第1節概論
腹部損傷在平時和戰時都較多見，其發病率在平時約占各種損傷的0．4％～1．8％。
一、分類
腹部損傷可分為開放性和閉合性兩大類。開放性損傷有腹膜破損者為穿透傷（多伴內髒損傷），無腹膜破損者為非穿透傷（偶伴內髒損傷）；其中投射物有入口、出口者為貫通傷，有入口無出口者為盲管傷。閉合性損傷可能僅局限於腹壁，也可同時兼有內髒損傷。此外，各種穿刺、內鏡、灌腸、刮宮、腹部手術等診治措施導致的腹部損傷稱醫源性損傷。開放性損傷即使涉及內髒，其診斷常較明確；但如體表無傷口，要確定有無內髒損傷，有時很困難，故閉合性損傷更具有重要的臨床意義。
二、病因
開放性損傷常由刀刺、槍彈、彈片所引起，閉合性損傷常係墜落、碰撞、衝擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力所致。無論開放或閉合，都可導致腹部內髒損傷。常見受損內髒在開放性損傷中依次是肝、小腸、胃、結腸、大血管等；在閉合性損傷中依次是脾、腎、小腸、肝、腸係膜等。胰、十二指腸、膈、直腸等由於解剖位置較深，故損傷發生率較低。
腹部損傷的嚴重程度、是否涉及內髒、涉及什麼內髒等情況在很大程度上取決於暴力的強度、速度、著力部位和作用方向等因素。它們還受到解剖特點、內髒原有病理情況和功能狀態等內在因素的影響。例如：肝、脾組織結構脆弱、血供豐富、位置比較固定，受到暴力打擊容易導致破裂，尤其是原來已有病理情況者；上腹受擠壓時，胃竇、十二指腸第三部或胰腺可被壓在脊柱上而斷裂；腸道的固定部分（上段空腸、末段回腸、黏連的腸管等）比活動部分更易受損；充盈的空腔髒器（飽餐後的胃、未排空的膀胱等）比排空者更易破裂。
三、臨床表現
由於致傷原因及傷情的不同，腹部損傷後的臨床表現可有很大差異，從無明顯症狀體征到出現重度休克甚至處於瀕死狀態。一般單純腹壁損傷的症狀和體征較輕，可表現為受傷部位疼痛，局限性腹壁腫脹、壓痛，或有時可見皮下瘀斑。內髒如為挫傷，可有腹痛或無明顯臨床表現。嚴重者主要病理變化是腹腔內出血和腹膜炎。
肝、脾、胰、腎等實質器官或大血管損傷主要臨床表現為腹腔內（或腹膜後）出血，包括麵色蒼白、脈率加快，嚴重時脈搏微弱，血壓不穩，甚至休克。腹痛呈持續性，一般並不很劇烈，腹膜刺激征也並不嚴重。但肝破裂伴有較大肝內膽管斷裂時，因有膽汁沾染腹膜；胰腺損傷若伴有胰管斷裂，胰液溢入腹腔，可出現明顯的腹痛和腹膜刺激征。體征最明顯處一般即是損傷所在。肩部放射痛提示肝或脾的損傷。肝、脾包膜下破裂或腸係膜、網膜內出血可表現為腹部包塊。移動性濁音雖然是內出血的有力證據，但已是晚期體征，對早期診斷幫助不大。腎髒損傷時可出現血尿。
胃腸道、膽道、膀胱等空腔髒器破裂的主要臨床表現是彌漫性腹膜炎。除胃腸道症狀（惡心、嘔吐、便血、嘔血等）及稍後出現的全身性感染的表現外，最為突出的是腹部有腹膜刺激征，其程度因空脛器冒內穀物不同向異。通常是胃液、膽汁、胰液刺激最強，腸液次之，血液最輕。初看有時可有氣腹征，而後可因腸麻痹而出現腹脹，嚴重時可發生感染性休克。腹膜後十二指腸破裂的患者有時可出現睾丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起等症狀和體征。空腔髒器破裂處也可有某種程度的出血，但出血量一般不大，除非鄰近大血管有合並損傷。如果兩類髒器同時破裂，則出血性表現和腹膜炎顯然可以同時存在。
四、診斷
了解受傷過程和檢查體征是診斷腹部損傷的主要依據，但有時因傷情緊急，了解受傷史和檢查體征常須和一些必要的治療措施（如止血、輸液、抗休克、維護呼吸道通暢等）同時進行。應注意某些傷者可同時有一處以上內髒損傷，有些還可同時合並腹部以外損傷（如顱腦損傷、肋骨骨折、胸部損傷、脊柱骨折、四肢骨折等）。
（一）開放性損傷的診斷
開放性損傷的診斷要慎重考慮是否為穿透傷。有腹膜刺激征或腹內組織、內髒自腹壁傷口突出者顯然腹膜已穿透，且絕大多數都有內髒損傷。穿透傷診斷還應注意：1．穿透傷的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或會陰；2．有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但並不排除內髒損傷的可能；3．穿透傷的入、出口與傷道不一定呈直線，因受傷瞬間的姿勢與檢查時可能不同，低速或已減速投射物可能遇到阻力大的組織而轉向；4．傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比。
（二）閉合性損傷診斷
閉合性損傷診斷中需要認真考慮的是判斷是否有內髒損傷，且絕大部分內髒損傷者需早期手術治療；如不能及時診斷，可能貽誤手術時機而導致嚴重後果。為此，腹部閉合性損傷的診斷應包括以下各點：
1．有無內髒損傷
多數傷者根據臨床表現即可確定內髒是否受損，但仍有不少傷者的診斷並不容易。這種情況常見於早期就診而腹內髒器損傷體征尚不明顯以及有腹壁損傷伴明顯軟組織挫傷者。因此，進行短時間的嚴密觀察十分重要。值得注意的是，有些傷者在腹部以外另有較嚴重的合並損傷掩蓋了腹部內髒損傷的表現。例如：合並顱腦損傷時，傷者可因意識障礙而不能提供腹部損傷的自覺症狀；合並胸部損傷時，因明顯的呼吸困難使注意力被引至胸部；合並長骨骨折時，骨折部的劇痛和運動障礙而導致忽略了腹部情況。為了防止漏診，必須做到：