升降之序，升已而降，降已而升，周而循環，動而不息。脾之升清功能的失常，將導致胃之濁陰的上逆，而導致“清氣在陰，濁氣在陽”，“清濁相幹，亂於胸中”，此即李杲“胃氣下溜，五髒氣皆亂”之所指。五亂之文，本載《靈樞·五亂篇》，李杲《脾胃論》收載此文，並指出其發病之源在於“胃氣下溜”，從而基於脾胃內傷學說，賦予《靈樞·五亂篇》的病理機製解釋以新的內容，為正確施治開辟了新的途徑。
李氏脾胃內傷發病學說，不僅注意各種致病因素引起脾胃本身發生病變，更重視脾胃發病後引起全身髒腑經絡的病變，指出脾胃發病後，由於其消化吸收功能減退，導致供應全身髒腑經絡賴以維持其正常生理活動的物質匱乏，從而引起元氣虛衰，髒腑經絡失於滋榮而發生各種病變，而且指出由於正常升降功能紊亂引起整體髒腑氣機及營衛運行紊亂而發生的各種病變。這就打破了單就脾胃本身來探討脾胃病變的局限，賦予其“百病皆由脾胃虛衰而生”的論題以科學而豐富的內涵，從而發展和完善了內傷疾病的病機學說。人身元氣由先天所藏、後天所長。如果脾胃有病，則必致氣血俱弱、寒熱偏盛、陰陽失調等，故雲：“脾胃為氣血陰陽之根蒂也。”食物攝取的營養，從脾胃上滋於心肺，心主血脈以營運周身，肺朝百脈以吐故納新，脾胃和諧，則像春夏生長萬物一樣，“少火生氣”，和調五髒，潤澤六腑，內滋血脈，外溉肌膚，髒腑表裏都得到充分的營養，自然身健而多壽；相反，若元氣虛弱，脾胃不和，穀氣下流，則經常腹脹、泄瀉、營養不能被充分吸收和利用，以供給機體組織的需求，好像秋冬收藏的氣象，髒腑內外得不到足夠的營養，氣血衰少，抗病能力減弱，外邪易侵，必致多病，此為病從脾胃所生。脾胃像儲糧倉庫一樣，是營養物質的本源，飲食納於胃，運於脾，它所攝取的營養，化物於小腸，決瀆於三焦，津液氣化於膀胱，糟粕傳導於大腸，這些傳化的器官，共同執掌機體代謝的功能。蓋脾主肌肉，榮於唇，體內營養旺盛，反映在“唇邊四白”的光華，肌肉結實，口有甘美的味覺，麵色黃而潤澤，這就是太陰脾中元氣充足，是脾氣輸精的作用。食入五味食物，傳人胃腸，化營養為血，血以養氣，氣暢血行、津液四布而精神活動自然生長旺盛，因此脾胃為滋養元氣的本源。而造成脾胃損傷的原因，主要是飲食失節、勞役過度、七情所傷。飲食不節則胃病，胃病則脾無所稟受，故亦從而發病；形體勞役則脾病，脾既病，則胃不能獨行津液，故亦從而發病；因喜怒憂悲恐，損耗元氣，則病發生。至於脾胃元氣不足的發病機理，東垣根據《內經》理論大致分為以下幾個方麵：勞傷陽氣，汗泄精絕，身熱心煩，甚則昏厥，“壯火食氣”；脾胃不和，穀氣下溜，陽氣沉降，陰精失奉，令人病夭；膽氣不升，飲食不化；五味不藏，五氣失養，精衰神少；脾胃衰弱，形氣俱虛，乃受外邪。脾胃損傷，必然破壞髒腑陰陽製約的平衡，其中最易受累的是肺，所謂“脾胃一虛，肺最受病”。此外，還招致心火、肝木、腎水的各種病變。同時脾胃虛弱，元氣不足，必然使髒腑、經絡、四肢、九竅均失所養，故東垣在《脾胃論》中指出：“胃虛則髒腑經絡皆無所受氣而俱病”，“脾胃一虛則九竅不通”。脾胃內傷元氣不足之發病情況頗為複雜，但脾胃虛弱，陽氣不升是其根本，故治療不同於一般髒腑病變，而以脾胃為主。補中升陽益氣是東垣治療脾胃內傷病證的重要大法，源於《內經》“虛則補之”、“勞則溫之”的理論，它是東垣在受張仲景甘溫益脾的啟發，結合自己長期豐富的臨床實踐而形成的。脾胃主運化，是滋養元氣的源泉，又為精氣升降的樞紐，損傷脾胃則納運、升降失常，元氣不充，諸病由生。東垣在升降問題上，強調脾胃升發的一麵，故治療以甘多辛少補中升陽，其目的就在於恢複脾胃運化及升降功能，補脾健胃，納運旺、升降協、元氣充，“少火生氣”，人體生機才能洋溢活躍。現代醫學研究，脾與代謝係統功能有關，如蛋白質代謝、糖代謝、水鹽代謝；脾虛患者可表現代謝係統功能障礙，脾還與免疫係統功能有關，脾虛患者的免疫功能低下，也說明了脾在人體生命活動的重要地位。
以內傷外感辨證，確定升陽散火治則
東垣說：“內傷脾胃乃傷其氣，外感風寒乃傷其形。傷其外為有餘，有餘者瀉之；傷其內為不足，不足者補之。內傷不足病，苟誤認作外感有餘之病而反瀉之，則虛其虛也。實實虛虛，如此死者，醫殺之耳。”內傷發熱，主要由於損耗元氣，脾胃氣衰而致“心火獨盛”。李杲所謂的“心火”不是一般所謂的實火，而是指相火起於下焦，其係於心，心不主令，相火代之。相火，下焦包絡之火，為元氣之賊，與元氣不兩立。內傷發熱即陰火太盛。這種陰火，隻能用升陽散火的辦法。他說：“惟當以辛、甘、溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣。《經》曰：勞者溫之，損者益之。又雲：甘溫能除大熱。大忌苦寒之藥損其脾胃。”脾胃有病，“實則陽明，虛則太陰”。由於長期的化氣成形不足，脾胃漸虛，精微化源日漸虧少，一旦為病，纏綿日久，多為虛證，且為氣虛、陰虛多見。其為氣虛者，臨床常見頭暈乏力，精神倦怠，脘腹脹滿，納食不化，噯氣反酸，惡心欲吐，小腹肛門墜脹不爽，欲便不暢，腸鳴矢氣頻轉，舌淡苔白潤，舌邊有齒痕，脈細或濡緩。常用補中益氣湯加味，扶脾之氣、升脾之陽，以複樞機升降之職。該方補而不壅滯，溫中而不燥熱，且白術、枳殼各30克重用，升麻、柴胡取小量各6克，以達到健脾升清為主，升清則濁自降。若屬於脾陰虧損，腸津不足以濡潤大腸而致者，大便秘結如羊屎，數日不行，常用麻子仁丸、潤腸丸(大黃、當歸、羌活、桃仁、火麻仁)加味，重用火麻仁、肉蓯蓉，使津液增多，水足則舟自行。這種以補為用，以補為通的方法，既起到了通便的作用，又可扶助人的正氣，有別於一般之通下。當然，大便不通病勢急迫時，亦暫時急下為先。臨床常用人參、當歸、黃芪、甘草、大黃、枳實、厚樸等潤養通下。在調理脾胃虛證運用補法時，要防止單一過用，既不能僅守運脾陽而屢投陽藥致傷胃陰，亦不能單純淡補胃陰，致脾陽呆滯。正如李東垣《脾胃論·病互相出見證》說：“黃帝曰，何謂逆而亂?岐伯日：清氣在陰，濁氣在陽，營氣順脈，衛氣逆行。清濁相幹，亂於胸中，是為大悗。故氣亂於心，則煩心密嘿，俯首靜伏；亂於肺，則俯仰喘喝，按手以呼；亂於腸胃．則為霍亂；亂於臂脛，則為四厥；亂於頭，則為厥逆，頭重眩仆。”應該燥濕平調，使中土安和，納食運化，循其常序。而脾胃病往往相互影響，互為因果，成為一種惡性循環，從而加劇了脾胃病的發展。臨床常見納食呆鈍而少，或食人即吐，食後作脹，胃脘痞硬，站立行走更甚，頻頻噯氣，四肢倦怠，形體消瘦，大便溏瀉或幹結數日不行，或便時有下墜感，小便滴瀝不盡，舌苔中滑，脈虛弦或弦緩。治此不能單純補其虛，亦不能單純祛其邪。因為徒補虛則戀邪、徒祛邪則傷人之元氣，應針對脾胃病虛實夾雜這一病理特點，補中寓通，或通中寓補，化濕去濁，扶正養髒，健脾厚腸。