一、鎖骨骨折
鎖骨骨折是常見骨折之一，各種年齡均可發生，但青少年及兒童多見，占全身骨折的6%左右。
R?診斷要點
①有外傷或產傷史。②骨折局部腫脹疼痛、畸形。③骨折部位壓痛，可觸及骨摩擦音。④骨折分離嚴重時，骨折端可隆起於皮下。⑤傷側上肢不能主動用力上舉和後伸。⑥幼兒骨折，壓迫鎖骨時，病兒則啼哭。⑦X線攝片可明確骨折的類型和移位程度。
R?治療程序
1.一般處理
（1）局部製動：兒童青枝骨折或不全性骨折，用頸腕吊帶懸吊2～3周。成人無移位的裂隙骨折行8字繃帶固定4～6周。
（2）手法複位外固定：鎖骨中1/3或中外1/3有移位的骨折，骨折重疊移位小於2cm，於血腫內麻醉，手法複位，方法如下：患者坐在椅子上，抬頭挺胸，雙肩後伸，術者立於患者背側，雙側腋窩置棉墊，用8字繃帶或鎖骨帶固定4～6周。定期複查，調整外固定鬆緊度。
2.藥物處理?消腫，止痛，促進骨折愈合。
3.手術治療
（1）適應證：①有喙鎖韌帶斷裂的鎖骨外端或外1/3移位明顯的骨折。②粉碎性骨折合並血管神經損傷。③開放性骨折。④合並同側肩胛頸骨折導致不穩定的。⑤多發傷患者或雙側鎖骨骨折，為利於術後早期活動的。
（2）手術方法：鎖骨骨折切開複位內固定，根據骨折部位選用張力帶鋼絲或鋼板螺絲釘固定，不宜采用單枚克氏針或鋼絲內固定，因固定不牢，易導致骨延遲愈合或不愈合；克氏針移位退至皮下頂壓皮膚，甚至克氏針移位進入胸腔。術畢用8字繃帶固定或患肢懸吊4～6周。
R處方
處方1?雙氯芬酸（扶他林）75mg?po?qd
或瑞力芬?0.5～1.0po?qd
處方2?傷科接骨片?4～6片?po tid
R?警示
①外固定前應檢查有無神經血管壓迫症狀，並記錄在案。②外固定時，雙側腋窩置棉墊，防止血管神經受壓。③外固定期間，應注意觀察患肢遠端感覺運動情況，橈動脈搏動強弱情況。若發生血管神經受壓，應及時解除外固定，必要時行手術治療。④切開複位內固定不宜采用單枚克氏針或鋼絲，易導致骨延遲愈合或不愈合。行張力帶鋼絲內固定時，克氏針尾端折彎埋於皮下，以防止移位。行鋼板螺釘固定時，其骨折兩端應有各3枚螺釘，以保證足夠的強度，利於早期活動。⑤固定期間應鼓勵患者做手指屈伸活動，解除外固定後行肩關節功能鍛煉。
二、肩胛骨骨折
肩胛骨骨折較少見。占全身骨折的0.2%左右，且多發生在肩胛骨體部和頸部。在許多病例中肩胛骨骨折本身不被作為單獨的損傷，而是作為局部多發損傷的陪襯。
R?診斷要點
①有明顯的外傷史。②受傷部位腫脹或皮膚有挫傷。③骨折部位壓痛。④肩關節活動時疼痛加重。⑤X線攝片可明確骨折的部位和移位情況。
R?治療程序
1.一般處理
（1）局部製動：一般無明顯移位或移位不大的肩胛體部骨折、肩胛頸和肩胛盂部骨折，不需手法複位，僅用三角巾懸吊傷肢即可，製動時間3～4周，然後進行功能鍛煉。
（2）手法複位局部製動：嚴重移位的肩胛頸骨折，在局麻下手法複位或將傷肢外展外旋70°位牽引，重量為2～4kg，持續3～4周，然後改用三角巾懸吊2～3周。
2.藥物處理?消腫止痛。
3.手術治療
（1）適應證：①在冠狀或橫截麵超過40°成角或移位超過1cm不穩定的和移位的肩胛頸骨折。②合並同側鎖骨骨折。③肩峰和喙突的骨折移位超過5～8mm。④肩盂和盂緣骨折，關節內骨折有3～5mm的移位。⑤骨折的疼痛性不愈合。
（2）手術方法：根據骨折的具體位置，使用前入路或後入路並配合相應的手術體位，選用4.0mm空心釘或接骨板與3.5mm的皮質骨拉力螺釘的結合，來增強固定的穩定性。術畢三角巾懸吊3～4周。
R?處方
處方1?雙氯芬酸（扶他林）75mg?po?qd
或瑞力芬?0.5～1.0qd
處方2?雲南白藥膠囊?1～2粒?po tid
R?警示
肩胛骨骨折多為粉碎性，亦有橫形或斜形，一般無明顯移位或移位程度不大，很少需要手術切開複位，行三角巾懸吊即可獲得骨性愈合，懸吊期間囑患者做手指屈伸活動，解除製動後，鼓勵患者做肩關節的外展、前屈、後伸及旋轉運動，對少數肩關節運動受限者，進行康複治療。如行手術治療，術中最好能用C臂機進行至少2個平麵的透視檢查，以避免內固定物進入關節內；手術入路中，要避免重要血管、神經的損傷。
三、肱骨外科頸骨折
肱骨外科頸骨折較常見，各種年齡均可發生，但老年人多見。根據暴力大小，骨折分為裂紋型，外展型，內收型，合並肩關節前脫位。
R?診斷要點
①跌倒時手或肘部著地引起。②肩部腫脹、疼痛、功能障礙。③局部壓痛，被動活動時疼痛加重。④縱向叩擊試驗陽性。⑤有時可聽到骨擦音。⑥合並肩關節前脫位時，部分患者有神經損傷，以腋神經多見，臂叢神經也可發生。⑦肩關節前後位和穿胸位片可明確骨折的類型和骨折移位程度。⑧如標準X線片不能清晰顯示主要骨折特征及關節麵受損情況，可做CT檢查加三維重建。
R?治療程序
1.一般處理
（1）局部製動：無移位或輕度移位的骨折、老年人的外展嵌插型骨折，用三角巾懸吊並固定傷肩4～6周。
（2）手法複位外固定：骨折明顯移位時，需行手法複位，局部血腫內麻醉或臂叢麻醉，患者仰臥位，助手握住傷肢前臂近端，肘關節屈曲90°，另一助手用寬布帶繞過腋窩做對抗牽引，根據骨折類型及移位情況，糾正成角，旋轉及側方移位，然後行外展架或超肩石膏托固定，攝X線片複查，若對位滿意，則定期門診複查。
2.藥物處理?消腫止痛，促進骨折愈合。
3.手術治療
（1）適應證：①骨折嚴重移位，手法複位失敗者。②骨折斷端不穩定，疑有軟組織嵌入。③病程較長，腫脹明顯，不能手法複位。④合並肩關節前脫位。⑤年輕患者，其結節骨折移位超過5mm，骨幹移位超過2cm，或肱骨頭部移位超過40°。
（2）手術方法：肩關節前內側切口，術中保護頭靜脈，骨折複位後，根據骨折類型選用鬆質骨螺釘或支撐鋼板內固定，忌用克氏針內固定。合並肩關節前脫位時，首先取出肱骨頭，繼之複位，內固定，再按肩關節前脫位整複。切口內置引流管接負壓袋，患肢行三角巾懸吊，24～48h拔管，10～14d拆線，4～6周解除外固定進行肩關節功能鍛煉。
R?處方
處方1?雙氯芬酸（扶他林）75mg?po?qd
或奧濕克?50mg?po?bid
處方2?傷科接骨片?4～6片?po tid
R?警示
肱骨外科頸骨折，應攝X線肩關節前後位及穿胸位片。手法複位外固定後需定期複查，一般每周1次，如骨折再移位，尤其是青壯年則切開複位內固定。肱骨外科頸骨折合並肩關節前脫位，應仔細檢查有無神經損傷，除腋神經外，其他神經亦須檢查，必要時做肌電圖檢查，以明確診斷。切開複位內固定時，盡量減少骨折塊的暴露，並做植骨的準備，選用鬆質骨螺釘或支撐鋼板固定，忌用克氏針內固定，不但固定不牢，且易產生並發症。筆者曾遇1例肱骨外科頸骨折，在外院行克氏針固定，因克氏針遊走，刺破動脈，形成假性動脈瘤，繼之壓迫橈神經，致前臂伸肌麻痹，切除假性動脈瘤，橈神經仍未恢複，1年後行前臂屈肌代伸肌術。如無其他合適材料，而選用克氏針做內固定時，其尾端須折彎，防止其遊走，損傷其他組織。對於複雜的粉碎性骨折的老年患者，可考慮行工期假體置換。
四、肱骨大結節骨折
單純肱骨大結節骨折較少，常與肩關節前脫位和肱骨外科頸骨折同時發生，而前者多見。
R?診斷要點
①多為跌傷引起。②肩關節外側腫脹疼痛，局部壓痛。③肩關節活動障礙，特別是外展位。④合並肩關節前脫位呈典型“方肩”畸形，Dugas征陽性。⑤X線攝片可明確骨折移位程度，是否合並其他骨、關節損傷。
R?治療程序
1.一般處理
（1）局部製動：無移位的單純肱骨大結節骨折，老年患者（≥60歲）且移位小於1cm用三角巾懸吊3～4周。
（2）手法複位外固定：合並肩關節前脫位者，脫位整複後，肱骨大結節一般均能複位。X線攝片證實複位滿意，患肢行三角巾懸吊，肩關節與胸壁固定3～4周。
2.藥物處理?消腫止痛，促進骨折愈合。
3.手術治療
（1）適應證：①有移位的肱骨大結節骨折，手法複位失敗者。②肱骨大結節骨折被拉至肱骨頭的上方。③合並肱骨外科頸骨折移位時。④年輕患者，大結節骨塊移位大於5mm。⑤骨折塊成角大於40°。
（2）手術方法：
肩關節前內側切口，顯露骨折塊，複位，用空心釘或張力帶內固定，合並肱骨外科頸骨折時，采用鋼板內固定術後患肢懸吊3～4周。
R?處方
處方1?雙氯芬酸（扶他林）75mg?po?qd
或瑞力芬?0.5～1.0po?qd
處方2?雲南白藥膠囊?1～2粒?po tid
R?警示
①肱骨大結節骨折較少，需手術治療者更少，合並肩關節前脫位時，常在肩關節整複時肱骨大結節亦隨之複位。合並肱骨外科頸骨折時，需切開複位，鋼板內固定。②單純肱骨大結節骨折，外固定3～4周，解除後進行肩關節功能鍛煉。合並肩關節前脫位時，必須仔細檢查有無神經損傷，並記錄，同時向患者交代。③手術患者，應解剖複位，內固定應牢固、可靠，以利於患者功能的恢複。
五、肱骨幹骨折
肱骨幹骨折好發於肱骨的中段，其次為下段，上段最少，而中下1/3骨折易合並橈神經損傷。
R?診斷要點
①外傷史、跌傷或直接擠壓傷。②局部腫脹畸形，功能障礙。③上臂有異常活動和骨擦音。④合並橈神經損傷，有腕下垂、虎口部位痛覺減退或消失。⑤X線攝片可明確骨折類型和移位程度。
R?治療程序
1.一般處理
（1）局部製動：無移位的肱骨幹骨折行管形石膏或功能支具固定8～12周。
（2）手法複位外固定：臂叢麻醉，術者與助手做對抗牽引，先糾正骨折端的重疊、成角及旋轉移位，再糾正側方移位。若骨折在三角肌止點以下應外展位固定，或用外展支架。中下段骨折用“U”形或“O”形石膏固定，並用三角巾懸吊前臂。X線攝片複查，若對位對線滿意，則定期複查，發生再移位宜手術治療。
2.藥物處理?消腫止痛，促進骨折愈合。
3.手術治療
（1）適應證：①肱骨幹骨折手法複位失敗者。②肱骨幹骨折，斷端疑有軟組織嵌入。③肱骨幹多段骨折。④肱骨幹骨折合並橈神經麻痹。⑤肱骨幹開放性骨折。⑥同一肢體有多處骨折和關節損傷。⑦雙側肱骨幹骨折。⑧病理性骨折。⑨血管損傷。
（2）手術方法：采用上臂外側切口，分開肱二、三頭肌間隙，在其中下段解剖橈神經並保護之，骨折複位後用鋼板或交鎖髓內釘固定，忌用鋼絲捆紮骨折塊，橈神經勿緊貼鋼板，以軟組織隔開。
R?處方
處方1?西樂葆?200mg?po qd
或奧濕克?50mg?po?bid
處方2?傷科接骨片4～6片?po?tid
處方3?合並橈神經損傷時，服用下列藥，以促進神經功能恢複：
甲鈷胺（彌可保）片?500μg?po?tid
維生素B120mg?po?tid
三磷腺苷（三磷酸腺苷，ATP）40mg?po?tid
R?警示
肱骨幹骨折，特別是中下1/3骨折，易合並橈神經損傷，術前應檢查記錄。切開複位內固定時，常規解剖橈神經並加以保護，防止損傷。神經與內固定物相接觸時，應將神經淺置。在閉合性骨折時，橈神經麻痹多為壓迫引起，很少為斷裂，一旦解除壓迫神經功能將逐漸恢複。同時服用神經營養藥，可促進神經功能恢複。若神經功能在傷後3～6個月仍未恢複，可結合肌電圖檢查進行手術探查，行神經鬆解術。內固定要求牢靠，鋼板內固定時，以6孔為宜，也可采用交鎖髓內釘固定。若骨折接近上、下關節時，選用解剖型鋼板內固定。忌單用螺絲釘內固定，骨折塊禁用鋼絲捆紮。肱骨幹骨折愈合較慢，一般需要3個月或更長時間，術後是否需要外固定則根據骨折類型和內固定是否牢固而定。解除外固定後，進行肩、肘關節功能鍛煉。因內固定選擇不當、固定不牢、外固定時間又短，導致骨延遲愈合或不愈合現象時有發生，應引以為戒。行鋼板螺釘內固定時，手術醫師需有一定經驗。
六、肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折係指肱骨遠端內、外髁上方的骨折，小兒多見，根據受傷機製不同，通常將骨折分為伸展型和屈曲型。
R?診斷要點
①有跌傷史。②肘關節腫脹、畸形、功能障礙。③肘關節上方壓痛，活動時疼痛加重。④可觸及骨擦感和異常活動。⑤合並神經損傷時，有受損神經所支配的感覺運動障礙。⑥X線攝片可明確骨折類型和移位程度。
R?治療程序
1.一般處理
（1）局部製動：無移位的肱骨髁上骨折石膏固定2～3周。
（2）手法複位外固定：骨折移位、受傷時間尚短，先行手法複位。在全麻或臂叢麻醉下，術者和助手做對抗牽引，先糾正側方移位，然後再糾正前後移位。原則上伸展型骨折屈曲位固定，屈曲型骨折伸直位固定。攝X線片複查，若對位對線佳，則定期複診，抬高患肢，並密切觀察肢體遠端感覺運動及血循環情況。如疼痛難忍，手指麻木發紺，手指伸直時疼痛加重，則隨時複診。疑有缺血性肌攣縮，應立即解除外固定，並采取積極措施。若複診期間骨折再移位，則手術治療。
（3）骨牽引及外固定：因受傷時間較長，腫脹嚴重，失去手法複位機會，則行尺骨鷹嘴牽引術。重量為2～3kg。待消腫後5～7d再進行手法複位，石膏外固定，並定期複診。若骨折再移位，選用手術治療。
2.藥物處理?消腫止痛。
3.手術治療
（1）血管探查術：①適應證：骨折複位後，肢體遠端疼痛、麻木、橈動脈搏動減弱、感覺異常等早期缺血性肌攣縮表現。②手術方法：全麻或臂叢麻醉，取肘正中“S”形切口，解剖正中神經和肱動脈，切斷肱二頭肌腱膜，鬆解肱動脈。若動脈破裂則行修補術，如血管痙攣，變細，用0.5%～1%普魯卡因行血管外膜封閉，溫鹽水濕敷，並同時行骨折內固定。