咪唑安定（midazolam）又名速眠安，是當前臨床應用的唯一水溶性苯二氮□類鎮靜劑，同時具有脂溶性。該藥能迅速穿透血腦屏障進入中樞神經係統，起效時間與安定相似（2.5分鍾）。除靜脈注射後快速再分布，使其作用維持短而便於持續靜脈注射維持鎮靜外，其他方麵與地西泮相似。長時間輸注可使其作用時間延長。治療開始時先給0.03mg/kg的負荷劑量，再以每小時0.03～0.13mg/kg的劑量維持，隨時間延長逐漸調整速度。維持過程中，可追加負荷量以達到所需鎮靜水平。苯二氮□類均可產生可靠的順行性遺忘作用，無鎮痛作用。
咪唑安定單劑靜脈注射後，達到峰值血藥濃度的時間為5～10分鍾，作用持續時間30～120分鍾，作用時間短的原因是由於快速分布到了外周組織，其清除半衰期約為4小時。活性代謝產物1羥基咪唑安定的藥理活性為咪唑安定的60%～80%，腎功能正常患者的清除半衰期為1小時。咪唑安定持續靜脈注射超過24小時時，停藥後的鎮靜延續時間大大延長。若先2mg負荷量，繼以5mg/小時維持3天，停藥後作用至少持續24小時；若持續用藥7天，停藥後患者清醒時間將達2天甚至更長。
10.地西泮的藥理作用有哪些？主要用於哪些情況？
地西泮，舊稱安定（diazepam），是最早應用的靜脈用鎮靜藥，為長效脂溶性苯二氮□類藥物，能快速穿透血腦屏障進入中樞神經係統，主要作用於腦幹網狀結構和大腦邊緣係統的苯二氮□受體，產生抗焦慮、抗驚厥和肌鬆作用。靜脈注射劑量為0.1～0.2mg/kg，2～3分鍾內產生明顯的鎮靜效應，3～5分鍾達峰值效應；口服後吸收完全而迅速，30～60分鍾血藥濃度達峰值。地西泮單次靜脈注射時因藥物快速分布至外周組織而使作用很快減弱。地西泮的消除半衰期長達20～40小時，99%在肝髒中進行生物轉化，其代謝產物具有與地西泮類似的藥理學活性，而且半衰期更長，因此重複給藥後可引起蓄積作用。肥胖者和老年人的分布容積增大，肝功能障礙時生物轉化減慢，均可使地西泮的半衰期延長。
地西泮在危重病患者主要用於控製驚厥。由於以下原因，地西泮不再作為危重病患者鎮靜用常規藥物：①地西泮的賦型劑中含丙二醇，刺激性較大，靜脈和肌肉注射均可產生嚴重的注射痛，外周靜脈注射易引起血栓性靜脈炎；②除非每次給藥前對患者的鎮靜水平進行客觀評估，否則有計劃地間斷用藥易引起鎮靜過度；③持續注射時需稀釋，輸入液體容量較大。
11.何時考慮應用氯羥安定？
氯羥安定，又名勞拉西泮（lorazepam），主要用於長時間鎮靜的危重病患者。氯羥安定為長效苯二氮□類，較安定脂溶性差，因而外周蓄積的作用減低。與咪唑安定比較，氯羥安定作用持續時間長，低血壓發生少，有相同的順行性遺忘作用，此外，費用低、長時間用藥後蘇醒快也是其特點。氯羥安定因可間斷靜脈推注，亦可持續靜脈輸注，臨床應用十分方便。氯羥安定的初始劑量為0.05mg/kg，根據需要每隔2～4小時給藥一次。應注意的是，此藥的用量個體差異非常大。因氯羥安定的起效時間慢，持續靜脈輸注時一般需單次或多次給予負荷量。
12.常用的鎮靜藥物應如何選擇和應用？
鎮靜藥的給藥方式應以持續靜脈輸注為主，首先應給予負荷劑量以盡快達到鎮靜目標。經腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用於輔助改善患者的睡眠。間斷靜脈注射一般用於負荷劑量的給予，以及短時間鎮靜且無需頻繁用藥的患者。
短期（＜3天）鎮靜時，丙泊酚與咪唑安定產生的臨床鎮靜效果相似。丙泊酚停藥後清醒快，拔管時間明顯早於咪唑安定，但未能縮短患者在重症醫學科的停留時間。氯羥安定（勞拉西泮）起效慢，清除時間長，易發生過度鎮靜。因此，重症患者短期鎮靜宜主要選用丙泊酚與咪唑安定。
長期（＞3天）鎮靜時，應首選氯羥安定。氯羥安定起效慢，作用持久，對循環、呼吸抑製作用較輕，長期應用的蘇醒時間更有可預測性，且鎮靜滿意率較高。因目前氯羥安定靜脈製劑尚少，故亦可以丙泊酚和咪唑安定部分替代。丙泊酚與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早，但丙泊酚較易出現低血壓，而咪唑安定易發生呼吸抑製，用藥期間咪唑安定可產生更多的遺忘。
為避免藥物蓄積和藥效延長，應在鎮靜過程中實施每日喚醒計劃，即每日定時中斷鎮靜藥物輸注（宜在白天進行），以評估患者的精神與神經功能狀態，該方案可減少用藥量，減少機械通氣時間和重症醫學科停留時間。但患者清醒期須嚴密監測和護理，以防止患者自行拔除氣管插管或其他裝置。
（四）睡眠障礙與焦慮
13.何謂睡眠障礙？如何保證重症患者的適當睡眠？
睡眠是人體不可或缺的生理過程。睡眠障礙可能會延緩組織修複、減低細胞免疫功能。睡眠障礙的類型包括失眠、過度睡眠和睡眠覺醒節律障礙等。
失眠是一種睡眠質量或數量達不到正常需要的主觀感覺體驗，失眠或睡眠被打擾在重症醫學科極為常見。原因包括：①持續噪音（來自儀器的報警，工作人員和設備）；②燈光刺激；③高強度的醫源性刺激（頻繁的測量生命體征、查體，被迫更換體位）；④疾病本身的損害以及患者對自身疾病的擔心和不了解。患者在重症醫學科睡眠的特點是短暫睡眠，醒覺和快速動眼睡眠交替。患者快動眼睡眠明顯減少，非快動眼睡眠期占總睡眠時間的比例增加，睡眠質量下降，使得患者焦慮、抑鬱或恐懼，甚至躁動，以致延緩疾病的恢複。
改善重症患者的睡眠首先應采用各種非藥物措施，包括減少環境刺激、降低噪音，保證病房室內采光度，避免燈光直射患者，正常的晝夜節律，以及給予音樂和按摩治療等。盡管如此，重症醫學科內許多患者仍然可能存在睡眠困難，多數患者需要結合鎮痛、鎮靜藥物以改善睡眠。
14.何謂譫妄？如何診斷？
譫妄是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態。短時間內出現意識障礙和認知功能改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵。
重症患者因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環不穩定、長時間置身於陌生而嘈雜的環境中等因素均可能導致譫妄，表現為精神狀態突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態改變，伴或不伴有躁動狀態。情緒低沉型譫妄往往預後較差，情緒活躍型譫妄比較容易識別，但也極易掙脫約束而出現意外[8]。
譫妄的診斷主要依據臨床檢查及病史。目前推薦使用“重症醫學科譫妄診斷的意識狀態評估法（the confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU,CAM ICU）”[6]。
15.譫妄治療的首選藥物是什麼？治療中應該注意哪些問題？
譫妄狀態必須及時治療。一般應少用鎮靜藥物，以免加重意識障礙。但對於躁動或有其他精神症狀的患者則必須立即給藥予以控製，防止意外發生。當然，鎮痛鎮靜藥使用不當可能會加重譫妄症狀。
氟呱啶醇（haloperidol）為重症醫學科成年重症患者譫妄治療的首選藥物。由於阿片類或苯二氮□類可進一步加重患者感覺障礙而發生錐體外係症狀，所以不作為譫妄時首選藥物。
氟呱啶醇屬丁酰苯類神經安定藥，靜脈注射安全，可達最大生物利用度。通常初始劑量為2～10mg，間隔2～4小時可重複給藥。靜脈注射後30～60分鍾達臨床效果，持續4～8小時。
對於譫妄和躁動的患者間斷用藥的缺點是注射後達峰值血藥濃度時，可能產生相對的過度鎮靜，而藥效逐漸減退時因再發躁動，患者出現發作性心率加快、血壓升高及氧耗增加。這種躁動和過度鎮靜的周期性交替不利於呼吸機的脫機和患者主動參與治療。因此，持續靜脈注射可能是一種值得推廣的方法。
持續注射氟呱啶醇的指征為24小時內需單劑注射10mg氟呱啶醇超過8次，或連續5小時的劑量超過10mg/小時。具體用法為：首劑10mg，然後以10mg/小時維持，如症狀未控製，每隔30分鍾可重複注射10mg，同時每次增加注射速度5mg/小時，並可考慮加用苯二氮□類藥物。一旦譫妄或焦慮控製且24小時中很少甚至不需單劑注射，則減量一半。Ramsay評分≥6分時，應停藥。需要時再單劑注射。
氟呱啶醇可致心電圖QT間期延長，與其他延長QT間期的藥物合用時應注意。少數患者可有錐體外係症狀。
（五）鎮痛與肌鬆
16.常用鎮痛藥物有哪些？臨床怎麼選擇？
理想的鎮痛藥物應具有起效快、易調控、用量少、較少的代謝產物蓄積及費用低廉的優點。臨床所用的鎮痛藥物主要包括阿片類鎮痛藥和非甾體抗炎藥。
（1）阿片類鎮痛藥 ①重症患者的持續鎮痛宜首選嗎啡。②芬太尼不宜用於維持鎮痛，雖然其鎮痛效價是嗎啡的100～180倍，靜脈注射後起效快、作用時間短、對循環的抑製較嗎啡輕，但其清除半衰期較嗎啡顯著延長，重複用藥後可導致明顯的蓄積和延時效應。快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。③瑞芬太尼是新的短效μ受體激動劑，在重症醫學科可用於患者短時間的鎮痛，多采用持續輸注。瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解。代謝產物經腎排出，清除率不依賴於肝腎功能。在部分腎功不全患者的持續輸注中，不會發生蓄積作用。該藥對呼吸有抑製作用，但停藥後3～5分鍾恢複自主呼吸。④舒芬太尼的鎮痛作用為芬太尼的5～10倍，作用持續時間為芬太尼的兩倍。一項與瑞芬太尼的比較研究證實，舒芬太尼在持續輸注過程中隨時間延長，劑量減少，但喚醒時間延長。
阿片類藥物的副作用主要是引起呼吸抑製、血壓下降和胃腸蠕動減弱，在老年人尤其明顯。阿片類藥誘導的意識抑製可幹擾對重症患者的病情觀察，在一些患者還可引起幻覺、加重煩躁。
重症患者不推薦使用呱替啶鎮痛。呱替啶（度冷丁）鎮痛效價約為嗎啡的1/10，大劑量使用時，可導致神經興奮症狀（如欣快、譫妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發生率高，可能與其代謝產物去甲呱替啶大量蓄積有關。呱替啶禁忌和單胺氧化酶抑製劑合用，否則兩藥聯合使用可出現嚴重副反應。
（2）非甾體類抗炎鎮痛藥（NSAIDs） 這類藥物的作用機製是通過非選擇性、競爭性抑製前列腺素合成過程中的關鍵酶——環氧化酶而達到鎮痛效果。代表藥物主要為對乙酰氨基酚。
該類藥物可用於治療輕度至中度疼痛，和阿片類聯合使用時有協同作用，可減少阿片類藥物的用量，並可用於緩解患者長期臥床的輕度疼痛和不適。對乙酰氨基酚對肝衰竭或營養不良造成的穀胱甘肽儲備枯竭的患者易產生肝毒性，應予警惕。對於那些有明顯飲酒史或營養不良的患者使用對乙酰氨基酚劑量應＜2g/天，其他情況＜4g/天。
17.嗎啡有什麼特點？怎麼使用？
嗎啡（morphine）是重症患者首選的鎮痛劑，具有價廉、強效、欣快感的優點。正常人靜脈注射後半衰期為1.5～2小時，在重症醫學科的危重病患者嗎啡的分布容積和蛋白結合力可能發生變化，導致其作用效應放大，作用時間延長。但嗎啡有組織胺釋放作用，在有效循環血量不足或心血管功能明顯抑製的患者，大劑量應用時可能引起低血壓。
嗎啡應靜脈注射給藥，可采用持續注射或間斷注射兩種方法，根據鎮痛效應和鎮痛目標調整用藥劑量。持續注射給藥時，先給予0.03～0.2mg/kg負荷劑量，再以1～3mg/小時維持，通常需按負荷劑量間斷追加給藥。短時間鎮痛時，可選用間斷注射的方法用藥，根據鎮痛要求每間隔1～2小時重複給藥。
18.芬太尼的藥理作用是什麼？有何特點？
對於血流動力學不穩定的重症患者應當首選芬太尼（fentanyl）。芬太尼無組胺釋放作用，因而用於血流動力學不穩定患者更為安全。芬太尼為合成類阿片製劑，臨床鎮痛強度為嗎啡的75～125倍。該藥脂溶性很高，易於透過血腦屏障而進入腦組織，也易於從腦重新分布至外周組織，尤其是肌肉和脂肪組織，因此起效更快，單劑靜脈注射時半衰期僅30～60分鍾，作用時效短暫。但在長時間持續應用的患者，外周組織的蓄積可使半衰期增至9～16小時，撤藥時應逐步減量。芬太尼無催眠作用，代謝產物無活性，與嗎啡無交叉過敏現象。