減張縫合在整形外科手術中的應用進展
綜述
作者：巴桑拉姆等
皮膚缺損是整形外科最常見的體征，而這些缺損因創緣張力過大，常常不能直接拉攏縫合。為了減少張力閉合創麵，常常根據具體情況采用皮膚移植，軟組織擴張技術、超前縫合、皮膚伸展術、皮下過度減張等方法。皮膚移植、軟組織擴張技術因存在操作複雜、恢複周期長、費用高等不足而常常被用於修複大麵積的缺損；超前縫合、皮膚伸展術，較前兩種方法而言，操作相對簡便、療程較短，可用於較大的皮膚缺損，但因皮膚回縮，效果有時並不理想；皮下過度減張法是皮膚伸展術的皮下應用，主要用於張力切口的閉合，因其主要用於創緣，所以可擴張的皮膚量有限；而推進性減張縫合（Progressive tension suture PTS）因其有“簡易擴張器”功效，可在術中使用閉合較大創麵，具有有效、簡便、經濟等優勢，但臨床應用較少，如能廣泛應用於臨床，可減少常見並發症的發生及粗大瘢痕的形成。本文就減張縫合在整形外科手術中的應用進展綜述如下。
1 皮膚的生物力學
皮膚具有“張力伸展”及“拉力鬆弛”的生物力學特征。“張力伸展”即皮膚在恒定外力的作用下，經過一段時間後鬆弛的現象；“拉力鬆弛”即皮膚被拉長的距離不變，經過一段時間，保持該距離拉力減少的現象[1]。皮膚擴張技術、皮膚伸展術、皮下過度減張縫合、推進性減張縫合均利用了皮膚的生物力學特征。
2 張力與瘢痕增生的關係
創麵的修複除了與手術過程中有效止血、感染控製、消除死腔有關外，張力也是一個非常重要的因素。瘢痕形成過程中成纖維細胞起著關鍵性的作用，有研究顯示組織張力的大小可以影響修複過程中成纖維細胞的功能，從而影響修複結果。組織修複過程中最主要的細胞是成纖維細胞，在修複過程中分泌大量細胞外基質彌補組織缺損並可分化成具有收縮功能的肌成纖維細胞，通過收縮來縮小創麵，促進組織愈合，但如果持續大量存在則可導致瘢痕增生和（或）攣縮。肌成纖維細胞具有比成纖維細胞更強的分泌及收縮功能，而張力是調節成纖維細胞向肌纖維細胞分化的重要因素。成纖維細胞在高張力作用下分化為肌成纖維細胞，所表現的生物學活性為細胞增殖、膠原合成、膠原酶的釋放及對多種生長因子的反應等，均有利於瘢痕的過度增生。故張力與瘢痕增生有著非常密切的關係。
3 皮膚的血液供應
皮膚的血管係統存在於深筋膜、皮下脂肪、皮膚三個不同的層次，由深筋膜、淺筋膜、真皮下、真皮內和表皮下五個自成係統又互相聯係的血管網構成，真皮下血管網是皮膚的主要供血係統[2-3]。皮瓣內不包含軸心血管，主要靠真皮下的血管網來成活[2，4-5]，皮瓣縫合時的張力作用於皮瓣遠端的同時可增加皮瓣表麵的張力，使微循環血流減慢、血栓形成、皮瓣表麵細胞的灌注受阻，從而破壞皮瓣下筋膜層及真皮血管網的循環 [3]。
4 幾種常見的減少皮膚縫合張力的傳統方法
4.1 皮膚軟組織擴張術（Skin soft-tissue expansion）：此項技術是應用皮膚軟組織擴張器（skin soft-tissue expander）置入正常皮膚軟組織下，通過增加擴張器內的容量，對表麵皮膚及軟組織產生壓力，使其擴張產生“額外”的皮膚軟組織，利用新增加的皮膚軟組織轉移覆蓋創麵的一種方法，可有效增加皮瓣麵積，使有限的皮瓣修複盡可能大的創麵，以最大程度減少張力。皮膚軟組織擴張術始於1976年，通過30餘年的發展，現已廣泛應用於修複重建許多領域，是近年來整形外科領域中一項革命性的成果，對於推動現代整形外科技術的發展有著十分重要的作用，使許多患者的治療結果得到了顯著提高[6]。但其治療周期長、費用高，常應用於皮瓣法修複困難的創麵。
4.2 超前縫合（Presuturing technique）：由於各種皮瓣移植、皮膚擴張器等傳統減少張力的方法或多或少存在手術操作複雜、手術費用高、費時、造成供皮區損傷等不足，人們開始尋找一種能夠替代以上方法的技術。Liang等[7]在世界上首次報道了一種的全新方法-皮膚超前縫合。1989年，劉傳君等[8]率先在國內開展了皮膚“超前縫合”閉合較大皮膚缺損的實驗研究及臨床應用。此法應用皮膚“強力伸展”和“強力鬆弛”生物學特性，此法用簡單方法獲取“多餘”皮膚，Ⅱ期閉合皮膚較大缺損，操作簡單、皮膚無張力縫合、瘢痕小，然而，此法可以修複的缺損與皮瓣及擴張器相比，相差甚遠，且是一種獨立的減張方法，不與其他方法配合使用，故限製了其發展。
4.3其他方法：除了以上方法外，皮膚伸展術[9]及皮下過度減張法[10]也被應用於閉合皮膚缺損，皮膚伸展術與超前縫合原理一致，同樣存在皮膚回縮的缺點，皮下過度減張法是皮膚伸展術的皮下應用，此方法用於閉合張力切口，擴張皮膚的效果很有限。