經陰道三維超聲對剖宮產術後子宮切口憩室的診斷價值
綜述
作者：楊麗曼 吳青青
[摘要] 剖宮產率的逐年增加使得剖宮產術後的並發症也相應增多，剖宮產切口憩室便是其中常見的一種並發症。本文主要介紹了剖宮產切口憩室的形成、分類、臨床檢查、治療等，通過比較，經陰道三維超聲檢查憩室是簡便、快捷、經濟、無輻射、無創的首選方法。
[關鍵詞] 經陰道三維超聲；剖宮產術；子宮憩室
[中圖分類號] R445.1；R719.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2013）26-0022-03
剖宮產是解決難產、處理某些高危妊娠的重要手段[1]，由於隨著剖宮產率的逐年升高，其近期及遠期的並發症也相應的增多，常見的遠期並發症有剖宮產手術後的子宮異常出血、剖宮產切口瘢痕妊娠、胎盤植入[2]、子宮破裂等。近年來通過對剖宮產術後患者統計調查，出現陰道淋漓不盡出血、經期延長或經血量多等遠期並發症發生率逐漸升高，研究人員發現上述並發症的形成可能與剖宮產切口愈合不良即憩室的形成有較密切的關係[3]。據國外文獻報道，通過子宮輸卵管造影（碘油造影、超聲造影）檢查發現，有高達89%剖宮產患者的子宮切口存在憩室[4]。但是目前來講，剖宮產術後子宮切口瘢痕處憩室還是一種尚不被廣泛認識因而常被忽略的疾患。隨著近年來對憩室的病史、病症形成、並發症狀、臨床症狀、病理解剖等方麵認識的逐漸深入，尤其是對其采用陰道超聲診斷的特征及結果的了解，使憩室的早期診斷和治療取得了較大的進展[5]。
1 經陰道三維超聲檢查的臨床應用
子宮超聲主要分為兩種：經腹部檢查和經陰道檢查。經腹部超聲由於腹壁及腸管等幹擾通常不能清晰顯示子宮內部特異性結構，比較容易漏診；經陰道三維超聲檢查時患者需要排空膀胱後取截石位，超聲探頭放置於陰道內，先行二維超聲掃查，觀察子宮情況、雙附件有無腫物，重點觀察剖宮產切口結構，記錄相應數據。然後打開三維取樣選擇框，定義掃描角度為180°；將取樣容積框完全包繞住子宮，這時超聲會清晰顯示子宮及內膜矢狀麵輪廓；最後固定超聲探頭，利用計算機進行自動三維掃描成像，通過圖像的平移和旋轉，調整憩室三維圖像效果，直至顯示滿意清晰的圖像。經陰道超聲由於探頭直接貼近宮頸，不受腸積氣及腹壁脂肪層的幹擾，也不會因為膀胱充盈過度及不良使子宮顯示不清。陰道超聲檢查方法有二維檢查和三維檢查，傳統二維超聲檢查隻能顯示子宮的切麵圖像，包括矢狀切麵及橫切麵。三維超聲利用冠狀成像技術，能夠顯示垂直的冠狀麵圖像，彌補了二維超聲的不足。三維超聲檢查的圖像更立體、直觀、清晰，空間位置關係較準確，可確定病變的形態、大小、容積，而且能提供子宮立體形態結構及結構的完整信息。經陰道三維超聲和經陰道二維超聲相比，三維超聲保留了操作簡捷、便利、低費用、高效、無創、無輻射、準確率高、安全的優點，而且檢查時間與二維超聲基本相同，但得到的三維超聲圖像在清晰、全麵、立體等方麵，是二維超聲圖像無法比擬的[6]。
檢查子宮憩室的方法有陰道超聲（二維、三維）、子宮輸卵管造影（碘油造影、超聲造影）、宮腔鏡、核磁共振等方法。子宮輸卵管造影（碘油造影、超聲造影）檢查是放射性檢查方式，對患者造成有創侵入性等不同程度的傷害；核磁共振檢查對於大多數患者來講費用較昂貴；宮腔鏡檢查具有最直觀的效果，可以明確子宮憩室的部位、大小、深度，判斷預後，確定治療方法，也可經宮腔鏡行憩室修補術，但宮腔鏡有創、費用高、需要預約、有一定的並發症。如果將以上三種方法作為首選的檢查方法，醫患都難以接受，經陰道三維超聲檢查剖宮產切口憩室具有簡捷、安全無創、方便直接、圖像立體清晰、費用便宜、無並發症的優勢，可以清楚顯示子宮憩室的部位、大小以及與子宮內膜肌層漿膜層的關係，是診斷剖宮產切口憩室首選檢查方法。
2 子宮切口的超聲圖像特征
陰道超聲檢查方法：患者排尿後取膀胱截石位，陰道超聲檢查方法是在標準的腹部超聲機上再設置一個陰道超聲探頭，探頭須套上薄膜，消毒處理，將探頭伸入陰道來進行檢查，探查盆腔內情況。這種方法由於接近子宮和卵巢，圖像清晰、分辨率高，然後根據得到的切口檢查圖像，進行初步診斷。
2.1 術後切口處愈合恢複良好的聲像圖特征
在子宮下段的縱切麵切口處，顯示過界清晰的、點狀的、連續的、平或弧狀強回聲光帶。縫合處兩端的黏膜層無低回聲和無回聲，漿膜層略增厚，肌層內會有較強回聲帶。
2.2 術後切口處愈合不良的聲像圖特征
子宮切口愈合不良分為輕重兩種表現方式：輕度表現為切口有隆起，肌層內回聲不均勻，存在形態不規則液體性較黑區域；重度表現為子宮內壁高低不平，漿膜層為不連續、有中斷，患者剖宮產術後臨床表現為白帶伴有血性[6]，這是由於炎症壞死的結果，超聲圖像在子宮下段宮頸內口上方出現黑色較小區域。在臨床檢查時，按壓患者的小腹部，陰道內流出顏色較深的液體，在超聲影像上暗區會變小。按照所有病例中的聲像圖，根據結構、形狀的不同，可以大致分為2種類型：單一型：肌層內有一不透明團塊，局部較高，隆起明顯，肌層內部回聲不均勻，以低回聲為主，這些特征說明子宮切口處炎性反應。混合型：手術切口處呈以低或無回聲為主的混合性團塊，宮體下端部分與宮頸間沒有明顯的分界線，近似一個整體，子宮前壁厚度增大，這與單一型有明顯區別，這些特征說明子宮切口感染、壞死並伴有積留的液性物質[7]。
2.3 憩室形成及分類
子宮憩室是子宮切口愈合不良的一種特殊類型，子宮憩室大致分為兩類：先天性與後天性。先天性形成的原因是身體自然發育異常，多不常見[8]。後天性類型較多見。憩室形成必須具備兩個條件：（1）憩室壁是由子宮平滑肌組織與子宮內膜組織構成；（2）憩室與宮腔是相互連通的[9]。剖宮產術後子宮切口處憩室形成屬於後天性子宮憩室[5]。子宮切口瘢痕處憩室形成原因[10]：①手術因素：目前國內最常用的剖宮手術方式均為子宮下段橫切口方式，這種手術方式往往會切斷向下斜行的在子宮峽部的子宮動脈分支，與宮體部的動脈分支相比，峽部的動脈分支較短，會出現供血不足的情況，從而影響切口尤其是切口下緣術後切口愈合。②選擇切口位置不當、縫合時對合不良：手術位置容易選擇過低，尤其是不能順利產出的患者，子宮受力較大，拉伸也較大，因此切口的位置易選擇過低。縫合時對合不良，也容易導致愈合情況不好，原因是子宮切口兩端的切口麵厚薄程度不一致，這主要由於切口兩端的肌肉組織的結構不同。如果縫合時切口位置對接欠佳，容易在宮頸形成一無回聲腔，主要原因是縫合時針腳過密、過多情況，則縫合處因血液供應減少而導致愈合不良的情況[11，12]；切口過低靠近陰道易致感染，由於子宮下段較窄，容易撕裂不利愈合，切口反複感染，潰瘍形成憩室，每次經血聚集在憩室內，引起月經期延長，潰瘍不愈，憩室不斷變大，可誘發陰道大出血。子宮切口憩室也可能由於孕婦在剖宮產術後，體質較弱，身體抵抗力低下，容易引起感染而導致切口愈合不良，最後形成憩室。③有文獻報道，根據統計子宮切口憩室類型常見為子宮後傾後屈位，這種類型容易形成憩室。手術傷口愈合處恢複的不好是重度型憩室形成的主要原因，導致子宮下段切口處的肌層薄弱，使子宮內膜及肌層呈疝狀向外突出，形成瘢痕處憩室，隨時間推移，憩室長期受衝擊，輕型可能變成重型，致使其內積血並於月經後淋漓排出，同時患者出現腹痛[13]。④有文獻報道了51例有剖宮產史的婦女出現下腹痛、陰道不正常出血或經血過多症狀，因久治不愈而行子宮全切除術，標本檢查時發現子宮切口瘢痕處變寬，形成憩室，鏡下檢查發現憩室內子宮內膜擁擠而懸吊於子宮切口瘢痕凹陷之上，即所謂的“overhang”；此處還可見殘留的可吸收縫線，淋巴細胞浸潤伴有異物巨細胞反應，毛細血管擴張，以及遊離的紅細胞可證實存在近期出血[14]。如經陰道將導管插入憩室抽吸出棕色液體後，再行超聲檢查憩室消失，說明不正常出血是由於憩室內積血所致。⑤也有文獻報道孕婦血紅蛋白含量低下也是引起術後切口愈合不良的重要因素之一。