充血性心力衰竭又稱泵衰竭,通常是指心肌收縮功能明顯減退,使心排血量降低,伴有左心室舒張末壓增高,臨床上引起肺淤血和周圍循環灌注不足的表現,以及兩者不同程度的合並存在。泵衰竭常見於急性心肌梗死,特別是患急性廣泛性前、側壁心肌梗死時,更易發生泵衰竭。在泵衰竭早期常伴血壓升高,而血壓升高、外周阻力增加會加重泵衰竭。因此,泵衰竭的病人若發現血壓升高,特別是肺部出現濕羅音——急性肺水腫,應馬上采取積極措施,盡快使血壓降下來,即所謂打開後負荷,維持血液正常循環,保障組織器官灌注。臨床上首先選用硝普鈉,劑量自8微克~16微克/分靜脈滴注開始,每數分鍾增加5微克一10微克/分,直至取得滿意效果,然後維持數小時或數日。重要的是要維持動脈舒張壓在8.0千帕(60毫米汞柱)以上。一般認為,收縮壓維持在13.3~14.7千帕(100~110毫米汞柱)比較合適。如果病人症狀不緩解,也就是血壓下降仍不能達到目標,可加用硝酸甘油靜脈滴注。有時為避免血壓過低,硝普鈉(70微克/分)與多巴胺(每公斤體重6微克/分)或多巴酚丁胺聯合應用。在用硝普鈉的同時,不主張大量使用利尿劑,提倡慎用洋地黃製劑。
有人主張,對伴有充血性心力衰竭的病人控製高血壓可改善心肌功能,預防充血性心衰和降低病死率。事實證明,充血性心衰病人(紐約心髒協會分為四級)應用巰甲丙脯酸並與洋地黃、利尿劑聯合用藥,可降低進行性充血性心力衰竭的病死率。一項臨床試驗也表明,聯合應用肼苯噠嗪與硝基異山梨醇,可明顯地降低不太嚴重(II和III級)的心力衰竭的病死率。
2、妊娠婦女患高血壓的處理方法
臨床上,妊娠高血壓綜合征是比較常見的。通常在妊娠晚期出現高血壓,且逐漸增高,伴有水腫和蛋白尿。由於產前醫護工作的進步,已使妊娠高血壓嚴重並發症的發生顯著減少,但妊娠高血壓本身仍是母、胎致病與致死的主要原因,而且在處理上比較困難。
(1)妊娠高血壓的分類:妊娠期高血壓性並發症分類大致是:
(1)先兆子癇——子癇。先兆子癇是一種在妊娠期特有的高血壓性疾患,常發生在妊娠第20周後,大多在接近分娩時顯現。其特征是蛋白尿、水腫,有時還有凝血異常。當此病發展到出現抽搐時就被稱為子癇。妊娠後期高血壓的定義是舒張壓≥12.0千帕(90毫米汞柱)持續4~6小時或收縮壓和舒張壓分別比原先增高4.o千帕和2.0千帕(30毫米汞柱和15毫米汞柱),尤其當這種增高迅速發生時。似乎是較輕症(例如青年孕婦血壓18.7/12.0千帕即140/90毫米汞柱,少量蛋白尿)的患者也能突發抽搐,故輕與重症的名稱可誤人。
(2)各種原因引起的慢性高血壓。歸於此類的孕婦大多係患原發性高血壓(E—HT),但有些則繼發於腎動脈狹窄、主動脈縮窄、柯興綜合征、原發性醛固酮增多症(原醛)、分泌腎素的腫瘤和嗜鉻細胞瘤。患原發性高血壓或繼發性高血壓(S—HT)的孕婦比起正常孕婦來可能較容易伴發先兆子癇;但嗜鉻細胞瘤、累及腎髒的硬皮病和動脈周圍炎除外。
(3)同時發生先兆子癇的慢性高血壓。有人將在妊娠後期收縮壓和舒張壓突然分別增加4.0千帕和2.0千帕(30毫米汞柱和15毫米汞柱)的慢性高血壓者歸於此類;而另一些學者則還要求同時伴有蛋白尿(至少+++)。此類病人大多是經產婦,在妊娠後期開始時就有表現,如不終止妊娠,就會呈現極高的血壓、重度蛋白尿、凝血異常、尿量減少和腎功能降低,胎兒常死亡。而且,如再次受孕時常可能再發此急性綜合征。
(4)遲發性、短暫性或“妊娠性”高血壓。這類包括了許多其他一些難於分類的病人。例如,有些婦女僅在妊娠後期或產褥初期出現高血壓,但產後第十日左右就恢複正常。有證據表明,短暫性高血壓發生在那些以後肯定要產生原發性高血壓的孕婦中。
(2)先兆子癇的處理:關於妊娠高血壓的處理可能是最有爭議的。涉及比較多的有以下一些問題,下麵分述對這些問題的處理意見:
(1)先兆子癇應收住院。如妊娠已逾36周,並與胎兒成熟度指數相符合時,應選擇引產;反之,如發生在妊娠較早期,則應施姑息治療。如住院24~28小時後,舒張壓持續在14.7千帕(110毫米汞柱)以上,則無論處於妊娠何階段都應引產。如實驗室檢查提示彌散性血管內凝血(DIC);肌酐、尿素和尿酸鹽水平正在升高;或發生諸如頭痛、上腹痛、震顫和反射亢進(4十或陣攣)等臨近驚厥的征象,大部分產科醫生傾向於終止妊娠。逐漸增加的蛋白尿可能是胎兒危急的一種征象。在先兆子癇的處理中,休息是極重要的。