第1章檢查須知篇
1.尿液檢查須知
檢測人體健康狀況最常用的實驗室檢查方法就是血液、尿液、糞便的常規檢查。尿液和糞便標本易於留取，又不會給病人增加痛苦，因而成為臨床最常用的、價值很高的檢查材料。尿液是泌尿係統排出的代謝產物，在感染、代謝異常、腎血管病變、變態反應性疾病、毒素或藥物刺激等情況下，泌尿道的病理產物或血液中的異常成分可隨尿排出，故尿液的症狀(如尿量、顏色、透明度、氣味、酸堿度、比重等)和組成(如蛋白、糖、酮體、膽紅質、亞硝酸鹽、紅細胞、白細胞等)不僅反映泌尿係統的情況，還反映心、肝等全身多係統、多器官的狀況正常與否。隨著科學技術的發展，尿液分析方法經曆了巨變，所分析的內容也不斷拓寬。例如，尿液分析方法已從傳統的手工檢測，轉變為半自動、全自動化分析；尿液化學成分的檢查已從傳統的濕化學法(試劑法)轉變為幹化學法(幹片法)；從既往一次隻能單項檢查某一成分，轉變為一次性同時檢測十餘項成分；從過去的多項檢查需標本量100多毫升、累計耗時幾小時，轉變為僅需不到1毫升、半分鍾至一分鍾打印出10項結果；結果的判定由過去的肉眼觀察進化為機器比色。目前，大多數醫院都采用全自動尿液分析儀進行尿液分析。所謂全自動，就是將尿標本放在儀器的樣品架上，儀器按順序將尿試劑帶浸入尿標本中並準時取出，自動比色，讀取結果，發出實驗報告。常見的8項尿液自動分析儀檢測項目包括蛋白質、葡萄糖、pH值、酮體、膽紅素、尿膽原、潛血和亞硝酸鹽；10項則增加了白細胞和比重。全自動尿液分析儀的出現，給實驗室尿液分析帶來了一個飛躍，它不僅節省人力、物力和時間，使檢測效率大大提高，而且減少了人為誤差，增加了檢測的敏感性和特異性。1.前期準備：在做尿檢前，既不要禁水，也不要大量飲水，以免人為地使尿液過分濃縮或稀釋，從而影響尿液中病理成分的含量。2.容器：應選擇清潔、幹燥、有蓋的容器留取尿液。有人隨便找一個藥瓶或盛過什麼東西的小瓶，不經清洗就拿來用，瓶中殘留的物質就會汙染尿液，幹擾測定。3.時間：做尿常規檢查時，最好留晨尿，即早晨的第一次尿。因為晨尿比較濃縮，含有的各種病理成分較多，容易檢查出來。另外，下午的尿也比較濃縮，而且病人通過白天的活動，也容易出現各種病理成分。所以，以上述兩個時間留尿為佳。
2.肛門直腸指檢須知
肛門直腸指檢是一種簡單易行而又重要的檢查方法，因為許多肛管直腸疾病僅憑直腸指檢即可早期發現，因此，對40歲以上的成年人進行健康體檢時，應把它列為常規檢查。人們可以利用在家洗澡的機會，用一些潤滑劑，自己學會做直腸指檢。正確的直腸指檢，大致可以確定距肛緣7～10cm的肛門、直腸有無病變和病變的性質。一般來講，肛門直腸指檢可分為肛外指檢和肛內指檢兩部分。肛外指檢是戴好手套後，用食指觸及肛門周圍有無硬結、腫物和壓痛，有無波動感，並檢查肛外皮下有無瘺管索條走向等。而肛內指檢即是我們常講的肛門直腸指檢。它是在戴好手套或指套後，在食指和肛門部位塗些潤滑油，將食指伸入直腸內的檢查。在檢查時應注意以下幾點：①動作輕柔，因突然用力將手指插入肛門內，括約肌可因受到刺激而痙攣，產生疼痛，尤其是肛管有裂口、創麵時，更要小心，這時可張口呼吸以減少肛門的緊張。②注意肛管的緊張度，正常肛管有較好的收縮力和彈性，僅能伸入一手指，若肛門括約肌鬆弛，則失去彈性，可進2～3指，並有排便失禁。如肛管的緊張度提高，常預防有炎症反應。③肛管直腸環檢查，此環是由肛門內、外括約肌和肛提肌、恥骨直腸肌共同構成。此肌環收縮能力強弱可部分反應肛門括約肌的功能。④直腸內檢查，幾乎直腸下段8cm左右的長度均可觸摸到。應認真地檢查直腸前後左右壁有無壓痛、包塊及狹窄，並注意包塊的大小、硬度、活動度。⑤檢查結束後，要檢查指套有無血跡或黏液。注意血跡是鮮紅色還是暗紅色；黏液的顏色、性質、氣味如何等，可作為診斷的參考。如果是直腸癌的話，可以摸到腫塊質地較硬，表麵高低不平或呈菜花樣，有膿液、壞死組織及暗紅色的血液，並感覺腸腔狹窄。指套上也染有暗紅色血液。在直腸指檢時，除用於早期發現直腸腫瘤外，還可以檢查下列疾病：1.直腸息肉：可觸及質軟而可推移的腫塊，指套上常染血，色鮮紅。2.內痔：內痔是柔軟的靜脈團，不易觸及，但如有血栓形成，則可摸到光滑的硬結。3.肛瘺：可摸到索狀物，有時在肛瘺內口可捫及小硬結。4.肛門直腸周圍膿腫：如骨盆直腸間隙膿腫、直腸後間隙膿腫，在直腸內可摸到壓痛性腫塊。應該指出的是，光憑肛門直腸指檢，不一定能完全確診肛管直腸癌，還要到有條件的醫院裏，做進一步的檢查。
3.胸部檢查須知
骨骼標誌1.胸骨角：為胸骨柄和胸骨體連接處所形成的微向前突的角。平第二肋。2.第七頸椎棘突：低頭時特別突出。用於計算胸椎。3.肩胛下角：為肩胛骨的最下端。雙上肢自然下垂時平第七肋骨或第八胸椎。垂直線1.前正中線：為通過胸骨正中之垂直線。2.鎖骨中線(左右)：為通過鎖骨中點下引之垂直線，男性一般通過乳頭。3.腋前線(左右)：為通過腋窩前皺襞之垂直線。4.腋中線(左右)：為通過腋窩中央部之垂直線。5.腋後線(左右)：為通過腋窩後皺襞之垂直線。6.肩胛線(左右)：為通過肩胛下角之垂直線。7.後正中線：為通過椎骨棘突之垂直線。胸部分區分胸骨上窩，鎖骨上窩(左右)，鎖骨下窩(左右)，肩胛上區(左右)，肩胛區(左右)，肩胛間區，肩胛下區(左右)。胸廓正常胸廓雙側對稱，成人前後徑與左右徑之比約為1：1.5，小兒和老人則前後徑等於或略大於左右徑。異常胸廓有：1.扁平胸：前後徑明顯小於左右徑，呈扁平型。見於瘦小體型者或慢性消耗性疾病。2.桶狀胸：前後徑幾乎等於左右徑，呈圓桶狀。見於老年人、矮胖體型者及肺氣腫、支氣管哮喘發作時。3.佝僂病胸(雞胸)：胸骨下部顯著前突，前後徑增大，橫徑縮小，雙側塌陷。見於佝僂病。4.胸廓單側或局限性變形：單側或局限性凹陷見於肺不張、肺萎縮、肺纖維化、廣泛肺結核、胸膜粘連等；單側隆起見於胸腔積液、氣胸、腫瘤。5.脊柱畸形引起的胸廓變化。胸壁胸壁壓痛見於胸壁炎症、肋骨骨折、肋軟骨炎、肋間神經痛、帶狀皰疹。胸骨壓痛或叩痛見於白血病。胸壁靜脈曲張見於腔靜脈回流受阻。乳房正常人乳房及乳頭對稱，男性及兒童的乳頭多位於鎖骨中線第四肋間隙。一側乳房明顯增大見於先天異常、一側哺乳、炎症或腫瘤。乳房紅腫熱痛見於急性乳腺炎。乳房皮膚“橘皮樣變”多見於乳腺癌。乳頭內陷或抬高見於先天異常、乳腺癌。乳頭有血性或棕褐色溢液見於乳管乳頭狀瘤、乳腺癌。乳房腫塊見於乳腺癌、纖維瘤、囊腫、慢性炎症、乳管堵塞。乳腺癌時，腫塊形狀不規則、表麵不光滑、邊界不清、質硬、活動性差，一般無壓痛。男性乳房發育多見於癌瘤、肝硬化、腎上腺皮質激素或雌激素分泌過多。視診1.呼吸類型：以胸廓運動為主的呼吸稱胸式呼吸，以腹部運動為主的呼吸稱腹式呼吸。胸部疾病時，胸式呼吸變為腹式呼吸。腹部疾病時，腹式呼吸可變為胸式呼吸。2.呼吸頻率、節律與深度：正常成人每分鍾呼吸頻率為16～20次，呼吸與脈搏之比約1：4，節律規整，深度適中。新生兒約為每分鍾44次。呼吸過速：為每分鍾超過24次，見於發熱、貧血、疼痛、心衰、肺炎、胸膜炎等。呼吸過緩：為每分鍾低於12次，見於顱內高壓、嗎啡及巴比妥類中毒等。Kussmaul呼吸：又稱酸中毒性呼吸，呼吸深而慢，見於代謝性酸中毒。潮式呼吸：呼吸由淺慢逐漸變為深快，再由深快變淺慢，直至呼吸暫停片刻，如此周而複始。見於顱內高壓、腦炎、腦膜炎、腦幹損傷、心力衰竭、缺氧等。比奧呼吸：又稱間停呼吸，有規律地呼吸幾次後，突然停止呼吸，短時間後又開始呼吸，如此周而複始，見於腦損傷、顱內高壓、腦膜炎等。不規則呼吸：呼吸頻率、節律、深淺不規則，見於中樞性疾病及休克。3.胸廓雙側呼吸運動：雙側運動度對稱。雙側對稱性減弱見於肺氣腫；單側減弱或消失見於肺部、胸膜疾病。觸診1.呼吸運動：正常人雙側對稱。增強、減弱的意義同望診。2.語音震顫：檢查者將雙手掌或手掌的尺側緣，平貼於病人胸部雙側的對稱部位，讓病人用低音調拉長音說“一”字，檢查者手掌所感到的震動稱為語言震顫或觸覺語顫，簡稱語顫，正常人對稱部位語顫一般相等，亦可有一定生理性差異。病理情況下，語顫增強見於肺炎實變期、壓縮性肺不張及肺空洞。語顫減弱或消失見於肺氣腫、支氣管阻塞、胸腔積液、氣胸、胸膜肥厚粘連、胸壁水腫肥厚等。3.胸膜摩擦感：見胸膜摩擦音。叩診叩診方法有直接即診法和間接叩診法。1.胸部的正常叩診音。清音：為正常肺部的叩診音。實音：為心肝實質髒器未被肺髒遮蓋部分的叩診音。實音：為心肝被肺髒遮蓋部分的叩診音。鼓音：為前胸左下方胃泡區叩診音。2.胸部的病理性叩診音。濁音與實音：見於肺組織含氣量減少如肺炎、結核、肺不張；胸膜腔病變如胸腔積液、胸膜肥厚粘連；胸壁疾病如胸壁水腫。鼓音：見於氣胸及肺空洞。過清音：見於肺氣腫。3.肺上界：取坐位，自斜方肌前緣中央向雙側叩診，由清音轉為濁音時為其邊界，正常為4～6cm。肺上界縮小見於肺尖結核、腫瘤等；擴大見於氣胸、肺氣腫。4.肺下界：沿不同垂直線叩診，當清音變為實音時，為肺下界的一點。正常人右肺下界在鎖骨中線、腋中線、肩胛線分別為第6、8、10肋骨，左肺下界鎖骨中線變動稍大，餘與右側大致相同。肺下界下降見於肺氣腫，上升見於胸腔積液、肺不張、胸膜粘連、肝脾腫大、腹水等。5.肺下界移動度：為深吸氣後與深呼氣後肺下界的差距。正常為6～8cm。雙側肺下界移動度減少見於肺氣腫；單側減少見於一側胸腔積液、氣胸、肺不張、胸膜粘連等。聽診1.正常呼吸音：正常呼吸音有3種，即肺泡呼吸音：類似上齒接近下唇經口向內吸氣時發出的“夫”音，在正常肺組織部位均可聽到。支氣管呼吸音：類似將舌抬高張口呼氣發出的“哈”音。正常在喉部、胸骨上窩及背部第六頸椎至第二胸椎附近可聽到。支氣管肺泡呼吸音：是支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的混合音。正常在胸骨角附近、肩胛區、右肺尖部位可聽到。2.病理性呼吸音：病理性呼吸音有病理性肺泡呼吸音：肺泡呼吸音減弱或消失，見於全身衰竭、呼吸肌麻痹、腹壓過高、胸膜炎、肋骨骨折、肋間神經痛等所致呼吸運動減弱，支氣管炎、哮喘所致呼吸道阻塞，肺氣腫、肺淤血所致肺順應性降低，胸內腫瘤、胸腔積液、氣胸，胸膜肥厚粘連、胸壁肥厚、水腫等所致傳導障礙。肺泡呼吸音增強：雙側增強見於運動、發熱、甲亢、貧血、代謝性酸中毒等；一側或部分肺的呼吸功能減弱，則健側肺泡呼吸音代償性增強。呼氣延長：雙肺呼氣延長見於支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎、肺氣腫，局部呼氣延長見於局限性支氣管狹窄。粗糙性呼吸音：見於支氣管炎、肺炎早期。病理性支氣管呼吸音：在正常肺泡呼吸音區聽到支氣管呼吸音為病理性，見於肺組織實變、肺空洞、從迫性肺不張。病理性支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音區聽到支氣管肺泡呼吸者為病理性，見於支氣管肺炎、肺結核、大葉性肺炎早期、肺癌周圍、胸腔積液上方。3.羅音：羅音分為幹、濕羅音及撚發音3種。幹羅音：鼾音：類似熟睡時打“呼嚕”的聲音，由氣流通過有黏稠分泌物的較大支氣管和氣管時發生的振動和移動產生；哨笛音：類似吹口哨或吹笛聲，為氣流通過狹窄的小支氣管時發出的高音調幹羅音；哮鳴音：是一種吸氣短，呼氣長，高音調的尖鳴音，見於支氣管哮喘發作時或慢性喘息性支氣管炎。濕羅音(水泡音)：為氣道或空洞內有稀薄的液體，氣流通過時形成水泡並立即破裂所產生的聲音，大水泡音見於肺結核空洞、肺水腫等；中水泡音見於支氣管炎、支氣管肺炎、肺結核等；小水泡音見於細支氣管炎、肺炎等。撚發音：在吸氣末期聽到的類似用手撚一束頭發所發出的均勻一致的高調音，見於肺炎、肺結核、肺淤血及肺水腫的早期。4.語言傳導(聽覺語音)：當病人用平常說話的音調說“一、二、三”時，用聽診器在胸壁上聽到的柔和而模糊的聲音，稱語音傳導。正常時在胸骨上部、肩胛區最清楚，右上肺比左上肺強，其他部位較弱。病理情況下，語音傳導減弱或增強意義與語顫相同。5.胸膜摩擦音：似以手掩耳，用指腹摩擦手背時聽到的聲音，一般在吸氣末及呼氣開始時較明顯，屏住呼吸時則消失。多見於幹性胸膜炎、尿毒症及胸膜腫瘤等。
4.心髒血管檢查須知
視診1.心前區：正常人心前區與右側相應部位是對稱的。心前區隆起主要見於先天性心髒病、慢性風濕性心髒病及大量心積液。2.心尖搏動：正常人位於左第五肋間隙鎖骨中線內側0.5～1cm處，搏動範圍的直徑約為2.0～2.5cm。生理條件下，體型、體位、呼吸對心尖搏動的位置有一定影響。3.心尖搏動異常有：(1)心尖搏動移位。心髒疾病：左心室擴大時向後下移位；右心室擴大時向左移位；先天性右位心時，心尖搏動在胸部右側相應部位。胸部疾病：大量胸腔積液及氣胸時向健側移位；肺不張、胸膜枯連時向患側移位；胸廓、胸椎畸形也可影響心尖搏動位置。腹部疾病：腹部內巨大腫瘤或大量腹水時向上移位。(2)心尖搏動強弱及範圍的改變：左心室肥大時心尖搏動增強，範圍較大，呈抬舉性心尖搏動；心肌炎時心尖搏動較弱且彌散；心包、左側胸腔積液，肺氣腫時，心尖搏動減弱或消失；甲亢、發熱時心尖搏動增強。(3)心前區其他部位搏動：正常人一般不出現。異常搏動有：右心室肥大時胸骨左緣第3、4肋間可見搏動；肺氣腫或肺氣腫伴右心室肥大時可見劍突下心髒搏動；全心明顯增大時，可見到心前區彌散性心髒搏動。觸診1.心前區搏動：心尖搏動不能看出時，可通過觸診確定，或通過觸診來證實視診所發現的心尖搏動。2.震顫：也稱貓喘，是觸知的一種微細的震動感。收縮期震顫見於胸骨右緣第2肋間，預防主動脈瓣狹窄；見於胸骨左緣第2肋間，預防肺動脈瓣狹窄；見於胸骨左緣第3、4肋間，預防室間隔缺損。舒張期震顫見於心尖部，預防二尖瓣狹窄。胸骨左緣第2肋間連續性震顫，預防動脈導管未閉。3.心包摩擦感：常見於心包炎。叩診1.叩診方法：用手指叩診法，一般按先左後右、從外向內、從下到上的順序進行。叩診左界時，自心界搏動所在肋間隙外2～3cm處開始。叩診右界時，先確定肝髒相對濁音界，然後在其上一肋間隙開始。2.正常心髒相對濁音界：為由清音變為相對濁音界。正常心髒相對濁音界與前正中線的平均距離為：第2肋間隙右2～3cm、左2～3cm；第3肋間隙右2～3cm、左3.5～4.5cm；第4肋間隙右3～4cm、左5～6cm；第5肋間隙左7～9cm(正常人前正中線距左鎖骨中線8～10cm)。3.心髒濁音界的改變。(1)心髒本身病變：左心室增大：心濁音界向左下擴大，呈靴形，見於主動脈瓣關閉不全、高血壓性心髒病，又稱主動脈型心髒。右心室增大：明顯增大時，心髒濁音界向兩側擴大。左心房及肺動脈擴大：心腹飽滿，心髒濁音界呈梨形，見於二尖瓣狹窄，又稱二尖瓣型心髒。心底部擴大：心底部濁音界擴大，見於主動脈擴張、主動脈瘤、心包積液時。全心增大：心界向兩側擴大，見於全心功能不全、心肌炎、心肌病、心包積液、克山病。(2)心外髒器病變：大量胸腔積液、氣胸時，心濁音界可叩不出；肺氣腫時，心濁音界縮小或叩不出；大量腹水、腹腔巨大腫瘤時，可致心髒橫位、心濁音界向左右擴大。聽診1.心髒瓣膜聽診區：二尖瓣區：在左鎖骨中線內側第5肋間處；主動脈瓣區：在胸骨右緣第2肋間隙；肺動脈瓣區：在胸骨左緣第2肋間隙；三尖瓣區：在胸骨體下端近劍突處；主動脈瓣第二聽診區：在胸骨左緣第3、4肋間隙。2.聽診順序：一般無嚴格規定，可按瓣膜病變好發部位的順序進行，如二尖瓣區→主動脈瓣區→主動脈瓣第二聽診區→肺動脈瓣區→三尖瓣區。3.聽診內容(1)心率：正常成人為每分鍾60～100次。心率改變：竇性心律過速：成人竇性心律超過100次／分(嬰兒超過150次／分)，常見於發熱、貧血、休克、甲亢、心功能不全及腎上腺素、阿托品等藥物影響。竇性心動過緩：成人竇性心律低於60次／分者，常見於顱內高壓、阻塞性黃疸、甲狀腺功能減退及洋地黃、奎尼丁、心得安類藥物過量或中毒等。(2)心律：正常人心律規整。常見的心律失常有：竇性心律不齊：一般屬生理現象；過早搏動：指在原來心律的基礎上，突然提前出現的心髒收縮，繼之有較長的間隙，稱為代償間隙。如每隔一次正常心髒搏動後出現一次過早搏動稱二聯律，每隔兩次正常心髒搏動後出現一次過早搏動，或每個心髒搏動後連續出現兩個過早搏動稱三聯律，常見於洋地黃中毒及心肌疾病等。心房顫動：聽診特點有心室律絕對不規則，第一心音強弱不等，脈搏短細。是由於心房內異位節律點發出極高頻率的衝動或異位衝動產生環行運動所致，常見於二尖瓣狹窄、冠心病、高血壓性心髒病，甲狀腺功能亢進、洋地黃中毒等。(3)心音：正常心音有4個，按出現的先後順序稱為第1、2、3、4心音，常聽到的為第1、2心音。第1心音：由心室收縮時二尖瓣、三尖瓣關閉時的震動所產生。音調較低，持續時間較長，與第二心音間隔時間較短。它的出現標誌著心室收縮開始。第2心音：由心室舒張時肺動脈瓣和主動脈瓣關閉震動所產生。音調較高，持續時間較短，與下一心動周期第一心音的間隔時間較長。它的出現標誌著心室舒張的開始。第3心音：主要是心室快速充盈時產生的震動所發生的聲音。是在第二心音後0.12～0.20秒內的低頻、低調的心音。無病理意義。第4心音：是由心房收縮及心室壁震所產生。主要出現第一心音開始前0.1秒，如能聽到此心音則為病理性，又稱收縮期前奔馬律。(4)心音改變：心音強度改變：兩個心音同時改變，同時增強見於胸壁薄或心髒活動增強時；同時減弱見於肥胖、胸壁水腫、左側大量胸腔積液、肺氣腫、心肌炎、心肌病、心包積液等。第一心音增強見於高熱、甲狀腺功能亢進、心室肥大，也是二尖瓣狹窄的重要體征。第一心音減弱見於心肌炎、心肌病、心肌梗塞、二尖瓣關閉不全等。主動脈瓣區第二心音增強見於高血壓、主動脈粥樣硬化；減弱可見於主動脈瓣狹窄或關閉不全。肺動脈瓣區第二心音增強見於二尖瓣狹窄、左心功能不全、肺氣腫等；減弱可見於肺動脈瓣狹窄或關閉不全。心音性質改變：有鍾擺律和胎心律兩種，常見於心肌炎、心肌病、心肌梗塞等。心音分裂：第一心音分裂：見於右束支傳導阻滯。第二心音分裂：常見於二尖瓣狹窄、房間膈缺損，右束支傳導阻滯、動脈導管未閉及原發性肺動脈擴張等。三音律：在原有兩個心音之外，出現一個額外的附加心音，稱為額外音(三音律)。收縮期額外心音：收縮早期噴射音、肺動脈收縮早期噴射音：為第一心音之後出現的調高而尖銳、呈喀喇音或爆裂樣聲音，在胸骨左緣第2或第3肋間隙最清楚。常見於房間膈缺損、動脈導管未閉、單純性肺動脈狹窄。主動脈收縮早期噴射音：性質同肺動脈收縮早期噴射音，在胸骨右緣第2或第3肋間隙最清楚，可向心尖部傳導，不隨呼吸時相增強或減弱。常見於高血壓、主動脈擴張或縮窄等。收縮中、晚期喀喇音：在心尖部或胸骨左緣下端聽得最清楚。常見於二尖瓣脫垂，冠心病(乳頭肌動能不全)、肥厚性心肌病、風濕性心髒病、房間膈缺損等。舒張期額外心音：奔馬律：是出現在第二心音之後的額外附加音，如馬蹄聲。按出現的時間不同可分為三種：舒張早期奔馬律：為病理性第三心音，左心室舒張早期奔馬律在心尖部易聽到，見於冠心病、高血壓性心髒病、心肌病、心肌炎、心功能不全；右心室舒張早期奔馬律在胸骨左緣3、4肋間或胸骨下端左側易聽到，見於肺心病、肺動脈高壓。舒張晚期奔馬律：為病理性第四心音或房性奔馬律。在第一心音前出現，音調低鈍，在胸骨左緣第3、4肋音、心尖部易聽到，深吸氣時更明顯。常見於冠心病、高血壓性心髒病、心肌炎、心肌病、主動脈瓣狹窄。重疊型奔馬律：是舒張早期奔馬律與舒張晚期奔馬律在心率相當快時互相重疊所致。見於心功能不全伴心動過速或風濕熱伴P一R間期延長或心動過速。二尖瓣開瓣音：是二尖瓣狹窄時，於第二心音之後出現的音調高而清脆的附加音，一般在左側第3、4肋間隙心尖與胸骨左緣之間最易聽到。見於風濕性心髒病二尖瓣狹窄患者。4.心髒雜音：心髒雜音是心音以外出現的一種持續時間較長的附加音，是由於血流加速或紊亂，瓣膜口狹窄、關閉不全，心髒內大血管和心髒內異常通道，心髒內有漂動的弦狀物等，使血液在心髒或大血管內形成漩渦，引起心壁或血管壁的震動所致。(1)部位：指雜音最響的部位，一般雜音在某瓣膜區最響，預防病變在該瓣膜。(2)時期：分收縮期和舒張早期、中期、晚期和全期雜音。臨床上，舒張期及連續性雜音均為病理性的，收縮期雜音部分屬功能性。(3)性質：常有吹風樣、隆隆樣或雷鳴樣、歎氣樣、機器聲樣及音樂樣雜音。二尖瓣區粗糙的吹風樣雜音常提示二尖瓣關閉不全；典型的隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征性雜音；歎氣樣雜音主要見於主動脈瓣關閉不全；機器樣雜音主要見於動脈導管未閉；音樂樣雜音主要見於細菌性心內膜炎、梅毒性主動脈瓣關閉不全。一般器質性雜音多為粗糙的，而功能性雜音常是柔和的。(4)強度：收縮期雜音一般分為6級。1級：雜音極弱，短暫，需仔細聽診才能聽到。2級：聲音柔和，時限不太長，較易聽到。3級：中等響亮的雜音，易聽到。4級：聲音響亮，常伴震顫。5級：聲音很響、震耳，伴震顫，聽診器離開胸壁則聽不到。6級：極響亮，有強烈的震顫，聽診器稍離胸壁亦可聽到。2級以下雜音多為功能性，3級以上者多為器質性。(5)傳導：雜音常沿著產生雜音的血流方向傳導。如二尖瓣關閉不全時收縮期雜音在心尖部最響，並向左腋下及左肩胛下角處傳導。主動脈瓣關閉不全的舒張期雜音則向胸骨下端或心尖部傳導。主動脈瓣狹窄的收縮期雜音可向上傳至頸部。肺動脈瓣關閉不全的舒張期雜音可至胸骨左緣第3肋音隙。(6)雜音與體位、呼吸和運動的關係：病人的體位、呼吸和運動可使某些雜音增強或減弱。(7)各瓣膜區雜音的臨床意義：收縮期雜音：二尖瓣區由器質性或相對性二尖瓣關閉不全引起，亦可是功能性。主動脈瓣區：由風濕性主動脈瓣狹窄，主動脈粥樣硬化及高血壓性心髒病引起。肺動脈瓣區：多為功能性，肺動脈擴張、先天性肺動脈狹窄可聽到。三尖瓣區：三尖瓣關閉不全，右心室擴大所致。室間膈缺損時，可在胸骨左緣第3、4肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，常伴收縮期震顫。舒張期雜音：二尖瓣區，見於風濕性或相對性二尖瓣狹窄。主動脈瓣區，見於器質性主動脈瓣關閉不全，在主動脈瓣第二聽診區較清楚。肺動脈瓣區，多由相對性肺動脈瓣關閉不全引起。三尖瓣區見於三尖瓣狹窄。連續性雜音：見於動脈導管未閉及動靜脈畸形。5.心包摩擦音，是一種粗糙的似同指腹擦耳廓聲。見於心包炎，尿毒症、結締組織病、心肌梗塞亦可見。血管檢查1.肝頸靜脈回流征：用手按壓病人右上腹腫大的肝髒，頸靜脈充盈更明顯為陽性，常見於右心功能不全、滲出性或縮窄性心包炎。2.毛細血管搏動征：用手指輕壓病人手指甲床末端或以清潔玻片輕壓其口唇黏膜，如見到紅白交替的節律性微血管搏動現象為陽性，見於脈壓增大的疾病如主動脈瓣關閉不全、甲狀腺功能亢進及嚴重貧血。3.脈波形狀改變：水衝脈：脈搏驟起驟降，急促有力，見於主動脈瓣關閉不全、發熱、甲狀腺功能亢進、嚴重貧血、動脈導管未閉。交替脈：節律正常而強弱交替出現，見於左心功能不全、重度高血壓、冠心病。重搏脈：一次心跳能觸及兩次脈搏，見於傷寒、肥厚梗阻性心肌病。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失，見於心包積液、縮窄性心包炎。4.動脈雜音：主動脈關閉不全及甲亢、貧血、發熱病人，在肱動脈或股動脈處可聽到“答、答”槍擊音，再稍加壓力則可聽到雙期雙重雜音。主動脈瘤時或動靜脈瘺時，可在病變部位聽到連續性雜音。多發性大動脈炎時，在上肢無脈症時可在頸部兩側鎖骨上及胸鎖乳突肌外三角區聽到連續性雜音或收縮期雜音，在下肢無脈症時可在腹部及腰背聽到收縮期雜音。
5.腹部檢查須知
視診1.腹部外形。(1)腹部膨隆：彌漫性腹部膨隆：見於胃腸脹氣、腹腔積液、巨大包塊及肥胖。局限性腹部膨隆：右上腹膨隆見於肝腫瘤、肝囊腫、巨大膽囊；左上腹膨隆見於脾腫大；下腹部膨隆見於妊娠、子宮肌瘤、尿瀦留。髂窩部隆起見於卵巢囊腫。(2)腹部凹陷：全腹凹陷見於消瘦、嚴重脫水、惡病質。局部凹陷多見於術後疤痕收縮。2.腹式呼吸運動減弱或消失。見於急性腹膜炎、消化性潰瘍穿孔、劇烈腹痛、膈肌麻痹、大量腹水。3.腹壁皮膚改變(1)皮疹：見於發疹性傳染病。(2)臍的狀態：臍明顯突出，見於大量腹水。腹內炎症性病變如粘連性結核性腹膜炎時，可見臍內陷。臍疝見於腹內壓顯著增加並有臍部組織薄弱時。腹股溝疝見上髂窩部。臍的皮膚變藍色，見於腹壁或腹腔內出血。4.腹壁靜脈：靜脈血流方向檢查方法：檢查者用兩手指合並緊壓曲張而無分支的靜脈，然後將一手指壓緊靜脈並向外移動，將靜脈中血液擠空，到一定距離後突然抬起移動的手指，另一端仍壓緊，如靜脈很快充盈，提示血流方向是從放鬆的手指一端流向緊壓的手指一端。門靜脈高壓時，血流方向與正常相同；上腔靜脈梗阻時，臍上及臍下靜脈血流向下；下腔靜脈梗阻時，臍上及臍下靜脈血流向上。5.蠕動波：幽門梗阻時，可見到胃蠕動波。腸梗阻時可見到腸型和腸蠕動波。觸診1.腹壁緊張度：正常人腹壁柔軟。腹壁緊張度增加見於腹水、氣腹、腸脹氣、腹腔內髒器及腹膜炎症。急性彌漫性腹膜炎時呈板狀腹；結核性腹膜炎時有揉麵感；右下腹緊張見於急性闌尾炎；右上腹緊張見於急性膽囊炎。腹壁緊張度消失見於脊髓損傷所致腹肌癱瘓及重症肌無力。2.壓痛和反跳痛：正常人腹部無壓痛和反跳痛。當腹部髒器有炎症性病變時，可有相應部位壓痛。突然移去手指腹痛加劇稱反跳痛，提示腹膜已有炎症。急性彌漫性腹膜炎時，全腹有壓痛及反跳痛。3.腹部包塊：在腹部觸診到包塊時，須注意其位置、大小、形態、質地、移動度、壓痛及與鄰近髒器的關係。腹部包塊多由腫大或異位的髒器、腫瘤、囊腫、炎性包塊及腫大的淋巴結等形成。4.液波震顫：用一手的掌麵輕貼一側腹壁，另一手拍擊對側，貼於腹壁的手掌有被液體衝擊的感覺。見於大量腹水時。5.肝髒觸診：病人取仰臥位，兩腿稍屈曲。檢查者位於病人右側，左手置於病人右腰部並向上托，左手拇指固定於右肋下緣；右手平放於臍部右側，將並攏的食指和中指尖或食指的撓側對著肋緣，並壓向深部，隨病人呼吸逐漸向前推進。(1)大小：正常人的肝髒一般觸不到。肝髒大小一般以右鎖骨中線肋下緣至肝下緣的距離為準。彌漫性肝髒腫大見於肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病，血吸蟲病；局限性肝腫大見於肝膿腫、肝腫瘤、肝囊腫等。肝髒縮小見於急性或亞急性肝壞死，、晚期肝硬化。(2)質地：分質軟(如觸口唇)；質韌(如觸鼻尖)；質硬(如觸前額)。肝癌最硬，肝硬變次之，慢性肝炎質韌，脂肪肝及急性肝炎稍韌。肝膿腫、囊腫觸之有囊性感或波動感。(3)表麵形態及邊緣：肝淤血、脂肪肝時表麵光滑；肝硬化、肝癌時表麵多凹凸不平，呈竹結狀。(4)壓痛：輕度彌淞性壓痛見於肝炎、肝淤血；局限性劇烈壓痛見於較表淺的肝膿腫。6.膽囊觸診：觸診法與肝髒觸診基本相同。膽囊腫大見於急性膽囊炎、膽囊結石、腫瘤、膽總管瘤或結石、胰頭癌。莫菲(Murphy)征：醫生以左手掌放在病人的右肋緣部，拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處，首先以拇指壓迫腹壁，然後囑病人深呼吸，深吸氣時引起疼痛，病人因疼痛而屏住呼吸，為Murphy征陽性。見於急性膽囊炎。庫瓦濟埃征：表現有黃疸、膽囊顯著腫大、無壓痛，稱庫瓦濟埃征陽性。見於胰頭癌。7.脾髒觸診：病人仰臥，兩腿稍屈曲，檢查者左手掌置於被檢查者左腹部第7～10肋，將脾髒從後向前托起，右手掌平放於腹部，並與肋弓成垂直方向，以稍彎曲的手指末端輕輕壓向腹部深處，隨呼吸逐漸向上移動觸診。脾髒輕度腫大時仰臥位不易觸到，可囑被檢查者右側臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲進行觸診。脾髒腫大分輕、中、高三度，深吸氣時，脾髒在左鎖骨中線肋下不超過3cm者為輕度腫大；自3cm至臍水平線者為中度腫大；超過臍水平線者為高度腫大。脾輕度腫大見於慢性肝炎、傷寒、瘧疾、敗血症、係統性紅斑狼瘡等，一般質地柔軟；中度腫大見於肝硬化、慢性淋巴細胞性白血病、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤等，質地一般較硬；高度腫大見於慢性粒細胞性白血病、黑熱病、瘧疾反複發作、淋巴肉瘤等。脾壓痛見於脾膿腫及脾梗死等。8.腎髒觸診：病人取仰臥位。觸診右腎時，檢查者位於病人右側，右手放在右季肋部，以微曲的指端置於肋緣下方，左手平放於右後腰部腎區並推向前方，右手逐漸壓向腹部深處進行觸診。觸診左腎時，檢查者位於病人左側，兩手相應地更換位置，如上法進行觸診。正常時觸不到。腎髒腫大見於腎盂積水、膿腎、多囊腎、腎腫瘤。腎髒或尿路炎症或其他病變時，在肋脊點、肋腰點、季肋點、上輸尿管點、中輸尿管點處可有壓痛。9.正常腹部可觸到的髒器：正常腹部可觸到的髒器有乙狀結腸、橫結腸、腹主動脈、腰椎椎體等。叩診1.肝髒叩診：肝髒不被肺遮蓋部分叩診呈實音，為肝的絕對濁音區；肝上界被肺遮蓋部分叩診呈濁音，為肝的相對濁音區。正常肝上界相對濁音區一般在右鎖骨中線上自前胸第五肋間水平開始，背後在右肩胛下角線自第十肋間水平開始，肝絕對濁音界下界沿右鎖骨中線恰在肋緣上。沿右鎖骨中線肝髒上下緣距離，正常人為9～11cm。肝濁音界擴大見於肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血、多囊肝；肝濁音界縮小見於急性肝壞死、肝硬化、胃腸脹氣；肝濁音界消化失代之以鼓音，見於急性胃腸穿孔等；肝濁音界上移見於石肺纖維化、右下肺不張、氣腹和鼓腸；肝濁音界下移見於肺氣腫、右側張力性氣胸等。肝髒叩擊痛見於肝炎、肝膿腫；膽囊叩擊痛見於膽囊炎。2.脾髒叩診：自左側腋中線自上而下叩診。正常人脾髒濁音區在左腋中線第9～11肋間，寬約4～7cm，前方不超過腋前線。脾髒腫大時，脾濁音區擴大；左側氣胸、胃擴張；鼓腸時，脾濁音區縮小。3.胃泡鼓音區：位於左前胸下部，呈鼓音。其上界為膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾髒，右界為肝左緣。胃擴張及幽門梗阻時，胃泡鼓音區擴大；左側胸腔積液、心包積液、肝左葉腫大、脾腫大時，胃泡鼓音區縮小。4.膀胱叩診：在恥骨聯合上方進行叩診。膀胱空虛時呈鼓音，充盈時呈濁音。5.腎區叩擊痛：見於腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎結石、腎結核及腎周圍炎。6.移動性濁音：當腹腔內有中等以上積液時，如病人取仰臥位，則腹部兩側叩診呈濁音，腹中部呈鼓音。當病人側臥位時，則下側腹部呈濁音，上側腹部呈鼓音。移動性濁音是診斷腹水的重要方法之一。聽診1.腸鳴音：正常人腸鳴音約每分鍾4～5次。每分鍾大於10次時稱腸鳴音亢進，見於急性腸炎、機械性腸梗阻、胃腸道出血等。持續3～5分鍾才聽到一次腸鳴音或聽不到者稱腸鳴音減弱或消失，見於急性腹膜炎、麻痹性腸梗阻、電解質紊亂所致腸麻痹等。2.震水音：被檢查者仰臥，檢查者將聽診器放在上腹部，然後用手指連續迅速地衝擊被檢查者上腹部，如聽到胃內氣體與液體相撞擊的聲音，稱震水音。正常人飲入較多液體後可出現震水音。如空腹時有震水音，見於幽門梗阻、胃擴張及胃液分泌過多所致胃內液體瀦留。3.血管音：腎動脈狹窄時，臍周或其左右上方可聽到吹風樣雜音；腹主動脈瘤或狹窄時，相應部位可聽到收縮期雜音。肝硬化腹壁靜脈擴張時，在臍周或劍下可聽到低調的連續性嗡鳴樣靜脈音。