常熟市居民基本（農村合作）醫療保險支付方式改革的實踐探索
經法視點
作者：張英 吳永霖
作者簡介：張英，常熟市農村合作醫療管理中心，副主任。
吳永霖，常熟市農村合作醫療管理中心，顧問。
摘要：全麵實施支付方式改革，旨在建立醫療機構費用自我約束和風險分擔機製，進一步規範醫療服務行為，實現優化管理、規範服務、控製費用、提高效率目標，帶動和推進基層及縣級公立醫療機構綜合改革。常熟市從2012開始，以衛生部、亞洲開發銀行新農合供方支付方式改革項目縣實施為契機，在衛生部、省衛生廳和項目專家指導下，全麵實施支付方式改革，經過二年多實踐，運行總體情況平穩，取得了明顯進展和初步成效。
關鍵詞：衛生；醫保；支改；實踐；探索
2012開始，我市以衛生部、亞洲開發銀行新農合供方支付方式改革項目縣實施為契機，在衛生部、省衛生廳和項目專家指導下，全麵實施支付方式改革，經過二年多實踐，運行總體情況平穩，取得了明顯進展和初步成效。
一、支付製度改革實施的背景
我市從1955年舉辦農村合作醫療，2003年由傳統合作醫療轉型為新型農村合作醫療製度。2007年城鎮居民基本醫療保險建立並與新農合並軌運行。2010年開始，以新農合為基礎，整合少年兒童醫療保險、大學生醫療保險等不同保險資源，實施城鄉統籌一體化管理的常熟市居民基本（農村合作）醫療保險製度。2012年開始在鞏固完善居民基本（農村合作）醫療保險製度基礎上，組織實施大病補充醫療保險。我市居民基本（農村合作）醫療保險覆蓋全市所有非就業人群、大病補充醫療保險對基本醫療保險作了有效補充、醫療救助製度為貧困對象進一步兜底，從而形成了具有常熟特色的“三位一體”城鄉統籌的基本醫療保險體係，較好實現了城鄉居民病有所醫製度。
全市在2010年12月開始全麵實施基本藥物製度，2011年被衛生部列為部長綜合改革聯係點，承擔衛生部和亞行新農合供方支付方式改革項目縣任務，被省衛生廳列為全省15個縣級醫院綜合改革試點縣市。
我市從基本醫療保險製度持續發展和基層醫療機構、縣級公立醫院改革內在需要出發，以衛生部、亞洲開發銀行新農合供方支付方式改革項目實施為契機，全麵實施支付方式改革，旨在建立醫療機構費用自我約束和風險分擔機製，進一步規範醫療服務行為，實現優化管理、規範服務、控製費用、提高效率目標，帶動和推進基層及縣級公立醫療機構綜合改革。
2006年，我市在省內已率先開展了住院按病種結算試點，從開始的12個病種逐步擴展到30個病種，實施病例住院費用平均下浮10%左右，試點工作也取得了一定成效。但是，我市在開展按病種結算試點工作中，存在著一些的困難和不足：ICD疾病診斷編碼使用欠規範導致費用測算困難；由於病情變異大，不能覆蓋全部病種；兩種製度不同步推行帶來管理困難；病例實施率低，對控費作用有限。
根據我市工作實際情況、信息化條件以及前期試點和工作評估總結，借鑒國內其他地區經驗，在衛生部項目專家指導下，我市支付方式改革方案選擇確定為門診實施總額預付，住院實施按床日付費和按病種付費混合支付方式。
二、支付方式改革實施的方案
門診總額預付是指醫療保險經辦機構對全市定點醫療機構為參合居民提供門診服務，按一定的付費標準計算付費總額，並實行按月考核付費的支付方式。具體涉及到確定門診統籌基金和門診總額付費預算，各級醫療機構門診人次預測和醫療機構門診總額預付包幹資金。經辦機構每月按包幹資金的90%比例進行預付，其餘10%按考核結果兌付，年終進行總決算，結餘留用，超支原則不補。