脊髓損傷後神經源性膀胱康複治療進展
綜述
作者：馮小軍 吳建賢 周雲等
[摘要] 神經源性膀胱是脊髓損傷（SCI）的臨床常見合並症之一。膀胱功能障礙引起的腎功能衰竭是脊髓損傷患者死亡的第一位原因。因此，重建脊髓損傷患者的膀胱功能，是脊髓損傷患者康複治療中一項重要內容。脊髓損傷後神經源性膀胱康複治療方法主要包括保守治療和外科治療，但目前仍是主要以保守治療為主。尿流動力學檢查已成為脊髓損傷後膀胱尿道功能障礙的常規檢查技術，通過尿流動力學檢查可對膀胱尿道功能進行分類外，還可為臨床的診斷、治療及療效評價提供更多的客觀指標。本文結合尿流動力學理論就近些年來脊髓損傷後神經源性膀胱康複治療研究的成果進行概述，總結出脊髓損傷後神經源性膀胱的治療是複雜的綜合工作，治療的前提是必須明確其尿流動力學特點，間歇性導尿、膀胱功能訓練等已經是比較成熟的治療手段，但目前仍沒有一種方法可以使神經源性膀胱功能完全恢複。
[關鍵詞] 脊髓損傷；尿流動力學；神經源性膀胱
[中圖分類號] R694.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2013）26-0019-03
神經源性膀胱是脊髓損傷（SCI）的臨床常見合並症之一。截癱患者傷後25年病死率為49%，其中膀胱功能障礙引起的腎功能衰竭是脊髓損傷患者死亡的第一位原因[1] 。因此，重建脊髓損傷患者的膀胱功能是脊髓損傷患者康複治療中一項重要內容，對於提高患者日常生活能力、降低死亡率具有重要的意義。康複治療目標主要包括保護上尿路功能、保證排尿期或/和儲尿期膀胱壓力處於安全範圍內、保證低壓和完全的膀胱排空。尿流動力學檢查已成為脊髓損傷後膀胱尿道功能障礙的常規檢查技術，通過尿流動力學檢查可對膀胱尿道功能進行分類外，還可為臨床的診斷、治療及療效評價提供更多的客觀指標[2]。目前有關脊髓損傷後膀胱尿道功能障礙的分類方案較多，且各具優缺點[3]。Krane[4]等基於尿流動力學檢查提出的分類為I逼尿肌反射亢進型和Ⅱ逼尿肌無反射型，其簡單、實用的特點在臨床上應用廣泛，指導臨床的治療、評價及隨訪等。本文結合尿流動力學理論，就近些年來脊髓損傷後神經源性膀胱康複治療研究的成果進行概述。
1 膀胱功能訓練
1.1 間歇性導尿術（IC）
2013年最新脊髓損傷患者泌尿係管理與臨床康複指南[5]推薦急性脊髓損傷患者盡早開始間歇導尿。早期進行間歇導尿是膀胱訓練的一種重要方式，是協助膀胱排空的“金標準”。膀胱間歇性充盈與排空，有助於膀胱反射的恢複[6，7]。多項研究[8，9]表明，長期留置尿管會引發泌尿係統感染、慢性膀胱攣縮，影響腎功能，及早拔除尿管、實施間歇導尿已成為脊髓損傷患者泌尿係統管理的主要手段。
1.2 留置導尿法
經尿道留置尿管被廣泛應用於脊髓損傷患者的急性期泌尿外科處理中，但長期經尿道留置尿管容易導致下尿路感染、尿道狹窄、附睾炎等並發症。目前相關研究建議在以下情形下方需要留置導尿管持續膀胱引流，主要有傷後急救階段及脊髓休克早期、患者在需大量靜脈輸液、尿瀦留、手術等[10]，但長期經尿道留置尿管容易導致下尿路感染、尿道狹窄、附睾炎等並發症。膀胱衝洗一直以來作為留置尿管後常用治療手段，但目前研究表明，仍存在較大爭議。部分研究認為，正確操作可以預防泌尿係感染[11，12]，也有文獻報道[13，14]，不但不能減少泌尿係感染反而增加了感染的發生，因此不推薦脊髓損傷急性期常規應用，但在出現膿尿、血尿、尿液渾濁或尿管引流不暢時則可以進行膀胱衝洗。現在康複臨床認為在患者病情允許的情況下，應該做到盡量早的拔出留置導尿管。
1.3 手法輔助排尿
1.3.1 反射性觸發排尿按國際尿控協會（ICS）委員會製定的標準術語，膀胱反射觸發排尿又叫扳機點排尿，本質是刺激誘發骶反射排尿，但其前提是具備完整的骶神經反射弧。反射性排尿是骶髓的非生理性反射，有報道稱可出現膀胱功能減退、形態改變、腎盂積水和腎髒損傷時。因此，在觸發性排尿的起始和實施過程中都應做尿流動力學的檢查[15]。
1.3.2 膀胱按壓法脊髓損傷後神經源性膀胱出現逼尿肌活動功能下降伴有括約肌活動功能降低或其他原因引起的尿道關閉不全的患者，可建議使用膀胱擠壓法。包括Crede手法和Valsalva手法。隨著時間的延長，Valsalva或Crede手法引起膀胱壓力增高，會導致尿液向前列腺、精囊及腎髒的逆流，極易引起上泌尿係並發症。因此建議膀胱按壓隻可用於逼尿肌活動功能下降伴有括約肌活動功能降低或括約肌機製功能不全者。實施膀胱按壓排尿前必須通過影像尿流動力學檢查，明確下尿路功能狀態，證明膀胱出口的低阻力狀態，保證上尿路處於安全狀態。
總體而言[5]，手法輔助排尿的適宜患者群有限，應嚴格指征、慎重選擇，其禁忌證主要包括：膀胱輸尿管返流、膀胱出口梗阻、盆腔器官脫垂、症狀性泌尿係感染等。
2 物理因子療法
2.1 電刺激療法
電刺激療法是應用低頻脈衝電流刺激肌肉使其收縮，以恢複其運動功能的方法。在治療膀胱排尿功能障礙方麵，已進行了多年的試驗和臨床研究，取得不錯的療效。近來隨著現代科學技術手段不斷改進，電刺激療法也迅速發展，成為重建神經源性膀胱功能的重要方法之一。
2.1.1 電針治療是針刺療法與電刺激療法相結合的產物，現代醫學將電針治療與尿動力學檢測相結合，將使電針治療更有針對性和準確性。孫嵐等[16]對15例逼尿肌反射亢進的脊髓損傷患者行電針刺激關元、中極，並行尿流動力學檢查，結果顯示針刺後患者平均膀胱容量和膀胱順應性明顯提高，膀胱壓和逼尿肌壓力顯著下降。考慮到脊髓損傷後神經源性膀胱的病理生理的複雜性，不同類型神經源性膀胱如何選擇電針刺激的穴位、強度、時間目前仍舊沒有形成係統的治療理論，因此還有待進一步研究。
2.1.2 功能性電刺激（FES）膀胱功能性電刺激治療是通過肛門或陰道電極來刺激盆底肌肉，從而引起相應瀦尿和排尿肌的活動。隨著科技的進步和相關儀器的改進，有學者認為新的FES在治療脊髓損傷後神經源性膀胱方麵，無需行骶神經背根切斷就可以消除逼尿肌反射性亢進[17]。同時FES在刺激神經肌肉的同時，也刺激傳入神經，加上不斷重複的運動模式信息，傳入中樞神經係統，在皮層形成興奮痕跡，可逐漸恢複原有的運動功能。