2 討論
近年來，各種結核的發病呈現年輕化的特點[1]。據統計，全球每年有近千萬人感染結核杆菌，而腎結核約占8%～20%[2]。而許多醫生對泌尿係統結核這一常見病缺乏應有的認識[3，4]。隨著生活水平的提高、醫療條件的改善及抗菌素普遍使用對結核菌的影響，典型結核症狀少見。因此結核病、尤其肺外結核誤診是常見的。腎結核被誤診，若不被當成腎小球腎炎或腎病給予激素治療，隻當成細菌感染治療，後果並不很嚴重，不會立即給患者生命造成威脅，長期發展的必然後果是腎功能損害帶來的尿毒症。若是誤診為腎小球腎炎或是腎病給予激素+環磷酰胺治療，由於激素和環磷酰胺的免疫抑製作用，就等於讓患者對結核杆菌完全撤除抵抗力，聽憑結核杆菌肆無忌憚地發展。腎髒和身體其他存在結核杆菌的地方迅猛地被破壞，甚至導致廣泛的播散，患者生命即將終止。本組4例中，2例誤診為慢性腎小球腎炎，2例誤診為慢性腎盂腎炎。死亡1例。誤治的後果是嚴重的。現將誤診體會簡述如下。
尿檢結果：3例都可見白細胞的多少有快速的變化，而且尿中白細胞的多少並不和蛋白的多少相一致。腎小球腎炎是腎小球囊的免疫性炎症，由於腎小球囊的炎症降低了囊的致密度，血漿蛋白和紅白細胞漏入腎小管出現於尿中。尿中蛋白和紅白細胞的多少，基本上取決於腎小球囊的漏出能力。而腎小球囊漏出量的多少隻應隨著免疫性炎症的激烈程度而改變，漏出量波動一般應是緩慢的，細胞的漏出量基本上應與蛋白的漏出量相平行，也就是細胞漏出多時腎小球囊的孔洞也大，蛋白漏出也必然多。若是猛然出現大量白細胞尿或膿尿，而尿中蛋白不相應平行的增多，提示白細胞的增加可能是小膿腫破潰造成的，腎的病變以細菌性炎症的可能性較大。這種化驗表現絕不會出現在腎小球腎炎和腎病患者尿中，隻會出現在腎有細菌感染的患者尿中。在臨床對應用抗感染治療效果不佳和反複出現膿尿者，應警惕腎結核的存在[5]。
腎小球腎炎常常有腰痛，基本上是持續的輕微的隱痛或脹痛。是由於腎包膜受腎實質腫脹擴張引起。一般少見尖銳劇烈的疼痛，也不應出現強烈的腎區叩擊痛。若發現很顯著的腰痛和腎區叩擊痛，尤其是出現在大量白細胞尿（或膿尿）之前，大量膿尿出現後腰痛和腎區叩擊痛自行緩解，高度提示腎髒有膿腫發生。若是在腰痛嚴重時做腎髒B超檢查，應能發現膿腫影像。在“腎小球腎炎”用激素治療過程中出現劇烈腰痛，繼以膿尿（或白細胞尿）之後腰痛緩解，高度提示腎髒是細菌性炎症，若沒有一般細菌感染容易出現的發熱，尤其以結核性的可能性大。
多數腎小球腎炎是免疫介導性炎症疾病[6]，也就是全身性的，隻要有相應的免疫介質入血到達腎，引起的免疫反應就是顯著的，必然產生顯著的腎小球腎炎急性發作的臨床表現。這很少被患者或家屬忽視。而一次急性腎小球腎炎造成的損害，人體是可以修複的，不會造成腎功能衰竭的後果。隻有多次損害發作，才可能造成腎功能衰竭。所以，沒有急性腎小球腎炎病史和一次以上相同症狀急性複發的腎髒病，不應輕易地診斷為慢性腎小球腎炎腎功能衰竭。