創傷後應激障礙（Post Traumatic Stress Disorder，PTSD）指對創傷等嚴重應激因素的一種異常的、延遲性、持續性的心身障礙。PTSD最初是用來描述各類創傷性戰爭經曆後的種種結果，也稱為“戰爭疲勞”。後來發現，在個體經曆威脅生命事件之後，都可能出現。其引發原因可以從自然災害、事故到刑事暴力、虐待、戰爭。這種壓力即可以是直接經曆，如直接受傷；也可以是間接經曆，如親眼目睹他人死亡或受傷。近年來，隨著突發災難性事件增多，以及恐怖主義的自殺性爆炸等不斷發生，創傷後應激障礙亦成為關注的重點。本節介紹創傷後應激障礙的基本表現、識別與診斷以及心理幹預和處理。
一、創傷後應激障礙的基本概念
創傷後應激障礙指對創傷等嚴重應激因素的一種異常的精神反應，它是一種延遲性、持續性的心身反應。是由於受到異乎尋常的威脅性、災難性心理創傷，導致延遲出現和長期持續的心理生理障礙。
導致產生PTSD的事件，是發生在一個人經曆或目睹威脅生命的事件。這類事件包括戰爭、地震、嚴重災害、嚴重事故、被強暴、受酷刑、被搶劫等。幾乎所有經這類事件的人都會感到巨大的痛苦，常引起個體極度恐懼、害怕、無助感。這類事件稱為創傷性事件。警察由於職業生涯的需要，常麵臨自然災害的救助和隨時受到生命的威脅。警察執行特殊任務後，有的也就出現創傷後應激障礙。
許多創傷後的生還者恢複正常生活所需時間不長，但一些人卻會因應激反應而無法恢複為平常時態的自己，甚至會隨著時間推移而更加糟糕，這些個體可能會發展成PTSD。PTSD患者通常會經曆諸如發噩夢和頭腦中不時記憶閃回，並有睡眠困難，感覺與人分離和疏遠。這些症狀若足夠嚴重並持續時間夠久，將會顯著地損害個人的日常生活。
PTSD表現有明顯的生理和心理症狀，它的複雜性表現在常與相關的精神失調合並發展，如抑鬱、藥物濫用、記憶和認知問題，以及其他的生理和精神健康問題。這類失調也會伴隨損害個人在社交及家庭生活中發揮作用的能力，包括職業不穩定性、婚姻問題和離異、家庭失調和子女教養的困難。
PTSD並不是一種新的心理障礙。早在很久以前就有記載類似的症狀，在美國國內戰爭中就有曆史記載這種障礙的文件，當時PTSD類似的症狀被認為是“Da Costa綜合征”。其中在醫學文獻中還記載有關於第二次世界大戰和大屠殺的生還者的創傷後應急障礙的特別描述。PTSD的詳細研究及記載始於越戰後，患者主要是經曆戰爭的士兵，所以稱此為“炮擊震驚”（shell shock），後來又稱其為“戰爭疲勞”（battle fatigue）。根據1988年美國國家越南戰爭退伍軍人再調整研究顯示，PTSD在這個人群的發生比率當時是15.2%，30%的人從越南回美國後表現出相應的症狀。
所有研究的退伍軍人群體都在後續階段被發現有PTSD，包括參加二戰、朝鮮戰爭、越南戰爭、海灣戰爭和被派遣至世界各戰爭區域的參加聯合國維和部隊的人群。在其他國家的參戰退伍軍人的人群中也發現有明顯類似的PTSD症狀，比如澳大利亞的越戰退伍軍人表現出了許多類似於美國越戰退伍軍人的症狀。
但是PTSD不僅是退伍軍人的問題。雖然PTSD具有獨特的文化及性別方麵的表現，它也發生在男人和女人、成人和孩子、西方和非西方文化人群中，還包括所有社會經濟階層的人群。美國1995年國民調查估計PTSD的一生中的發生率男人是5%，女人10%。2005年該研究的報告顯示PTSD發生率約為全美國人的8%。
二、創傷後應激障礙的症狀形成和發展
許多人經曆了創傷性和應激性事件後，會在接下來幾天或幾周內表現出一些PTSD的症狀。可提供的數據顯示8%的男性和20%的女性會持續發展PTSD，大約有30%的這些個體會表現出持續整個後半生的慢性症狀。
PTSD通常在創傷事件發生1個月後出現（在這之前的被稱為急性應激障礙），但也可能在事發後數個月至數年間延遲發作（delay onset）。引發創傷的事件包括戰爭、暴力犯罪、性侵害、嚴重交通意外、自然災害、技術性災難（technological disaster）、難民、長期監禁與拷問等，罹患PTSD多為直接或接觸創傷事件的幸存者（受害者）、目擊者與救援者。症狀持續視患者的狀況有極大不同。
慢性PTSD的發展過程通常包含有周期性的伴隨症狀緩解或消失的症狀加劇，雖然一些個體會經曆嚴重或不會緩解的症狀。一些年紀大的退伍軍人，報告有持續一生的慢性症狀。他們會在退休後、自己或配偶有身體疾病或關於他們軍事服役的提醒（如關於戰爭事件的周年媒體廣播或聚會）時，表現出十分顯著的症狀惡化。
三、創傷後應激障礙的罹患因素
1.他們經曆了強烈刺激（無論廣度還是強度）、無法預測和控製的受害事件，他們是真實遭遇或感知這些事件。
2.他們有先前的心理脆弱因素，如基因、童年早期開始發生並持續存在的創傷、缺乏功能性社會支持，及有現存的壓力性生活事件。
3.他們有諸如令人羞愧、內疚、敵視化、自我憎恨的社會環境。
事件本身的嚴重程度是產生PTSD的先決條件。在我們的日常用語中，許多超出意料的事件都可以稱為“心理創傷”的，如離婚、失業或考試失敗。但是，有關研究發現，大約隻有0.4%的事件具有“創傷性”意義。最近的研究提示，所謂“創傷性體驗”應該具備兩個特點：第一，對未來的情緒體驗具有創傷性影響。例如，被強奸者在未來的婚姻生活或性生活中可能反複出現類似的體驗；第二，是對軀體或生命產生極大的傷害或威脅。當然，個體人格特征、個人經曆、社會支持、軀體健康水平等也是病情和病程的影響因素。
四、創傷後應激障礙的認識
人們在遭受天災人禍之後，親曆了傷痛，失去了親人朋友，或者目睹了他人的傷亡之後，在身體和心理上都會有一係列的反應。這些反應包括恐慌、憂慮、情緒低落、失眠、頻繁做噩夢。有的人會煩躁易怒。他們也會心神恍惚，難以集中注意力。人們還往往會不由自主地產生對災難情形的鮮明的回憶，這種回憶導致生理和心理上的應急反應（例如出汗、心跳加速、極度恐慌）。同時，有PTSD 的人們會盡量的避免接觸和提及他們所經曆的災難。他們會避免故地重遊。他們的情緒通常會持續低落，並會對原來感興趣的事務喪失興趣。他們也可能把自己孤立起來，避免和他人交往。他們或許會表現得神情呆滯，對人對事反應遲鈍。
以上的反應都是人類正常的應激機能。很多人的症狀都會有所緩解。雖然很多症狀將會持續一段時間，但是它們沒有嚴重到影響正常工作和生活的地步。所以根據診斷標準，隻有當足夠多的症狀在災難以後持續出現1個月以上，並且這些症狀的嚴重程度已影響到了正常的生活，患者才可以被診斷為“創傷後應激心理障礙”。請注意，有的人，特別是救援人員的症狀可能會出現延緩。也就是說，他們可能會在災難發生6個月或更長的時間之後才出現反應。他們也需要及時治療和幫助。
五、創傷後應激障礙的臨床表現1.創傷後應激障礙的核心症狀創傷後應激障礙的核心症狀有三組，即：重新體驗症狀、回避症狀和警覺性增高症狀。
（1）重新體驗症狀
PTSD最具特征性的表現是在重大創傷性事件發生後，患者有各種形式的反複發生的闖入性創傷性體驗重現（病理性重現）。患者常常以非常清晰地、極端痛苦的方式進行著這種“重複體驗”，包括反複出現以錯覺、幻覺（幻想）構成的創傷性事件的重新體驗（flashback，症狀閃回，闖入性症狀）。此時，患者仿佛又完全身臨創傷性事件發生時的情景，重新表現出事件發生時所伴發的各種情感。患者麵臨、接觸與創傷性事件有關聯或類似的事件、情景或其他線索時，常出現強烈的心理痛苦和生理反應。
患者在創傷性事件後，頻頻出現內容非常清晰的與創傷性事件明確關聯的夢境（夢魘）。在夢境中，患者也會反複出現與創傷性事件密切相關的場景，並產生與當時相似的情感體驗。患者常常從夢境中驚醒，並在醒後繼續主動“延續”被“中斷”的場景，並產生強烈的情感體驗。
（2）回避症狀
在創傷性事件後，患者對與創傷有關的事物采取持續回避的態度。回避的內容不僅包括具體的場景，還包括有關的想法、感受和話題。患者不願提及有關事件，避免相關交談，甚至出現相關的“選擇性失憶”。患者似乎希望把這些“創傷性事件”從自己的記憶中“抹去”。
在遭遇創傷性事件後，許多患者存在著“情感麻痹”的現象。從外觀上看，患者給人以木然、淡漠的感覺，與人疏遠、不親切、害怕、罪惡感或不願意和別人有情感的交流。患者自己也感覺到似乎難以對任何事物產生興趣，過去熱衷的活動也無法激起患者的情緒，患者感到與外界疏遠、隔離，甚至格格不入，難以接受或者表達細膩的情感，對未來缺乏思考和規劃，聽天由命，甚至覺得萬念俱灰，生不如死，嚴重的則采取自殺行為。
（3）警覺性增高（易激惹）症狀
不少患者則出現睡眠障礙（難以入睡、易驚醒）、易激惹或易發怒、容易受驚嚇，難以集中注意力等警覺性增高的症狀。
2.創傷後應激障礙的共病
PTSD可以共病焦慮、抑鬱、物質依賴等多種精神疾患，也可以共病高血壓、支氣管哮喘等心身疾病。
共病精神疾患：焦慮、抑鬱、睡眠障礙、物質依賴（酒精、藥物）等多種精神疾患。
共病心身疾病：高血壓、支氣管哮喘等、消化性潰瘍、肥胖、腫瘤及其他心身疾病。
研究指出，戰爭所致PTSD可持續50年，並且共病抑鬱的患者自殺危險性亦增加。簡而言之，PTSD會給個人、家庭、社會帶來沉重的心理、生理和經濟等方麵的負擔。
3.創傷後應激障礙的危險因素
創傷後應激障礙的危險因素包括：精神障礙的家族史與既往史，童年時代的心理創傷（如遭受性虐待、10歲前父母離異），性格內向及有神經質傾向，創傷性事件前後有其他負性生活事件，家境不好，軀體健康狀態欠佳。
由個體人格特征、教育程度、智力水平、信念和生活態度等形成個體易患性的影響等。上述因素影響了對精神性創傷經曆的反應強度，包括控製力、預見性和覺察威脅的程度。嚐試對自身或其他人最小損傷的能力以及現實的困惑。
如果患者被傷害或出現疼痛、發熱或感冒，能夠加劇生物和心理的體驗。
4.PTSD患者存在高自殺危險性
PTSD患者的自殺危險性遠遠高於普通人群，高達19%。這是因為PTSD患者不但具有自身的獨特的症狀學特征，還常常伴有不同程度的焦慮、抑鬱情緒，某些患者其嚴重程度甚至達到合並診斷情緒障礙的標準：包括抑鬱症、焦慮症等。此外，由於PTSD患者警覺水平的提高，使得患者對自身軀體健康狀況的關注加強，並伴發嚴重的睡眠障礙，相關研究表麵，約60%的PTSD患者至少共病國際睡眠障礙分類中的1種，或DSM-Ⅳ中的3種睡眠障礙。同時長期的精神緊張和失眠也會加重機體的生理負荷，增加了諸如高血壓、冠心病、消化性潰瘍、腫瘤和其他心身疾病的發病風險。這些軀體因素與心理因素相互作用的結果，往往會進一步降低PTSD患者對心理創傷和社會生活壓力的應對能力，加深他們的主觀絕望感，從而提高了他們的自殺風險。
六、創傷後應激障礙的識別與診斷
對創傷後應激障礙的診斷，是按美國《診斷與統計手冊：精神障礙》第4版修訂本（DSM-IV-TR）和國際《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第10版修訂本（ICD-10-E），並參考《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版（CCMD3）。這三個診斷標準在對創傷後應激障礙的診斷方麵基本接軌。綜合這三個標準，對創傷後應激障礙的識別有以下幾點。
1.暴露於某一創傷應激事件。
2.有持續地重新體驗的症狀。
3.有回避及麻木的症狀。
4.有警覺性增高的症狀。
5.症狀持續時間至少1個月。
6.有明顯的痛苦或社會功能障礙。
中國診斷標準（CCMD3）。中國診斷標準是由中華精神科學會於2000年頒布的《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版（CCMD3）。在創傷後應激障礙的診斷標準中，2008年7月由中國衛生部修改了病程。其診斷標準如下：
1.主要表現創傷後應激障礙是由異乎尋常的威脅性或災難性心理創傷，導致延遲出現和長期持續的精神障礙。主要表現為以下幾點。
（1）反複發生闖入性的創傷性體驗重現（病理性重現）、夢境，或因麵臨與刺激相似或有關的境遇，而感到痛苦和不由自主地反複回想。
（2）持續的警覺性增高。
（3）持續的回避。
（4）對創傷性經曆的選擇性遺忘。
（5）對未來失去信心。少數患者可有人格改變或有神經症病史等附加因素，從而降低了對應激源的應對能力或加重疾病過程。精神障礙延遲發生，在遭受創傷後數日甚至數月後才出現，病程可長達數年。
2.症狀標準
（1）遭受對每個人來說都是異乎尋常的創傷性事件或處境（如天災、人禍）。
（2）反複重現創傷性體驗（病理性重現），並至少有下列1項：①不由自主地回想受打擊的經曆；②反複出現有創傷性內容的噩夢；③反複發生錯覺、幻覺；④反複發生觸景生情的精神痛苦，如目睹死者遺物、舊地重遊，或周年日等情況下會感到異常痛苦和產生明顯的生理反應，如心悸、出汗、麵色蒼白等。
（3）持續的警覺性增高，至少有下列1項：①入睡困難或睡眠不深；②易激惹；③集中注意困難；④過分地擔驚受怕。
（4）對與刺激相似或有關的情境的回避，至少有下列2項：①極力不想有關創傷性經曆的人與事；②避免參加能引起痛苦回憶的活動，或避免到會引起痛苦回憶的地方；③不願與人交往、對親人變得冷淡；④興趣愛好範圍變窄，但對與創傷經曆無關的某些活動仍有興趣；⑤選擇性遺忘；⑥對未來失去希望和信心。
3.嚴重標準社會功能受損。
4.病程標準精神障礙延遲發生（即在遭受創傷後數日至數月後，罕見延遲半年以上才發生），符合症狀標準至少已1個月（2008年6月修訂此條）。
5.排除標準排除情感性精神障礙、其他應激障礙、神經症、軀體形式障礙等。
七、創傷後應激障礙的心理評估
近年來，很多研究都在發展和檢測可靠的測量評估工具。通常認為最好的診斷PTSD或其他精神失調的方法，是結合結構性訪談和自評的問卷。多元化的方法特別有助於檢測一些否認或誇大他們症狀的患者。
1.常用的PTSD量表
在DSM-Ⅳ-TR中，三大核心症狀共有17條。目前，PTSD的評估量表大多數是根據這17條進行編製的。
（1）臨床醫師專用PTST量表（Clinician-Administered PTSD Scale，CAPS）。CAPS包括30個項目。用以分析和診斷PTSD的全部17種症狀。以及與其相關、經常可以觀察到的特征。CAPS同時也包括社會與職業功能的評分，以及對病情的反應態度的評估。
完整測試大約需要1個小時。若隻進行症狀測試以便於診斷，大約需要半小時。
（2）PTSD症狀會談量表（PTSD Symptom Scale Interview，PSS-I）。由PTSD的17項標準症狀組成問卷，並按0～3分的4個等級評分。完成時間約20分鍾，可在臨床上廣泛應用。
（3）創傷後應激障礙自評量表（post traumatic stress disorder self-rating scale，PTSD-SS）。由包括PTSD的17項標準症狀在內的24個項目組成。項目可劃分為對創傷事件的主觀評定、反複重現體驗、回避症狀、警覺性增高和社會功能受損5個部分。采用5級評分法。
（4）事件影響量表（The Impact of Event Scale-Revised，IES-R）。IES為15項，修訂版（IES-R）為22項，包含了PTSD的三大核心症狀。按0～4分的5個等級評分。完成時間為20～30分鍾。
（5）創傷後應激的賓思量表（Penn Inventory for Post-traumatic Stress）。問卷共26個項目，用於意外事件的受害者和退伍軍人。
（6）與戰爭有關的PTSD密西西比量表（Mississippi Scale for Combat-Relates PTSD）。問卷共35個項目，並按1～5分的5個等級評分。主要用於測量與戰爭有關的PTSD。