（一）鎮痛、鎮靜的目的和臨床意義
1.疼痛、焦慮與躁動對重症患者有哪些危害？
疼痛是因損傷或炎症刺激，或因情感痛苦而產生的一種不適的感覺，焦慮是一種強烈的憂慮，不確定或恐懼狀態；躁動則是一種伴有不停動作的易激惹狀態，或者說是一種伴隨著掙紮動作的極度焦慮狀態。
重症患者疼痛的誘發因素包括原發疾病、各種監測、治療手段（顯性因素）和長時間臥床製動、氣管插管（隱匿因素）等。疼痛導致機體應激、睡眠不足和代謝改變，進而出現疲勞和定向力障礙，導致心動過速、組織耗氧增加、凝血過程異常、免疫抑製和分解代謝增加等。疼痛還可刺激疼痛區周圍肌肉的保護性反應，導致全身肌肉僵直或痙攣等限製胸壁和膈肌運動，進而造成呼吸功能障礙。
50%以上的重症患者可能出現焦慮症狀，其特征包括軀體症狀（如心慌、出汗）和緊張感。
引起焦慮的原因均可以導致躁動。另外，某些藥物的副作用、休克、低氧血症、低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應、機械通氣不同步等，也是引起躁動的常見原因。研究顯示，最易使重症患者焦慮、躁動的原因依次為：疼痛、失眠、經鼻或經口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限製活動。
躁動可導致患者與呼吸機對抗，使耗氧量增加，引起意外拔除身上各種裝置和導管，甚至危及生命，所以應該及時發現躁動，積極尋找誘因，在實施鎮靜藥物治療之前積極糾正患者紊亂的生理狀況，包括低氧血症、低血糖、低血壓和疼痛等，並為患者營造舒適的人性化的環境，向患者解釋病情及所實施治療的目的和意義，盡可能使患者了解自己病情、參與治療並積極配合。
2.何謂鎮痛與鎮靜治療？
鎮痛治療是指通過藥物或（和）非藥物手段（音樂、心理暗示、針刺等異位刺激，以及理療等）以提升患者的痛覺閾值，減輕或消除患者的疼痛感覺。
鎮靜治療是指借助於藥物等手段使焦慮或（和）躁動的患者處於一種平靜安詳的狀態。鎮靜治療需要首先祛除一切可能導致焦慮/躁動的誘發因素，藥物治療應在此基礎上進行。作為重症醫學科中主要的鎮靜治療手段，鎮靜藥物治療應能夠使患者解除焦慮，安靜而不再關注身邊的痛苦恐懼，並且能夠遺忘諸多惡性的刺激。
由於重症醫學科中的許多患者都伴有軀體疾病的疼痛，因此在實施鎮靜治療之前，應該有效地緩解患者的疼痛，鎮痛是鎮靜治療的基礎。
3.重症患者接受鎮痛鎮靜治療有何臨床意義？
鎮痛與鎮靜治療並不等同，鎮痛是基礎，鎮靜必須是在已祛除疼痛因素的基礎之上幫助患者克服焦慮，是增加睡眠和遺忘的進一步治療。
在鎮痛鎮靜治療之前，應盡量明確患者產生疼痛及焦慮激惹等症狀的原因，盡可能采用各種非藥物手段祛除或減輕一切可能的影響因素。鎮痛與鎮靜治療是特指應用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和激惹，催眠並誘導遺忘的治療，其目的和意義在於：
（1）消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經係統的過度興奮。
（2）幫助和改善患者睡眠，誘導遺忘，減少或消除患者對其在重症醫學科治療期間的痛苦記憶。
（3）減輕或消除患者的焦慮、激惹甚至譫妄，防止患者的無意識行為（如掙紮）幹擾治療，保護患者的生命安全。
（4）降低患者的代謝速率，減少其氧耗、氧需，使得受到損害的氧輸送盡量能夠滿足機體組織氧耗的需求，並減輕各器官的代謝負擔。
（5）對病情非常危重的患者，誘導並維持一種低代謝的“休眠”狀態，盡可能地減少各種炎性介質的產生和釋放，有助於減輕細胞與器官損傷。
4.重症醫學科鎮靜與麻醉鎮靜有什麼異同？
接受全身麻醉的患者多數為擇期手術者，即使是急診患者，一般也要求主要的生命體征趨於穩定。由於手術時間罕有超過24小時者，且手術操作的需要往往必須配合應用肌鬆藥物，並使患者喪失一切感覺與意識，因此患者在短時間內所達到的鎮痛鎮靜深度要大大超過重症患者，此時患者喪失了一切自我保護反射，喪失感覺運動及意識。而重症患者則不然，一方麵其需要鎮痛鎮靜的時間遠遠長於手術麻醉時間，另一方麵其深度要求又必須盡可能保留其基本的生理防禦反射和感覺運動功能；同時由於多器官功能障礙而往往需要合並多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互作用影響。因此重症患者具有鎮痛鎮靜藥物的累積劑量大，藥代和藥效動力學不穩定的特點，需要經常判斷鎮痛鎮靜程度並隨時調整藥物種類與劑量。
（二）鎮痛鎮靜的臨床評估
5.為什麼要對重症患者進行疼痛和鎮靜狀態評估？
相對於全身麻醉，重症患者的鎮痛鎮靜治療更加強調“適度”的概念，因為“過度”與“不足”都可能給患者帶來損害。為此，需要對重症患者疼痛與意識狀態及鎮痛鎮靜療效進行準確的評價。
就目前我國的大部分重症醫學科而言，鎮痛不足是普遍現象，其危害已如前述，但鎮靜過度也同樣對患者不利：難以觀察患者的意識狀態及檢查感覺運動和反射；神經肌肉的廢用導致神經肌肉突觸傳導障礙，肌肉萎縮；深靜脈血栓形成；皮膚受壓出現壓（褥）瘡；氣道自潔能力損害導致支氣管、肺部分泌物墜積甚至發生誤吸；呼吸機通氣時間延長，以及重症醫學科留治時間和住院時間延長、醫療費用增加。
因此，重症患者的鎮痛鎮靜治療必須時刻強調“均衡適度”的概念，而所謂“度”即是建立在及時準確評估的基礎上，需要我們正確選擇適合不同患者的不同的評估標準，隨時調整和指導治療。
對疼痛程度和意識狀態的評估是進行鎮痛鎮靜的基礎，是合理、恰當鎮痛鎮靜治療的保證。這些評估應該是連續而係統的，貫徹於治療過程的前、中及後。
6.如何對重症患者進行疼痛評估？
目前的疼痛評估仍然都是主觀指標[4，5]，包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度，最可靠有效的評估指標是患者的自我描述。常用評估方法有：
（1）視覺模擬法（visual analogue scale）用一條10cm的水平直線，兩端分別定為不痛和最痛，由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。視覺模擬法已被證實是一種評價老年患者急、慢性疼痛的有效和可靠方法。
（2）數字評分法（numeric rating scale）數字評分法是一個從0～10的點狀標尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由患者從上麵選一個數字描述疼痛。其在評價老年患者急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實。
（3）麵部表情評分法（faces pain scale）由6種麵部表情及0～10分（或0～5分）構成，程度從不痛到疼痛難忍。由患者選擇圖像或數字來反映最接近其疼痛的程度。麵部表情評分法與視覺模擬法、數字評分法有很好的相關性，可重複性也較好。
疼痛評估最可靠的方法是患者的主訴。視覺模擬法或數字評分法評分依賴於患者和醫護人員之間的交流能力。當患者在較深鎮靜、麻醉或接受肌鬆劑情況下，常常不能主觀表達疼痛的強度。在此情況下，患者的疼痛相關行為（運動、麵部表情和姿勢）與生理指標（心率、血壓和呼吸頻率）的變化也可反映疼痛的程度，可通過醫護人員的觀察進行疼痛評估，評估方法有疼痛行為量表（behavioral pain scale）和重症監護疼痛觀察工具法（critical care pain observation tool），用於對不能自我報告疼痛患者的疼痛評估。
7.如何對重症患者進行鎮靜狀態評估？
定時評估鎮靜程度有利於調整鎮靜藥物及其劑量以達到預期目標。理想的鎮靜評分係統應使各參數易於計算和記錄，有助於鎮靜程度的準確判斷並能指導治療。目前臨床常用的鎮靜評分係統有Ramsay評分、Riker鎮靜躁動評分，以及肌肉活動評分法等主觀性鎮靜評分以及腦電雙頻指數等客觀性鎮靜評估方法。
（1）鎮靜和躁動的主觀評估
Ramsay評分：是臨床上使用最為廣泛的鎮靜評分標準，分為6級，分別反映3個層次的清醒狀態和3個層次的睡眠狀態。Ramsay評分被認為是可靠的鎮靜評分標準，但缺乏特征性的指標來區分不同的鎮靜水平。
Riker鎮靜和躁動評分（sedation-agitation scale）：Riker鎮靜和躁動評分根據患者七項不同的行為對其意識和躁動程度進行評分。
肌肉活動評分法（motor activity assessment scale）：自Riker鎮靜和躁動評分法演化而來，通過7項指標來描述患者對刺激的行為反應，對危重病患者也有很好的可靠性和安全性。
（2）鎮靜的客觀評估 客觀性評估是鎮靜評估的重要組成部分。但現有的客觀性鎮靜評估方法的臨床可靠性尚有待進一步驗證。目前臨床可用的方法主要是腦電雙頻指數（bispectral index scale）。腦電雙頻指數以0～100分表示從深度昏迷到完全清醒的不同程度，一般重症醫學科中患者的鎮靜深度應維持於腦電雙頻指數值60～85分之間。
重症患者理想的鎮靜水平，是既能保證患者安靜入睡又容易被喚醒。應在鎮靜治療開始時就明確所需的鎮靜水平，定時、係統地進行評估和記錄，並隨時調整鎮靜用藥以達到並維持所需鎮靜水平。
（三）常用鎮靜藥物特點及應用
8.常用的鎮靜藥物有哪些？
理想的鎮靜藥應具備起效快、劑量效應可預測，半衰期短、無蓄積、停藥後能迅速恢複，對呼吸循環抑製小，代謝方式不依賴肝腎功能及價格低廉等特點，但目前尚無藥物能符合以上所有要求。重症醫學科最常用的鎮靜藥物為苯二氮□類和丙泊酚（Propofol）。
（1）苯二氮□類藥物 重症醫學科常用的苯二氮□類藥為咪唑安定（midazolam）、氯羥安定（lorazepam）及地西泮（diazepam）。
苯二氮□類藥物的作用存在較大的個體差異。老年患者、肝腎功能受損者藥物清除減慢，肝酶抑製劑亦影響藥物的代謝，故用藥上需按個體化原則進行調整。苯二氮□類藥物負荷劑量可引起血壓下降，尤其在血流動力學不穩定的患者；反複或長時間使用苯二氮□類藥物可致藥物蓄積或誘導耐藥的產生；該類藥物有可能引起反常的精神作用。
苯二氮□類藥物有其相應的競爭性拮抗劑——氟馬西尼（flumazenil），但應慎重使用，需注意兩者的藥效學和藥動學差異，以免因拮抗後再度鎮靜而危及生命。
（2）丙泊酚 丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮靜藥物，特點是起效快、作用時間短、撤藥後可迅速清醒，且鎮靜深度呈劑量依賴性，鎮靜深度容易控製。丙泊酚亦可產生遺忘作用和抗驚厥作用。
丙泊酚單次注射時可出現暫時性呼吸抑製和血壓下降、心動過緩，其對血壓的影響與劑量相關，多見於心髒儲備功能差、低血容量的患者。丙泊酚外周靜脈注射可引起疼痛，故臨床多采用持續緩慢靜脈輸注方式。另外，部分患者長期使用後可能出現誘導耐藥。
丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱量4.6kJ/ml，長期或大量應用可能導致高甘油三酯血症；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血症的發生率，因此更適宜於重症患者應用。老年人丙泊酚用量應減少。因乳化脂肪易被汙染，故配製和輸注時應注意無菌操作，單次藥物輸注時間不宜超過12小時。肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學參數影響不明顯。
丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內壓、降低腦氧代謝率的作用。用於顱腦損傷患者的鎮靜可減輕顱內壓的升高，而且丙泊酚半衰期短、停藥後清醒快，有利於進行神經係統評估。此外，丙泊酚還有直接擴張支氣管平滑肌的作用。
9.咪唑安定有何特點？臨床如何應用？