不僅要用放大鏡，更要用顯微鏡看危機
危機藏於細節——警惕工作中的“馬蹄鐵現象”
馬克思十分推崇並在經典著作中多處引用的“馬蹄鐵現象”,說明了由於事物的內在聯係，某些初始條件十分細微的變化，可能對事物的發展造成災難性的後果，千軍萬馬中丟了一塊馬蹄鐵，有可能輸掉一場戰爭。二戰期間，駐守索倫港的英軍與總部的一次無線電通話被德軍截獲，因通話中一處保密上的疏忽而“泄露天機”，結果被德軍全殲；日軍在中途島戰役中，由於用簡易密碼聯係淡水供應問題而被美軍破譯，以致遭到慘敗。諸如此類小事釀大禍的例子不僅在戰爭中比比皆是，在其他領域中也並不鮮見，1970年美國進行導彈發射試驗，由於操作人員對彈體上的一個螺母少擰了半圈，導致係統失靈發射失敗；1980年“阿麗亞娜”火箭試射，操作人員不慎將火箭上的一個商標碰落，正好堵住了燃燒室噴嘴，結果耗費巨資的發射毀於一旦。
無論是密碼保密上的失誤，還是“阿麗亞娜”號火箭發射的失敗，它們的失敗都源自於一個毫不起眼的細節。西方有一句諺語叫“魔鬼藏於細節”。
都是危機的萌芽，剛開始很容易驅除，但如果因一時大意被忽略，都會造成毀滅性的打擊。一個小病毒的入侵就可能使整個企業的信息係統陷於癱瘓，一個小崗位的設計失誤就可以導致整個組織的效率大減，任何對蛛絲馬跡的不察、對細枝末節的大意和對細小變化的疏忽，都可能為企業發展帶來無法彌補的損失。
我國古代有這樣一個故事：
臨近黃河岸邊有一片村莊，為了防止水患，農民們築起了巍峨的長堤。一天，有個老農偶爾發現螞蟻窩一下子猛增了許多。老農心想：這些螞蟻窩究竟會不會影響長堤的安全呢?他要回村去報告，路上遇見了他的兒子。老農的兒子聽後不以為然地說：“那麼堅固的長堤，還害怕幾隻小螞蟻嗎?”隨即拉著老農一起下田了。當天晚上風雨交加，黃河水暴漲。咆哮的河水從螞蟻窩始而滲透，繼而噴射，終於衝決長堤，淹沒了沿岸的大片村莊和田野。這就是“千裏之堤，潰於蟻穴”這句成語的來曆。
企業中的各種“小問題”其實就是企業管理中的一個個小小的蟻穴。一位著名的企業管理谘詢專家在授課時曾提到過這樣一個故事：
廣州一家電製造有限責任公司曾發生過這樣一起管理“事故”：3號車間有一台機器出了故障，經過技術科的工作人員檢查，發現原來是一個配套的螺絲釘掉了，怎麼找也找不到。於是，隻好去重新買。可是根據公司內部規定，必須先由技術工作人員填寫采購申請，然後由上級審批，之後再經過采購部部長審批，才能由采購員去采購。
可是，問題又出現了。市內好幾家五金商店都沒有那種螺絲，采購員又跑了幾家著名的商場，也沒有買到。
幾天很快就過去了。采購員還在尋找那種螺絲。可是工廠卻因為機器不能運轉而停產。這還得了，於是，公司的其他管理者不得不介入此事，認真打聽事故的前因後果，並且想方設法地尋找修複的方法。
在這種“全民總動員”的情況下，技術科才拿出機器生產商的電話號碼。於是，采購員就打電話問哪裏有那種螺絲釘賣。對方卻告訴他你們那個城市就有我們的分公司啊。你去那裏看看，肯定有。
半個小時後，那家分公司就派人上門送貨來了。問題解決的時間就那麼短。可是尋找哪裏有螺絲釘，就用了一個星期，而這一個星期公司已經損失了上百萬元。
很快，工廠又恢複了正常的生產運營。在當月的總結大會上，采購科長將這件事情又重新提了出來，他說：“從這次事故中，我們很容易就能看出，公司某些工作人員的責任心不強。從技術科提交采購申請，再經過各級審批，到最後采購員采購，這一切都沒有錯誤，都符合公司要求，可是事情卻造成這麼重大的損失，問題在哪裏?竟然是因為技術科的工作人員沒有寫上機器生產商的聯係方式，而其他各部門竟然也沒有人問問。”
就因為這麼一個小小的電話號碼，實實在在地阻礙了生產，為公司造成了上百萬元的損失!
一位管理者曾經說過：“輕率和疏忽所造成的禍患，將超乎人們的想像。”排除掉一些偶發的重大事故與損失，存在於日常工作中的馬虎輕率更是不勝枚舉。企業中，技術人才對專業技術工作不求進取，馬馬虎虎，得過且過，對存在的技術問題懶得思考，對遺留的技術隱患不去克服，沒有刻苦鑽研的學習精神；營銷人員總想著公司做大規模的廣告，不好好地做經銷商的工作，做事不精益求精，隻求差不多。這些看似不起眼的小疏忽往往會成為企業發展的重大隱患。
從企業需要強調和重視管理細節的角度，企業越大就越容易出現“馬蹄鐵”現象，因為企業大，所以小事沒有人做；因為事情不大，所以小事做不透。工作中小事的失誤就好像是一隻有危害的老鼠，老鼠多了，破壞力巨大。中國的老鼠數量據說是人口的3倍，1990年的數據：吃掉的糧食30億公斤，咬毀300萬畝森林和3億畝草原，咬傷至少10萬人；在東海讓海軍的艦載導彈發射失靈，在大瑤山讓列車改道顛覆，在句容縣咬死3個嬰兒，在新沂縣又咬死3個嬰兒。由此可見，工作之中無小事。一個商標的脫落可以讓導彈發射失敗，一顆螺絲釘能夠為企業造成上百萬元的損失。我們工作中一係列的麻煩頻頻出現，一連串的失誤勢必在某一天釀成大禍。因此，我們在工作中一定要養成重視小事，認真細致的作風，將身邊的每一個隱患都扼殺在搖籃之中。
細節決定成敗。一個企業是成功還是失敗，是卓越還是平庸，最終還取決於細節上的功夫。
當初中國從日本進口縫衣針的時候，好多人都感驚詫：一個針還要買日本人的？看到了日本的針才發現，我們常用的針是圓孔，而日本的針是長條孔，這是為照顧老人們眼花而設計的。上海內環高架橋不允許1噸以上的小貨車上橋，一個月以後，0.9噸的日本小貨車就在上海接受訂單了。這些都說明了日本的企業十分注重細節。在實際操作中，要做到這些是不容易的，因為隻有營銷部、生產部、物料部、采購部、研發部、製造部通力協作，才能將這件事做好。但是如果你在決策和設計的過程中，根本就沒有考慮過，恐怕你連市場的殘羹剩飯也吃不上一口了。
蝴蝶效應：企業中沒有孤零零的問題和責任
蝴蝶效應是氣象學家洛倫茲於1963年提出來的。其大意為一隻南美洲亞馬遜河流域熱帶雨林中的蝴蝶偶爾扇動一下翅膀，可能在兩周後就會掀起密西西比河流域的一場風暴，其原因並非是蝴蝶扇動翅膀的力量，而是蝴蝶扇動翅膀產生的微弱氣流變化，恰巧處在大氣循環係統的敏感位置中，“敏感位置”才是引起巨大風暴的原因。
這說明，事物反常的結果，對初始條件具有極為敏感的依賴性，初始條件的極小偏差，將會引起結果的極大差異。“蝴蝶效應”在社會學界用來說明：一個壞的、微小的機製，如果不加以及時地引導、調節，會給社會帶來非常大的危害，戲稱為“龍卷風”或“風暴”；一個好的、微小的機製，隻要正確指引，經過一段時間的努力，將會產生轟動效應，或稱為“革命”。
一隻蝴蝶在巴西煽動翅膀，有可能在美國的得克薩斯州引起一場龍卷風。
今天的企業，其命運同樣受“蝴蝶效應”的影響，因為消費者越來越相信感覺，品牌消費、購物環境、服務態度……這些無形的價值都成為他們選擇的因素。如果你留意一些優秀企業的管理理念，你就很容易找到這樣的句子：“在你的統計中，對待100名客戶裏，隻有一位不滿意，因此你可驕稱隻有1%的不合格，但對於該客戶而言，他得到的卻是100%的不滿意。”“你一朝對客戶不善，公司需要10倍甚至更多的努力去補救。”“在客戶眼裏，你代表公司”……
今天，能夠讓企業命運發生改變的“蝴蝶”已遠不止政府這隻“看得見的手”，隨著中國聯通加入電信競爭，私營企業承包鐵路專列、南京市外資企業參與公交車競爭等新聞的出現，企業坐而無憂的壟斷地位日漸勢微，開放式的競爭讓企業不得不考慮各種影響發展的潛在因素。
如果留心，你會發現現實工作中的失敗，常常不是因為“十惡不赦”的錯誤引起的，而恰恰是那些一個個不足掛齒的“小錯誤”積累而成的。
在精細化時代，工作中任何一個細節出了差錯，都會事關全局，牽一發而動全身，每一件細小的事情所產生的後果都會不斷擴大，它們就不再是微不足道的小事情。
某企業的一位倉庫保管員，在夜裏值班的時候違反規定酗酒後，沉沉地睡了過去。恰巧當天晚上企業廠長路過倉庫時“心血來潮”地去倉庫轉了轉，發現了這位倒黴的保管員。廠長頓時火冒三丈，大聲嗬斥：“要是發生了火災和盜竊怎麼辦？！”這位睡眼惺忪的保管員借著未醒的酒勁，也大聲地說：“發生了問題，我負責！”——在這漆黑一片、四下無人的夜晚，這位保管員的責任看起來是那麼的單獨和孤立，似乎與任何人都毫無關聯。但，這不是事實真相。
這位保管員的“出了問題我負責”的豪言壯語，是愚蠢的無知!“保管員”的崗位責任，隻是企業組織裏成百上千個責任中的一個，它和企業組織裏其他的責任緊密相連，構成了企業組織緊密有效的“責任鏈”。如果保管員的崗位責任缺失，它將沿著組織的責任鏈，導致一係列的責任缺失——假如倉庫因保管員的失職而發生火災或盜竊，接下來會發生什麼呢?生產部將因領不到原材料而被迫停止生產，銷售部會因生產部的停產而無法履行銷售合同，財務部將因銷售部不能履約而無法按計劃回收應收款，一個看似不起眼的責任缺失，就這樣導致了一連串的“責任鏈倒塌”。
企業組織崗位與崗位之間、員工與員工之間，是責任與責任的關係，他們之間就猶如一台高速運轉的機器中一個個相互咬合的齒輪，每一個齒輪的責任，都直接麵向了與自己咬合的、上下左右的齒輪，如果某一個責任環節缺失了責任——譬如大齒輪責任缺失，將導致整個機器停止運行；譬如一個小螺釘的缺失，將產生機器運營的緩慢和危險。
《混沌蝴蝶》中說“輸入端微小的差別能夠迅速放大到輸出端，變成壓倒一切的差別”。這種現象被稱為“對初始條件的敏感性”。任何崗位上出現了小差錯，放大到整個班組、整個企業、整個社會都會造成不可估量的損失。下麵某挖掘公司的一個推土機操作人員的一次操作事故就是一個很好的例子。
某挖掘公司在要求自己第一班推土機操作人員遵守紀律時曾麵臨一些困難。該公司的一位操作員經常在周末飲酒之後於星期一上午或者在工地附近的酒吧用過午餐之後出現醉酒問題。他不尊敬現場工地的監督人員，有時還閉目小睡，而此時推土機的發動機還在運轉。其監督人員常說事故近在咫尺。
監督員的擔心終於不幸言中了。一天，該操作員正用推土機挖一條地勢較高的路，這條路高出下麵住戶房屋約20英尺（6米），之間用小籬笆牆隔開，籬笆內是修剪得很好的草地。這一天，該操作員午餐又喝了很多酒，開始工作之後便醉醺醺的，隻感覺自己輕飄飄、熱乎乎的。他頭一歪打起盹來，而他的推土機繼續向前走。山路的顛簸並沒有弄醒操作員，推土機磕磕絆絆地向前又走了25英尺（7.6米），然後翻倒在山坡上，最後衝入一位毫無預料的住戶家的前院裏。
操作員從推土機上被甩了下來，但隻是受了點輕微的皮肉之苦。重達3噸的推土機衝進下麵地上的聲音驚呆了鄰裏，前院的草皮就像錘子穿破麵巾紙一樣被撞破。好在這一家人出外度假了，而附近人家經常在這個院子裏踢球的3個孩子此時正在附近公園裏騎旋轉木馬。
然而，附近的人們非常氣憤，尤其是當他們從警察那裏得知推土機的操作員喝醉了。外出度假的人家聽說這件事後提前趕回來，隨後也加入到鄰居隊伍中表達他們的憤怒。鄰居隊伍把該挖掘公司告上了法庭，理由是公司在知道該操作員有酗酒問題之後不該再允許他工作。人們要求市公路委員會替換另外一家公司來完成該項道路工程。人們還向當地政府官員寫了信並召開了市廳公議，會議吸引了大批新聞媒體。
該挖掘公司招致了民眾的義憤，使其聲譽受到嚴重的損害。這個故事告訴我們這樣一個道理：企業中沒有孤零零的問題責任，工作中的任何一個小疏忽都可能像“蝴蝶效應”中那隻蝴蝶的翅膀一樣，輕輕一扇，就會帶來難以控製的惡果。
克裏·喬尼是一位火車後廂的刹車員，因為他聰明、和善，常常麵帶微笑而受到乘客們的歡迎。
一天晚上，一場暴風雪不期而至，火車晚點了。克裏抱怨著，這場暴風雨不得不使他在寒冷的冬夜裏加班。就在他考慮用什麼樣的辦法才能逃掉夜間的加班時，另一個車廂裏的列車長和工程師對這場暴風雨警惕了起來。
這時，兩個車站間，有一列火車發動機的汽缸蓋被風吹掉了，不得不臨時停車，而另外一輛快速車又不得不換道，幾分鍾後要從這一條鐵軌上駛來。列車長趕緊跑過來命令他拿著紅燈到後麵去。克裏心裏想，後車廂還有一名工程師和助理刹車員在那兒守著，便笑著對列車長說：“不用那麼急，後麵有人在守著，等我拿上外套就去了。”列車長一臉嚴肅地說：“一分鍾也不能等，那列火車馬上就要來了。”