加快推進城鄉醫保製度整合
執政與行政
作者：鄭功成
黨的十八屆三中全會在《關於全麵深化改革若幹重大問題的決定》中再次明確重申十八大作出的整合城鄉居民基本醫療保險製度的決策，表明中央的既定方針與決心沒有絲毫動搖，我國的醫療保險領域改革必須遵循這一正確方向快速推進。
理性的整合之道：優先整合管理體製與經辦機製
城鄉分割的製度安排，根源在於城鄉二元結構，關鍵則是部門分割的管理體製與經辦機製。因此，要消除城鄉醫保分割狀態下製度不統一及其直接衍生的居民重複參保、財政重複補貼、經辦資源重複建設等效率低下和浪費等諸般弊端，首要的改革任務便是統一醫療保險的管理體製與經辦機構，於後才能順利推進醫療保險製度的優化，這是理性的整合之道。其實，在十八大之前，已經有多個省、區、市及若幹地級市、縣進行了醫療保險管理體製的整合，並借此推進城鄉居民醫療保險製度整合，取得了良好的效果。這些實施城鄉醫保並軌的地區，其共同特點就是在城鄉醫保整合中優先整合管理體製與經辦機製，並將行政管理與經辦服務劃歸人社部門及其經辦機構，它利用了人社部門長期管理醫療保險製度的優勢，也利用了城鎮醫療保險經辦機構相對成熟的優勢，從而是順應我國工業化、城鎮化、現代化進程的理性作為，也是順應社會保險製度整體優化、落實人社部門統一管理各項社會保險職能等大勢的理性作為，值得充分肯定。
堅守製度整合的基本目標：公平、質量與可持續
整合城鄉居民醫療保險製度的目的，絕對不是表麵上所表現的整合部門利益，而是必須提升整個醫療保險製度的公平、質量與可持續性。因此，製度的統一、經辦服務的均等化、購買服務的可得性、醫療服務的質量等才是製度整合的核心要義，即必須在製度公平性的提升、管理及運行質量的提升以及可持續性的增強上下功夫。
四川成都市無疑是率先進行城鄉醫保整合的先行地區，在近年間，該市在醫保製度實現城鄉一體化、參保人員實現城鄉全覆蓋、保障水平實現城鄉雙提升、運行機製實現全市同城化的基礎上，又在充分發揮基金的使用效率效益上下功夫，進一步推進管理機製創新，取得了突破性進展。例如，成都市運用市場對醫藥資源配置的決定性作用，發揮集團購買的效率優勢，以市醫保經辦機構為需方總代表，推進醫保藥品和醫療服務價格談判，基本實現了醫療保險從行政管理向市場手段的協商談判轉變。目前，談判藥品已達1033個品規，其團購價格在四川省藥品招標掛網價基礎上最高降幅30%，平均降幅6.5%，減輕參保人員醫療負擔近7000萬元，這是醫保製度整合後以整體力量在醫藥談判中獲得的直接效率。實際上，該市圍繞推進醫保治理體係和治理能力現代化還進行了多方麵的創新，如開展的大額醫療互助保險增強了保障功能，基本醫保與大額互助的最高支付限額達到50多萬元，有效化解了重特大疾病風險。這些機製創新使整合後的城鄉居民醫保發揮了1+1大於2的作用，在製度整合的深度和質量上邁出了嶄新的一步。
先行整合城鄉居民醫保製度的地區的實踐表明，製度整合不僅可以而且必須提升醫保製度的公平性、運行質量與可持續性，這是深化醫療保險製度改革的正確方向，更是深化醫療保險製度改革必須努力實現的基本目標。
加快整合步伐、促進製度公平與實現機製創新
既然中央已經做出了整合城鄉居民醫保製度的決策，不同地方的製度整合實踐又提供了經驗豐富的正麵示範，為什麼大多數地方還停留在城鄉分割的狀態，我認為還是缺乏深化改革的主動性與積極性。因此，特別需要進一步強化深化醫療保險改革的決心，盡快將思想統一到中央的正確決策上來。
首先，必須加快城鄉醫保製度整合的步伐。一方麵，黨的十八大在一年多前就作出了整合城鄉居民醫保的決策，十八屆三中全會又進一步重申了整合城鄉居民醫保的取向，對此已經形成了高度共識，至少沒有人公開反對了，再行拖延下去隻能表明對這一改革的執行力不夠或者是消極應對。另一方麵，各地的實踐已經證明，誰整合誰受益，早整合早受益，即整合城鄉居民醫保製度隻有好處，沒有負麵作用；反之，製度整合的進程越慢，拖的時間越長，損失越大。在製度未整合的地區，除了被實踐證明的居民重複參保、財政重複補助、經辦管理資源重複建設的無序和浪費現象會繼續蔓延外，有的地方還出現了所謂免費醫療或者將報銷比例提高到90%以上的非理性衝動；個別地方的新農合還出現了值得關注的“突擊花錢”的新問題，規定年底前參合農民不分老小、不論是否有病，每人都可報銷50元藥費。它帶來的是一種新的製度失衡，亦對醫保製度的公平性與可持續性增添了不確定風險。因此，當務之急是必須加快城鄉醫保製度整合的步伐，應當將這一製度整合與否視為是否進行全麵深化社會保障製度改革的試金石。當然，通過科學的頂層設計來推進城鄉醫保製度整合是最有效的舉措，但在中央已經明確了目標與方向而尚未出台完整方案的條件下，並不影響各地將這一改革目標在實踐中具體化，以便為中央最終出台的完整方案提供更為全麵的依據。在這方麵，地方更應當有緊迫感，因為醫保製度在相當長時期內均不可能成為全國統籌的製度安排，它決定了地方仍將是這一製度的主導者與責任者，製度整合的受益者是地方與當地的參保人。