前內下方的骨折，或頭上部的骨折，偶爾也可見股骨頭的粉碎骨折。④X線檢查。
R?治療程序
1.藥物處理?消腫，止痛，促進骨折愈合。
2.手術治療
（1）單一骨塊骨折：常合並髖關節脫位，應爭取時間及時閉合複位。脫位複位後，如股骨頭骨折塊經X線片證實複位良好，可行牽引治療，如骨塊複位不滿意，或關節內有碎骨片，則應行切開複位，並以螺絲釘固定骨塊，碎骨片應予切除。如攝CT片，證實為髖臼窩內的小骨片，因其不會進入關節內，可置之不理。
（2）粉碎骨折：如股骨頭為粉碎骨折，尤其為頭負重區的骨折，因不能複位固定，切除骨塊效果不好，可行人工股骨頭置換術。如髖臼也有損傷，可先行牽引治療，6周後再行全髖關節置換術。
R?處方
處方1?邁之靈?0.3po?bid
或20%甘露醇?250ml?ivgtt?bid
處方2?雙氯芬酸（扶他林）25mg?po?tid
或瑞力芬?0.5～1.0po?qd
處方3?傷科接骨片?4～6片?po bid
二十二、股骨幹骨折
股骨幹骨折是指由粗隆下2～5cm至股骨髁上2～5cm的骨幹骨折。
R?診斷要點
1.臨床診斷
（1）嚴重的外傷史。
（2）傷肢局部疼痛、腫脹、畸形、功能障礙，股骨有假關節活動。
（3）X線檢查可以顯示骨折的部位，類型和移位方向，可明確診斷。
（4）檢查時必須注意同側髖部及膝部體征，如有無合並股骨頸骨折，髖關節脫位，坐骨神經或膕動靜脈損傷等，以免漏診。
2.臨床類型?根據骨折的形狀可分為：
（1）橫形骨折：大多數由直接暴力引起，骨折線為橫形。
（2）斜形骨折：大多數由間接暴力引起，骨折線為斜形。
（3）螺旋形骨折：大多由強大的旋轉暴力所致，骨折線呈螺旋形。
（4）粉碎性骨折：骨折片在3塊以上者（包括蝶形的），由砸、壓傷等引起。
（5）青枝骨折：斷端沒有完全斷離，多見於兒童。因骨膜厚，骨折韌性較大，傷時未全斷。
R?治療程序
1.一般處理?根據患者有無休克及合並全身其他部位的嚴重損傷給以急救處理。若須轉運或搬運時，應將整個患肢與健肢用布帶綁在一起，或用外側從踝向上到腋下，內側達會陰部的長木板暫時固定整個肢體。
（1）閉合複位髖人字石膏固定：適用於兒童青枝骨折，須注意有可能發生成角畸形。
（2）骨牽引：骨牽引的方法常用於股骨幹骨折其他終極治療的前期階段。先行一段時間的骨牽引，使骨折輕微分離，然後采用其他手術方法（如閉合髓內釘治療），這種方法已獲得廣泛應用。長期臥床的潛在並發症，以及數周至數月住院的費用問題，單純骨牽引治療現在已不切合實際。
2.藥物處理?消腫，止痛，促進骨折愈合。
3.手術治療
（1）外固定器固定：適用於大麵積汙染的骨折。
（2）髓內釘固定：髓內釘具有維持複位後的解剖力線，促使肢體早期負重、早期關節活動及肌肉功能恢複等優點。由於髓內釘器械的發展，現今交鎖髓內釘應用廣泛，應用於股骨幹骨折中的適應證也擴大了。可適用於小粗隆以下（小粗隆無骨折），距膝關節間隙9cm以上的各種類型股骨幹骨折。
（3）鋼板螺絲釘固定治療：多用於股骨幹中下段骨折，術後可早期活動，功能恢複快。估計術後可能發生遲緩愈合者，可同時植骨以促進骨折愈合。
R?處方
處方1?邁之靈?0.3po?bid
或20%甘露醇?250ml?ivgtt?bid
處方2?雙氯芬酸（扶他林）25mg?po?tid
或瑞力芬?0.5～1.0po?qd
處方3?傷科接骨片?4～6片?po tid
R?警示
1.股骨幹骨折無論采用哪種方法治療，都必須強調早期股四頭肌的收縮及膝關節的伸屈鍛煉。對於用堅固的鋼板和交鎖髓內釘固定者，術後常無須固定保護，一般術後第二日即可在CPM機上鍛煉膝關節，並逐漸增加練習的次數和屈膝的角度，這不僅有利於骨折的複位和愈合，而且可以避免日後發生膝關節僵硬。
2.采用鋼板螺絲釘固定治療股骨幹骨折時，應遵循幾個基本原則：①無創技術：鋼板置於骨膜下時，推開骨膜的範圍要局限，在粉碎骨折中，碎骨塊連同任何有血運的軟組織都要慎重保留。②解剖複位，對於蝶形骨塊，可將其與骨折一端先固定。③鋼板固定時，應置於骨折的張力側。
二十三、股骨髁間骨折
股骨髁間骨折為雙髁骨折，是關節內骨折，骨折線呈“Y”形或“T”形，亦可為粉碎型。
R?診斷要點
①外傷史。②傷後膝關節腫脹，疼痛，活動障礙，關節積血。③X線片可確定診斷並顯示髁部骨折移位情況。④股骨髁間骨折時可合並膝關節韌帶或半月板的損傷，有時也可合並神經血管損傷，必須注意檢查。
R?治療程序
1.一般處理?吸出關節腔積血加壓包紮，然後采用脛骨結節牽引或石膏托固定。
2.藥物處理?消腫，止痛，促進骨折愈合。
3.手術治療?移位的髁間骨折，常需切開複位，手術治療方法：
（1）動力髁螺絲釘固定（DCS）：適用於股骨內側至少有4cm完整內側骨皮質的股骨髁上和髁間骨折。
（2）角鋼板：鋼板呈固定95°角，可保證骨折部位穩定。適用於骨折粉碎不嚴重的股骨髁間骨折。
（3）雙鋼板固定：非常低位的股骨髁間骨折合並廣泛的關節麵及幹骺端粉碎，單純用外側鋼板固定穩定性不夠，可增加內側鋼板。
（4）逆行髓內針固定：適用於簡單的髁間骨折及髁上骨折。
（5）外固定支架：適用於多發傷、開放性骨折或嚴重軟組織創傷的股骨遠端骨折。
R?處方
處方1?邁之靈?0.3po?bid
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處方2?雙氯芬酸（扶他林）25mg?po?tid