或瑞力芬?0.5～1.0po?qd
處方3?傷科接骨片?4～6片?po tid
R?警示
1.應用DCS（動力髁螺絲釘）DCS在技術上比角鋼板更容易些，因為鋼板和螺絲釘是單獨部件，可在矢狀平麵（屈—伸）上調整。但如果關節內骨折粉碎嚴重，則需用支撐鋼板固定。
2.DCS的主要手術操作步驟
（1）股骨遠端外側切口，複位關節內骨折塊，克氏針臨時固定。
（2）從關節麵最遠端向近側2cm處，作平行關節麵的AB線，在AB線上的股骨外髁前後徑的前中1/3處為髁螺釘導針入點，打入導針、擴孔，擰入髁螺絲釘。
（3）安裝DCS鋼板，順次擰入鬆質骨螺絲釘及皮質骨螺絲釘。
3.DCS術後處理?如果固定牢固，術後2d即可開始膝關節活動的練習，同時也可開始股四頭肌及膕繩肌主動活動鍛煉。直到骨折愈合後方可允許足部點地負重。如果骨折固定不可靠，可用長腿石膏托固定，直到骨折充分愈合為止。
二十四、髕骨骨折
R?診斷要點
①外傷史。②膝部腫脹、疼痛，不能主動伸膝。③檢查時，關節有積液征，有時可觸到髕骨斷端或骨折裂隙。骨折無移位時，局部症狀較輕。④X線攝片檢查可明確診斷。膝關節側位片可顯示骨折的類型，髕骨切線位X線片可顯示縱形骨折及邊緣骨折。邊緣骨折應與骨折不愈合和副髕骨相鑒別，後者常為雙側性，位於髕骨外上緣，邊緣整齊光滑。⑤間接暴力多引起橫斷骨折，直接暴力多引起粉碎骨折。
R?治療程序
1.一般處理?膝部用冰袋冷敷，患肢長腿石膏托固定於伸直位，預防感染、消腫。
2.藥物處理?消腫，止痛，促進骨折愈合。
3.手術治療
（1）切開複位和髕骨周圍鋼絲或絲線縫合固定：適用於橫斷移位超過1cm以上的骨折及大多數粉碎骨折。
（2）“AO”張力帶縫合及改良張力帶鋼絲固定：適用於有分離的橫斷骨折。
（3）髕骨部分切除術：適用於上極或下極骨折。切除較小的上極或下極骨折後，將股四頭肌腱或髕韌帶與骨斷端縫合，並注意縫合股四頭肌腱擴張部。
（4）聚髕器內固定術：單用或與第（1）種方法合用，適用於各種類型的髕骨骨折。
（5）全髕骨切除術：適用於髕骨嚴重粉碎骨折，沒有較大的骨塊能夠保留。
R?處方
處方1?邁之靈?0.3po?bid
或20%甘露醇?250ml?ivgtt?bid
處方2?雙氯芬酸（扶他林）25mg?po?tid
或瑞力芬?0.5～1.0po?qd
處方3?傷科接骨片?4～6片?po tid
R?警示
①采用第（1）種手術方法治療髕骨骨折時，難以達到堅固的固定，故隻能延遲至術後3～4周才能開始膝關節活動。患者術後需用伸直位石膏固定。②采用第（2）種手術方法治療髕骨骨折時，克氏針增強髕骨骨折的旋轉穩定性，將鋼絲置於適當的位置，可將造成骨折塊移位的分離力及剪切力轉換為骨折部位的壓力，可使骨折更快地愈合並允許膝關節術後立即活動及功能鍛煉。③采用第（3）種手術方法治療骨折時，應盡可能多地保留髕骨，將較大的骨折片拉攏在一起，以增加殘餘髕骨的體積，移除粉碎的骨折塊，在殘餘髕骨上鑽孔，以重新固定伸膝裝置。④聚髕器為一種鎳鈦記憶合金，有5個爪子在冰水裏可以變形，故可以塑形，在常溫及高溫下，恢複原來形狀。通過其5個爪子可以固定住骨折的遠、近端。⑤采用第（5）種手術方法治療骨折時，可影響股四頭肌肌力，導致肌肉萎縮，影響伸膝裝置功能，故應慎重。
二十五、脛骨平台骨折
R?診斷要點
①外傷史。②膝關節腫脹、疼痛、活動受限，伴有關節內積血，膝關節有異常內、外翻活動。③X線片可確定骨折類型。④應注意韌帶、半月板以及神經血管損傷的可能。⑤按骨折部位分為內髁骨折、外髁骨折、雙髁骨折，按骨折形態分為壓縮骨折、劈裂骨折、粉碎骨折。
R?治療程序
1.一般處理?關節腔穿刺吸引關節內積血，超關節夾板或石膏固定，牽引下早期活動膝關節。
2.藥物處理?消腫，止痛，促進骨折愈合。
3.手術治療?手術指征一般為：①平台骨折塌陷超過5mm或10mm，側方移位超過5mm或10mm。②膝伸直位存在側方不穩定，膝內翻或外翻畸形超過5°。③開放性骨折或軸性對線不良。④骨折伴骨筋膜室綜合征。
（1）切開複位，鬆質骨螺絲釘或支撐鋼板螺絲釘內固定術（“T”形或“L”形支撐鋼板），同時行鬆質骨植骨充填骨塊缺損區：適用於各種類型的脛骨平台骨折。
（2）通過閉合複位或有限的切開複位，用外固定架固定：適用於脛骨平台骨折嚴重粉碎或者軟組織損傷嚴重者。
（3）關節鏡輔助複位及鬆質骨螺絲釘固定：適用於單純劈裂或塌陷骨折。
R?處方
處方1?邁之靈?0.3po?bid
或20%甘露醇?250ml?ivgtt?bid
處方2?雙氯芬酸（扶他林）25mg?po?tid
或瑞力芬?0.5～1.0po?qd
處方3?傷科接骨片?4～6片?po tid
R?警示
①采用第（1）種手術方法時，術中使塌陷的骨折塊複位，這樣在幹骺端就形成一個大腔，必須予以植骨填充。如果不植骨，將會發生骨折塊再移位及骨塊下沉。如果骨折僅由伴有少量粉碎或無粉碎及輕微的中央部塌陷的1～2塊大骨折塊所組成，則複位後可直接用鬆質骨螺絲釘固定。如果外側骨皮質脆弱或骨質疏鬆，使用墊圈可防止螺絲釘頭鬆動而失去固定作用。如果使用鬆質骨螺絲釘，其長度必須足夠，確保能穿透對側髁的皮質。②外固定架固定潛在缺點之一是存在穿針部位感染的危險，為了防止化膿性關節炎，應避免將鋼釘和鋼針穿入關節囊內。③關節鏡手術治療脛骨平台骨折，軟組織剝離較少，提供了極好的關節麵顯露，並能診斷及治療並發的半月板損傷。④高能量骨折或骨折脫位，要注意可能伴有動脈及神經損傷，術前應注意檢查。
二十六、脛腓骨幹骨折
R?診斷要點
①外傷史。②局部腫脹、壓痛明顯，伴有畸形及異常活動，通過壓痛部位能確定骨折部位，單純腓骨骨折有時局部壓痛並不重，易被誤診為軟組織損傷。因直接暴力致傷的開放骨折，皮膚及軟組織損傷非常明顯，常常伴有軟組織挫傷和皮膚缺損。③在診斷骨折的同時，應注意檢查判斷軟組織損傷的範圍和程度，以及有無神經血管損傷。對脛骨上端骨折以及腓骨頸骨折，應注意動脈及腓總神經損傷的可能。④X線片有助於骨折及骨折類型的診斷，以便決定治療方案。
R?治療程序
1.一般處理?長腿石膏固定，骨牽引，預防感染。
2.藥物處理?消腫，止痛，促進骨折愈合。
3.手術治療
（1）鋼板和螺絲釘固定：目前一般使用加壓鋼板，適用於短斜形、橫形骨折，對蝶形或粉碎性骨折甚至多段骨折也可適用。
（2）髓內釘固定：脛骨交鎖髓內釘可用於膝下7cm至踝上4cm的脛骨骨折。
（3）外固定：外固定不僅可用於急性開放性骨折的固定及軟組織損傷的處理，也可用於骨折合並骨缺損的延遲處理。
4.脛腓骨幹開放性骨折的治療
（1）全身治療：①預防性抗生素的應用；②破傷風抗毒血清的應用；③氣性壞疽抗毒血清的應用。
（2）局部治療：①正確判斷皮膚和軟組織的損傷程度和存活能力；②清創術；③骨折的內固定；④治療合並損傷；⑤閉合傷口。
R?處方
處方1?邁之靈?0.3po?bid
或20%甘露醇?250ml?ivgtt?bid
處方2?雙氯芬酸（扶他林）25mg?po?tid
或瑞力芬?0.5～1.0po?qd
處方3?傷科接骨片?4～6片?po tid
R?警示
1.采用手術治療（1）時，鋼板長度一般為脛骨幹直徑的4～5倍，鋼板應該放在所固定骨幹存在張力的一側。使用加壓鋼板固定，術後一般不必用石膏外固定，但是負重仍必須在骨折堅強愈合後才能開始。
2.采用脛骨交鎖髓內釘治療脛骨骨折時，有擴髓和不擴髓兩種髓內釘。擴髓髓內釘與不擴髓相比，破壞皮質骨血運的程度更高，並增加了發生感染的可能性，但其具有促進骨折愈合的傾向。而不擴髓髓內釘具有以下優點：手術時間短、出血少，合並嚴重閉合性軟組織損傷者能較少地幹擾其骨內膜血供等。但由於較細的髓內釘作為不擴髓釘使用，產生了骨折延遲愈合及斷釘等金屬原因的失敗。
3.骨折愈合的初始階段依賴於周圍軟組織的血液供應，開放性粉碎性骨折更是如此。必須維持骨折及軟組織的穩定以利毛細血管持續進入損傷部位。半針固定架通過針的加粗和帶螺紋的針擰入骨折塊內，或通過支撐杆和針的數量調整，而增加了骨折部位的穩定性（減少了骨折部位活動）；通過固定平麵的增加和增用支撐杆間的穩定裝置，並縮短骨到支撐杆的距離，可使穩定性進一步得到改善。對於合並骨缺損的開放性骨折，需要在環形外固定架下行植骨或骨瓣轉移。
4.開放性脛骨骨折治療成功的關鍵是係統、徹底地清除全部的異物和失活的軟組織及骨組織，然後行脈衝式衝洗。由於有血運的軟組織及骨是抗感染及提供重建床的基本條件，脛骨固定應盡可能地減少對血運的幹擾。不擴髓髓內釘及外固定支架是最常被用於治療脛骨開放性骨折的方法。
二十七、踝部骨折
R?診斷要點
1.臨床診斷
（1）外傷史。
（2）傷後踝關節腫脹，畸形及壓痛，功能障礙。
（3）為確定骨折類型，選擇治療方法，需拍攝距小腿關節（踝關節）正側位X線片。特殊類型的距小腿關節（踝關節）骨折，有時腓骨骨折部位高達腓骨上1/3，因此體檢及攝片時應根據不同情況決定投照的範圍。有時為確定有無韌帶損傷，尤其是下脛腓韌帶有無損傷以及隱蔽的距小腿關節（踝關節）脫位，尚需對患足施行外旋、外展或內旋等應力下攝X線片。
2.臨床類型
Laugte-Hansen距小腿關節（踝關節）骨折分類及分度如下：
（1）旋後內收型：
1）第一度：外踝韌帶斷裂或外踝撕脫骨折。
2）第二度：第一度加內踝骨折。
（2）旋後外旋型：
1）第一度：下脛腓前韌帶損傷。
2）第二度：第一度加外踝骨折。
3）第三度：第二度加後踝骨折，下脛腓骨不全分離。
4）第四度：第三度加內踝骨折或三角韌帶斷裂。
（3）旋前外展型：
1）第一度：內踝撕脫骨折或三角韌帶斷裂。
2）第二度：第一度加下脛腓骨不全或完全分離。
3）第三度：第二度加外踝骨折。
（4）旋前外旋型：
1）第一度：內踝撕脫骨折或三角韌帶斷裂。
2）第二度：第一度加下脛腓骨不完全分離。
3）第三度：第二度加外踝上方6～7cm處骨折。
4）第四度：第三度加下脛腓骨完全分離或後踝骨折。
R?治療程序
1.一般處理?手法複位，複位采用與受傷機製相反的方向，用小腿石膏或“U”形石膏固定，距小腿關節（踝關節）於中立位，4周後拆除石膏。去石膏後練習距小腿關節（踝關節）活動，傷後2～3個月開始負重。
2.藥物處理?消腫，止痛，促進骨折愈合。
3.手術治療
（1）適應證：①閉合複位不成功，不能達到複位要求時；②骨折不穩定，如原始外傷有距骨的脫位，且前唇或後踝骨折塊大於1/4關節麵者；③關節間隙有碎骨片，應取出小骨片；④開放骨折，清創後可同時做內固定。
（2）手術方法：
1）內踝骨折：鬆質骨加壓螺絲釘固定或克氏針張力帶鋼絲固定。2）外踝骨折：根據骨折類型選用螺絲釘或鋼板螺絲釘固定。
3）後踝骨折：拉力螺絲釘固定。
4）雙踝骨折時，先將外踝或腓骨骨折複位內固定，再固定內踝。
5）三踝骨折時，先固定外踝骨折塊，再固定後踝骨折，最後固定內踝骨折。
R?處方
處方1?邁之靈?0.3po?bid
或20%甘露醇?250ml?ivgtt?bid
處方2?雙氯芬酸（扶他林）25mg?po?tid
或瑞力芬?0.5～1.0po?qd
處方3?傷科接骨片?4～6片?po tid
R?警示
1.雙踝骨折?破壞了內外側的距小腿關節（踝關節）穩定結構，骨折移位後減少了脛距關節接觸麵積，並改變了關節運動力學。雖常能做到閉合複位，但消腫後不能維持正常的解剖位置，且閉合複位治療不愈合率較高，故對於大部分有移位的雙踝骨折，主張切開複位內固定治療。2.三踝骨折?如果後踝骨折塊大於25%～30%的負重麵，應行解剖複位及內固定。如果骨折塊累及的關節麵小於1/4，此時脛骨前部關節麵較大，足以提供穩定的負重麵，並且距骨能被保持在正常位置，因此，一般不會出現後遺症。將腓骨解剖複位並加強內固定後，常使後踝骨折獲得滿意複位。這是因為後踝骨折塊最常發生於後外側，且通過後脛腓韌帶與腓骨相連的緣故。
二十八、距骨骨折
R?診斷要點
1.臨床診斷
（1）外傷史。
（2）局部腫脹、壓痛、活動受限。
（3）足正位、側位、斜位X線片表現。
2.臨床類型?骨折分以下五種類型：
（1）距骨頸骨折；
（2）距骨體骨折；
（3）距骨頭骨折；
（4）距骨後突骨折；
（5）距骨骨軟骨骨折。
R?治療程序
1.一般處理?對無移位的骨折，可用小腿石膏固定6～8周，對移位的骨折或合並有脫位者，可先試行閉合複位。閉合複位失敗，應及時行切開複位內固定。
2.藥物處理?消腫，止痛，促進骨折愈合。
3.手術治療
（1）螺絲釘或克氏針內固定：適用於距骨頸骨折閉合複位失敗時，及距骨骨軟骨骨折。
（2）四關節融合術或脛跟融合術或脛距融合術（Blair手術）：適用於距骨體嚴重粉碎骨折無法複位時。
（3）骨折片切除：適用於距骨後突骨折不愈合且有症狀及距骨骨軟骨骨折移位之碎骨片。