23.重症醫學科環境病原菌定植監測的監測方法是什麼？
（1）標本留取 醫護人員手表麵：被檢人五指並攏伸直，將浸有無菌生理鹽水采樣液的咽拭子在雙手指曲麵從指根端來回塗擦各兩次（一隻手塗擦麵積約30cm2），並隨之轉動采樣咽拭子。將咽拭子放入裝有10ml采樣液的試管中送檢。
一般物體表麵：咽拭子在被測物體表麵往返塗抹5次，並隨之轉動咽拭子，被采麵積＜100cm2，取全部表麵；被采麵積＞100cm2，取100cm2。然後裝入10ml采樣液的試管中送檢。
環境中灰塵：利用自然沉降法，采用普通營養瓊脂平板。在采樣點將平板蓋打開，使平板在空氣中暴露5分鍾後送檢。
呼吸機管路、模肺：利用自然沉降法，采用普通營養瓊脂平板。將呼吸機打開，在呼吸機出口處，將平板蓋打開，使平板在出氣口處暴露5分鍾後送檢。
（2）標本送檢 咽拭子：咽拭子采集後應立即送檢，室溫運送時間不超過2小時，若不能立即接種，需放入運送培養基中。
血標本：血培養如不能立即送檢，需室溫保存或置於35～37℃孵箱中，切勿冷藏。
痰標本：2小時之內送檢，否則置於4℃冰箱內保存。
（3）咽拭子平板接種 將咽拭子直接輕塗於羊血瓊脂培養皿或麥康凱瓊脂培養皿平板上1/5處，然後左右來回以曲線形式做連續畫線接種，標記後送至35～37℃孵育箱中培養，一般在18～24小時後觀察結果。
（4）菌種鑒定和藥敏檢測 形態學鑒定：細菌在培養基生長18～24小時後形成菌落，根據菌落形狀、表麵形狀、大小、邊緣、顏色、質地及黏度挑選菌落。對於挑選出來的菌落進行革蘭染色，選取革蘭染色陰性細菌進行下一步鑒定。各單位依據具體情況進行菌種鑒定，采用紙片法或MIC法進行病原菌藥物敏感性測定。
（5）特殊情況處理 如出現院內感染爆發流行，需進行病原菌的同源性分析，以分析或明確院內感染爆發流行的環節並采取相應控製措施。
24.如何提高血培養的陽性率？
感染患者血培養陰性的常見原因為：①局部感染；②抽血時機不對；③抽血量少；④患者在用抗菌藥物。
為了提高感染患者血培養的陽性率，應注意以下幾點[13，14]：
（1）盡可能在應用抗菌藥物前留取血培養。
（2）在寒戰發熱時采血。細菌或毒素釋放入血後血中濃度逐漸增高，其血中濃度的峰值與熱峰之間大約差半小時，但對於免疫功能低下的患者，可表現為發熱不明顯而直接出現血壓下降。
（3）各種不同病原體血培養的陽性檢出率略有差異，金黃色葡萄球菌在首次血培養即可獲得陽性結果的比例較高；而銅綠假單胞菌首次血培養即可獲得陽性結果的比例較低。CLSI指南推薦：菌血症的患者行4次血培養，且每次采血量為10ml，可獲得90%～95%的陽性檢出率；當血培養次數增加到6次時，陽性率可增加至95%～99%。
2010年美國感染病學會製定的粒缺指南推薦至少在兩個部位采血進行血培養，存在中心靜脈插管者可從中心靜脈及外周血管同時采血；無此插管者從兩個不同部位采血。
（4）病原體血培養的陽性率與采血體積相關，采血量每增加1ml，陽性率隨之增加3%。一般要求總采血量在20～40ml。若患者體重低於40kg，采血體積應低於總血容量的1%（一般人體血容量為70ml/kg）。
血培養時培養皿的孵化時間也同樣影響血培養的陽性率，血培養時培養皿的孵化時間達72小時者，可獲得96%的陽性率。
25.常用的感染監測數據有哪些？
（1）感染率及調整感染率的計算
感染率的表達方式有兩種，即病例（例次）感染率和患者日感染率：病例（例次）感染率=醫院感染患者人數（感染例次數）/同期住在重症醫學科的患者總數×100%
患者日（例次）感染率=醫院感染患者人數（感染例次數）/同期住在重症醫學科的患者日數×1000‰
平均病情嚴重程度（分）=每周根據臨床病情分類標準評定的患者總分值/每周參加評定的重症患者總數
調整日（例次）醫院感染率=患者日（例次）感染率/平均病情嚴重程度
（2）器械相關感染率的計算
呼吸機相關性肺炎感染率=使用呼吸機患者中肺炎人數/同期患者使用呼吸機患者日數×1000‰
中心靜脈導管相關血流感染率=中心靜脈插管患者中血流感染人數/同期患者中心靜脈插管日數×1000‰
導尿管相關泌尿道感染率=尿道插管患者中泌尿道感染人數/同期患者尿道插管日數×1000‰
（3）器械使用率的計算
呼吸機使用率=使用呼吸機日數/患者住院日數
中心靜脈導管使用率=使用中心靜脈導管日數/患者住院日數
導尿管使用率=使用導尿管日數/患者住院日數
26.感染患者臨床病情分類標準是什麼？
每周一次（時間相對固定），按當時患者的病情進行病情評定，每次評定後記錄各等級（A、B、C、D及E級）的患者數，每月統計平均，結合病情嚴重程度評分調整後的各指標可更準確評價不同月份和醫院間的感染率差異。
（六）重症醫學科主要院內感染的防控集束化策略
27.重症醫學科呼吸機相關性肺炎的防控集束化策略有哪些？
呼吸機相關性肺炎是指機械通氣48小時後發生的肺實質感染性疾病，是一類嚴重的院內感染。隨著重症患者的增多和機械通氣的廣泛應用，其發病率不斷上升。患者一旦發生呼吸機相關性肺炎，平均機械通氣時間和住院時間均延長，治療費用明顯增加，治療困難，患者病死率高達30%左右。預防和控製呼吸機相關性肺炎的發生，是降低機械通氣並發症、節約醫療資源和改善重症患者預後的必然要求，應引起重症醫學工作者的高度重視。東南大學附屬中大醫院重症醫學科製定了以下醫療工作中需采取的呼吸機相關性肺炎防控措施：
（1）控製環境因素、防止交叉感染 定期對重症醫學科病房空氣、醫護人員、醫療器械和各種裝置進行病原菌定植監測，定期進行環境和醫療器械的消毒。醫護人員在接觸患者前後嚴格洗手、戴手套和口罩、嚴格無菌操作，避免手汙染和器械汙染。
（2）保持患者口腔衛生 加強患者牙齒和口腔清潔，減少口咽部細菌定植。
（3）人工氣道氣囊壓力監測和保持 維持人工氣道氣囊壓力在25～30cm H2O，防止口鼻腔內容物和胃內容物反流和誤吸。
（4）聲門下吸引 應用帶有聲門下吸引的人工氣道，並保持吸引通暢，減少聲門下內容物誤吸。
（5）加強呼吸機管路的管理 頻繁更換呼吸機管路可能增加呼吸機相關性肺炎的發生，故不需要定期更換呼吸機管道。當管道內有血、嘔吐物或呼吸道分泌物時予以更換。防止管路積水杯中冷凝水溢流、及時清除冷凝水。
（6）半臥位 仰臥位是發生呼吸機相關性肺炎的獨立危險因素。沒有禁忌證的患者，應采取30°的半臥位，既具有臨床可操作性，又有利於預防呼吸機相關性肺炎的發生。尤其在進行腸內營養過程中及其之後一段時間，應保持患者處於半臥位。
（7）避免不必要的應激性潰瘍預防用藥 胃液pH值和胃內細菌檢出率顯著相關，使用製酸劑後胃液pH值升高，胃內細菌檢出率升高。因此對於發生消化道出血危險性低的機械通氣患者，盡量避免使用應激性潰瘍預防用藥；當患者存在應激性潰瘍出血的高危因素時，考慮預防用藥，優選製酸劑，而不使用硫糖鋁。
（8）避免機械通氣患者持續鎮靜 持續鎮靜及鎮靜程度過深均增加呼吸機相關性肺炎的發生。對於機械通氣患者，應實施每日喚醒的鎮靜，並進行鎮靜評分，防止鎮靜過深。
28.中心靜脈導管相關血流感染如何判斷？
根據導管是否仍有保留的必要性進行采血檢測的方法有兩種——保留導管的采血方法為：外周靜脈血至少1份，中心靜脈血1份；拔除導管的采血及培養方法為：導管血1份、2個不同部位的外周靜脈血、導管尖端5cm培養。
29.血管內導管相關感染防控的集束化策略有哪些？
對於重症患者，血管內置管往往不可或缺，成為快速輸液、應用血管活性藥物、進行血流動力學監測、靜脈營養支持以及血液淨化的重要途徑。但由於本身病情的嚴重性、皮膚黏膜的破壞、長時間的保留導管等，血管內導管相關感染，尤其血管內導管相關血行感染也隨之發生，延長了患者住院時間，增加患者的病死率，加重醫療負擔。預防和控製血管內導管相關感染是降低血管內導管使用並發症、節約醫療資源和改善重症患者預後的必然要求，應引起重症醫學工作者的高度重視。結合國外研究，東南大學附屬中大醫院重症醫學科製定了醫療工作中需采取的集束化的血管內導管相關感染防控措施：
（1）反複的教育培訓，提高防護意識 平時加強醫護人員的反複教育，並每年針對新入科室人員進行感染控製的強化培訓。