4例腎結核誤診分析
誤診誤治
作者：薛淩
[摘要] 隨著生活水平的提高，醫療條件的好轉及抗菌素的普遍使用，典型結核症狀少見，因此肺外結核誤診多見。本文就收治的4例誤診的腎結核作以討論分析，以引起臨床醫生的重視。
[關鍵詞] 腎結核；誤診
[中圖分類號] R527.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）23-0129-02
2010年3月～2012年5月收治4例在多家醫院誤診為“腎小球腎炎”、“慢性腎盂腎炎”的腎結核患者，4例經抗結核治療迅速獲得痊愈，1例死於腎功能衰竭，均經病理證實腎結核的診斷。鑒於腎結核並不少見及誤診可能導致的嚴重後果，僅就該4例作以簡要分析。
1病例資料
例1：男，13歲，因下肢水腫並血尿1.5個月入院。1.5個月前因下肢水腫7 d求治。因尿檢RBC（++++），在外院診斷為“急性腎小球腎炎”。用青黴素加激素治療，1個月後水腫完全消退；但是尿檢仍然RBC（+++），原因不明，故轉入我院。追問病史：發病前半月內無上呼吸道感染史，但有約3～5個月輕微腰痛。未出現過尿頻尿急尿痛。治療後腰痛減輕。查體見：稍肥胖（稱病前瘦弱），麵紅圓多脂，扁桃腺及副鼻竇無急慢性炎症發現。腹稍膨，肝脾（-）。雙腎區叩擊痛顯著。多次尿檢示RBC（+～+++），蛋白（0～+），WBC（0～++），血尿素氮波動在18～30 mmol/L，肌酐在500 μmol/L以上。B超見雙腎光點雜亂，各有大小不等無回聲區。胸部X線片示：肺紋粗亂，左上肺鈣化影，右肋膈角圓鈍（提示小量胸水）。觀察到腰痛急劇加重，患者自己接到一次灰色混濁尿，顯微鏡下見大量膿細胞。排出膿尿後腰痛顯著減輕。但PPD（-），尿濃縮塗片及細菌培養均無發現。尿毒症急劇加重，住院11 d死亡。病理見：雙腎腫大，外形如乳膠手套包卵石。切麵見大小不等壞死灶。病理診斷腎結核。
例2：女，40歲。因腰痛15年，多次尿檢發現紅白細胞，診斷為“慢性腎盂腎炎”。15年來，腰痛從未間斷，經多種抗菌素及中藥治療無良效。無急性尿路感染史。查體：麵色萎黃，輕度貧血。左腎區叩壓痛均顯著。胸部X線片示：肺紋重，水平裂增寬，左上肺有直徑1 cm鈣化影。腎B超見：左腎縮小：大小為7 cm×4 cm，內部結構紊亂。左腎血流殘餘僅能顯影。PPD（+）。診斷為：左腎結核。切除左腎後病理診斷：左腎結核。術後用R+H口服1年，未見複發。
例3：男，29歲。因腰痛逐漸加重半年，門診尿檢：RBC（+++）、WBC（+++）、蛋白（++）、以“腎小球腎炎”收入院。病前無尿路感染疾病史，也無腎小球腎炎急性發作史。查體：心肺（-）。雙腎區叩壓痛均顯著。胸部X線片示：雙肺肺紋增重，廣泛散在小點狀硬化影，水平裂影顯著，右肋膈角圓鈍（胸膜增厚粘連）。B超見：肝光點增粗，膽囊壁增厚並充滿泥沙樣結石。雙腎回聲有不均勻降低、間有散在增強光點，右腎下部有1 cm×2 cm×2 cm囊腫。入院次晨複查尿示：RBC（+）、WBC（+）。第2日再查尿示：RBC（++）、WBC（+）、蛋白（+），與門診化驗差異顯著。PPD（++）。擬診“腎結核”。用R+H口服治療，半個月後腰痛顯著減輕，尿檢（-）。1個月後痊愈出院。繼續治療1年，隨訪1年未見複發。
例4：女，56歲。因體檢發現尿素氮18 mmol/L，肌酐200 μmol/L，肝內有較密集增粗光點，膽囊壁增厚，入院。否認尿路感染及腎小球腎炎急性發作病史。述30多年慢性盆腔炎史及慢性腎盂腎炎史，10多年勞累或站立後有較重腰困感。體檢：心肺（-）。雙腎無叩壓痛。胸部X線片示：肺紋增重、粗亂，左上肺有1 cm直徑鈣化灶，左側膈有幕狀突起。肝膽B超同上述。右腎下極有1.5 cm小囊腫。PPD（++）。3次尿高速離心沉澱塗片及培養均（-）。征得患者同意，用R+H口服治療。監測轉氨酶無異常變化。治療1個月後，測尿素氮8.3 mmol/L、肌酐170 μmol/L。繼續治療1年，多次測尿素氮均在5 mmol/L以下，而肌酐長期在60～80 μmol/L。最後診斷腎結核。