（2）ARDS患者的營養支持原則 盡早實施營養支持可縮短接受機械通氣患者的上機時間，改善營養與免疫狀態，縮短住重症醫學科時間，降低醫療費用。如患者腸道功能允許，應盡快建立胃腸通道，早期給予腸內營養，並采取充分的措施避免反流和誤吸。
應注意的是：①呼吸衰竭患者應避免過度喂養，特別是碳水化合物補充過多將增加二氧化碳的產生、增加呼吸商、加重患者的呼吸負荷。可適當增加非蛋白質熱量中脂肪的比例。②多項1級臨床研究表明，ARDS患者接受腸內營養並聯合二十烷五烯酸（EPA）以及抗氧化物質的腸內營養支持，可以提高體內的抗氧化水平，防止脂質過氧化損害，減少支氣管肺泡灌洗液中中性粒細胞數量，降低肺血管阻力與肺泡通透性，改善肺功能，改善氣體交換，從而縮短上機時間和重症醫學科停留時間，減少進一步的器官功能損傷。來自歐洲的一項大樣本、多中心、隨機研究表明[6]：165例感染與感染性休克接受機械通氣的重症患者，應用添加魚油、亞麻酸及抗氧化維生素的腸內營養支持，明顯改善了28天存活率，並縮短了機械通氣時間與住重症醫學科天數[9]。因此，合並ARDS患者營養支持的原則應掌握：①盡早給予營養支持，並首選腸內營養；②適當降低非蛋白熱量中碳水化合物的比例，降低呼吸商；③添加含魚油與抗氧化劑的營養配方。這可能成為合並呼吸衰竭的重症患者更理想的營養支持方式。
20.重症患者實行強化胰島素治療有哪些臨床意義？如何實施？
應激性高血糖是重症醫學科中普遍存在的一種臨床現象，即使是以往無糖尿病史的重症患者，並且血糖升高已成為一獨立因素直接影響重症患者的預後。多項前瞻性與回顧性臨床研究表明，嚴格血糖控製可改善各類重症醫學科重症患者的預後。特別是外科重症患者，嚴格血糖控製可使因嚴重感染導致多器官功能衰竭患者的病死率明顯降低，使其他並發症的發生率亦有明顯下降，如嚴重感染、需要血液淨化治療的急性腎衰竭患者的發生率，以及多神經病變等。縮短機械通氣時間與住院時間，從而降低總住院費用。進一步分析顯示，對於住重症醫學科超過5天的重症患者，嚴格控製血糖水平（≤6.1mmol/L），對病死率的改善作用更為明顯。對於非手術的內科重症患者的研究顯示，嚴格控製血糖，雖然總的病死率尚未獲得有統計學意義的改善，但在降低醫院內獲得性腎損害的發生率、縮短機械通氣時間和重症醫學科住院天數等方麵，仍可獲得有顯著意義的改善。因此，正確處理各類重症患者的應激性高血糖，對於提高其綜合治療效果，改善生存率具有重要的意義。任何形式的營養支持均應包括強化胰島素治療，嚴格將血糖控製在理想範圍[10，11]。但是近來多項研究發現嚴格控製血糖可能會增加嚴重低血糖風險（40mg/dl），因此目前重症病人的血糖控製推薦意見為：①重病患者的血糖控製應使用胰島素，不建議使用其他藥物控製血糖；②重病患者血糖控製應盡量維持平穩，避免大幅度波動；③目標血糖標準在6.1～8.3mmol/L，可獲得明確的改善重症患者預後的效果，同時可減少低血糖的不良事件的發生。
21.重症患者實行強化胰島素治療中需注意哪些問題？
在強化胰島素治療中應當注意：
（1）由於應激性高血糖主要表現為以外周胰島素抵抗為特征的血糖升高，並且血糖增高的程度與應激、疾病嚴重程度成正比。由於重症患者病情的多變以及治療措施的多變性，增大了血糖控製難度。因此，在實施強化胰島素治療期間，應當密切監測血糖，及時調整胰島素用量，防止低血糖發生。
（2）重症患者的營養支持中，非蛋白質熱量中的葡萄糖含量與輸注速度直接影響著患者的血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應當控製在≤200g/天。營養液以外的治療盡量應用無糖液體（如抗生素溶液），以免增加血糖的波動。
（3）營養液的輸入應當注意持續、勻速，葡萄糖與胰島素按比例補充。
（4）合並感染與應用影響糖代謝藥物時（如糖皮質激素、生長激素、生長抑素等），注意血糖的檢測及增加胰島素用量。
（5）嚴密的血糖監測是實現安全有效血糖控製的保證。
總之，任何形式的營養支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控製血糖水平，並應注意避免低血糖發生。
（王新穎 許 媛）
參考文獻
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