第五章外科疾病
1.痔 瘡
痔瘡是直腸下端粘膜下肛管皮膚下的靜脈叢擴大、曲張而形成的靜脈團。
直腸肛管位於人體下部，長期的立坐使下部靜脈回流困難；直腸靜脈無靜脈瓣以及直腸上、下靜脈叢壁薄位淺都是痔形成的基礎。任何增高腹內壓力的因素，如習慣性便秘、排尿困難、肝硬化腹水、盆腔腫瘤、妊娠等，都能使靜脈回流受到影響，以致直腸靜脈叢充血而擴張。直腸下端和肛管的慢性炎症，使靜脈壁纖維化，失去彈性，也是痔發生的因素。
痔是一種常見病，男女均可發生，多見於成年人。根據部位不同，可分為內痔、外痔和混合痔3種。內痔位於齒線以上，由直腸上靜脈叢擴大、曲張所致；外痔位於齒線以下，由直腸下靜脈叢擴張、迂曲所致；因直腸上、下靜脈叢彼此吻合相通，齒狀線上、下的靜脈叢均擴大、曲張、稱為混合痔。
【臨床表現】
便時出血：特點是無痛，血色鮮紅，便時出現。出血量一般不大，但有時出血量也可較大，然後出血自行停止。便秘、糞便幹硬、飲酒及食刺激性食物等是出血的誘因。
痔塊脫出：痔發展到一定程度即能脫出肛門外，痔塊由小變大，由可以自行回複變為須用物推回肛門內。
疼痛：肛門沉重、疼痛，常與排便不盡感覺同時存在。痔塊脫出嵌頓，出現水腫、感染時，局部疼痛劇烈。
瘙癢：肛門周圍瘙癢，甚至皮膚濕疹，常使病人極為難受。
常見體征：血栓性外痔可見肛門周圍為一突出的暗紫色長圓形腫塊，表麵皮膚水腫，質硬，壓之很痛，不能活動。內痔或混合痔除非脫出，一般不能見之於外。
【治療方法】
1患痔瘡最怕大便幹燥，為防止幹燥，每餐飯前，飯後吃一隻梨子或兩隻香蕉，可以軟化大便，增強腸道蠕動，順利排便，以達到減輕創痛的作用。
2患有嚴重痔核症又不適於手術治療的病人，不妨試用不花錢、有良效又方便的提肛療法：即每天早上起床前，每次大便後和晚上臨睡前，用力收縮肛門及腹肌(俗稱提肛)20～30下，通過這一緊一馳，一提一放，能使血管收縮和擴張，促進靜脈血管回流，而達到破瘀、去腫、消除痔核的目的。當然，此法並非幾天就能見效的，而要持之以恒，一月，二月，甚至半年才能收到非藥物可比的奇效。
3將蠍子6克、僵蠶6克焙黃、研末，分別裝入15個破孔的雞蛋中，攪勻後封好、蒸熟，每日臨睡前空腹吃一個，連用15個為一個療程。
2.破傷風
本病是由破傷風杆菌外毒素引起全身橫紋肌抽搐為特征的一種急性厭氧菌感染。常見於戰傷、開放性骨折、刺傷、外科手術引流不暢有壞死組織存在的化膿菌感染傷口等。
【臨床表現】
1潛伏期：7～8天。
2前驅症狀：乏力、頭痛、咬肌緊張、頸項部肌肉緊張或酸痛，1～2天。
3發作期表現為全身橫紋肌痙攣性抽搐。首先出現張口困難、牙關緊閉、苦笑臉、頸項強直、軀幹呈“角弓反張”，每次發作時，大汗淋漓、呼吸急促、口吐白沫、頭後仰、手足抽搐不止，持續數分鍾。間歇期全身肌肉仍處於緊張狀態。任何輕微的刺激均可誘發。患者神誌始終清楚，感覺無異常。
4病程一般為3～4周，嚴重者達6周以上，嚴重的病人可危及生命。
5少數為局限型：僅限於感染部位或傷肢的肌肉痙攣性抽搐，病情較輕，預後較好。
【治療方法】
(1)局部傷口處理：徹底清創，用過氧化氫或高錳酸鉀溶液衝洗、充分引流。
(2)控製和解除痙攣：1病情較輕者，用安定10～20毫克，1/4小時肌注或靜脈注射，痙攣控製後劑量改為5毫克，每天三次口服。2病情較重，痙攣發作較頻繁者，用安定2～5毫克/公斤體重·天，分4～8次靜脈滴入，或用冬眠合劑(氯丙嗪50毫克，異丙嗪50毫克，呱替啶100毫克)1/3～1/2量肌注或靜脈滴注。3病情嚴重，痙攣發作難予控製者，2.5％硫噴妥鈉20ml，靜脈緩滴注，痙攣緩解時停止。
【預防與護理】
(1)徹底處理傷口：對汙染的傷口均應徹底清創，充分引流。
(2)免疫注射：推廣自動免疫注射。未能自動免疫者，傷後應一律行被動免疫注射。用破傷風抗毒素(TAT)1500～3000單位，肌肉注射。注射前先做皮內過敏試驗，有過敏反應者可行脫敏注射。
(3)患病後將病人隔離放置於安靜、光線柔和的病房，避免一切聲、光、寒冷對病人的刺激。
(4)保持呼吸道暢通，及時吸痰；注意口腔清潔；呼吸困難及時給氧。
(5)給予充足、高質量營養。能進食者，予流質或半流質飲食；不能進食者，予以鼻飼。
3.腹 外 疝
腹外疝是腹腔內髒器官或組織，經腹壁或筋膜的缺損處，向體表突出而形成的腫塊。腹壁強度減弱和腹內壓增高是疝形成的根本原因。分為可複性疝、難複性疝、滑動性疝、嵌頓性疝、絞窄性疝五種。
【臨床表現】
按發生的部位，腹外疝常見的有以下四類：
(1)腹股溝疝：發生在腹股溝區的腹外疝，又分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種：
1腹股溝斜疝：多見於嬰幼兒和中年男子。起初症狀不明顯，但在站立、行走或劇烈咳嗽等腹內壓力增高時出現腹股溝區腫脹和輕微疼痛，以後在腹溝區或陰囊內有可複性包塊，平臥或用手推後腫塊消失。
2腹股溝直疝：多見於老年體弱者，特別是伴有前列腺肥大排 尿困難、慢性支氣管炎和習慣性便秘者易增加腹壓導致本病，表現為站立時腹股溝內側隆起，但無疼痛及其它不適。
(2)股疝：多見於中年以上的經產婦，一般症狀輕微，當久站或咳嗽使腹內壓增高時，略有墜脹感。股疝的疝塊一般位於腹肌溝韌帶下方的卵圓窩處，呈半球形隆起，體積不大。
(3)臍疝：多見於小兒和肥胖的經產婦女。小兒臍疝在啼鬧、便秘時臍部出現半球形包塊，但無其它不適。成人臍疝可發生腹痛、惡心、嘔吐等消化道症狀。當發生嵌頓時疝塊變硬，出現腹痛和腸梗阻的症狀。
(4)切口疝：有手術史。站立、行走、咳嗽、腹部用力時，腹壁切口處有腫塊突出，可伴有消化不良、腹脹、腹部隱痛等不適。檢查時腹部切口可見手術疤痕處隆起，可觸及質軟的腫塊，站立時明顯，平臥後消失。
【治療方法】
(1)手術治療：(略)。
(2)非手術治療：
1對1歲以內的小兒的腹股溝疝暫不手術，可用棉絨束帶壓迫內環處，防止疝塊突出，部分可在生長發育中，腹肌逐漸強壯而可自愈。小兒臍疝可用膠布固定法，即將臍疝還納後，用小塊柔軟絨布墊住臍部，用5厘米的膠布從一側腋中線橫行緊貼臍部，每1～2周更換一次，半年內可愈。如膠布過敏，也可用5分錢大小的金屬片，鑽眼穿繩，用軟絨布包裹後，按壓在臍部。
2對老年體弱不宜手術者可用疝帶壓迫於內環，日間纏帶，休息時解除。
(3)中醫驗方：
1內服：小茴香15克，煎湯內服或補中益氣丸內服。
2外敷：生香附60克(研粗末)，食鹽60克，酒醋各適量，炒熱，布包頻熨患處。
【注意事項】
(1)手術後取平臥位，切口處壓砂袋，預防手術後並發症。
(2)積極治療咳嗽、便秘、腹水等。
4.急性腹膜炎
急性腹膜炎是一種常見的外科急腹症。是由闌尾炎穿孔、腸穿孔或壞死、胃和十二指腸潰瘍穿孔、膽囊穿孔、腹部穿透傷和內髒破裂、肝膿腫穿破、女性生殖器炎症擴散等因素引起。如按病因可分為細菌性和非細菌性兩類；按發病的機理則可分為原發性和繼發性兩類。
【臨床表現】
以突然發生的持續性腹痛、腹膜刺激征、發熱為特征，並常伴有惡心、嘔吐。
【治療方法】
1抗生素的應用：宜早期、大劑量使用。上消化道穿孔，用青、鏈黴素或頭孢菌素均有效；下消化道穿孔，常可產生複雜的混合感染，可選用氨苄青黴素，慶大黴素和甲硝唑治療。
2中醫驗方；可用複方大柴胡湯治療，藥物組成：柴胡、黃芩、枳殼、元胡、川楝子、白芍、木香、雙花、連翹、大黃、生甘草。
【注意事項】
禁飲食，半臥位，腹部熱敷，注意肛管排氣，密切觀察病情，預防並發症。
5.腸 梗 阻
腸梗阻是指腸內容物不能正常運行或通過時發生障礙，為常見的外科急腹症之一。腸梗阻不但可引起腸管本身解剖與功能上的改變，並可導致全身性生理上的紊亂，嚴重致人死亡。
按腸梗阻發生的基本原因可分為機械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻。機械性梗阻又分為十二指腸、空回腸(小腸)及大腸便阻。它由兩種類型組成：單純型和壞疽型。前者是血供未受影響，後者是腸段的動脈和靜脈血流被阻斷。 麻痹性腸梗阻常與腹內膜或後腹膜的感染，腹內手術後，或腎或胸內疾病及代謝紊亂(例如低鉀血症)有關。
【臨床表現】
本病以腹痛、嘔吐、腹脹及停止自肛門排氣排便為主要臨床表現，呈陣發性或持續性加重。
1腹痛：為陣發性絞痛，伴隨有腸鳴，自覺有“氣塊”在內竄動。疼痛多在腹中部，也可偏於梗阻部位。如果腹痛的間歇期不斷縮短，以至成為劇烈的持續性腹痛，則應警惕可能是絞窄性腸梗阻的表現。
2腹脹明顯，可有壓痛，腸鳴音亢進(絞窄性腸梗阻及麻痹性腸梗阻，聽診時腸鳴音消失或蠕動減弱)，常可見腸型和腸蠕動波，有時可捫及腫塊。
3體征：患者有眼窩內陷、唇舌幹燥、皮膚彈性消失等脫水表現。絞窄性腸梗阻者可有脈搏細速、麵色蒼白、四肢發涼、血壓下降等休克征象。腹部可見腸型和蠕動波，腹部膨隆，也可有不對稱性隆起。觸診可捫及包塊，或有腹膜炎體片。
【治療方法】
1糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡：最常用的是靜脈輸注葡萄糖、等滲鹽水，並補鉀，病情嚴重者尚需給血漿、全血或血漿代用品。
2胃腸減壓。
3防治感染和毒血症：選用有效的廣譜抗生素，以抑製腸內細菌的繁殖和減少毒素的產生。
4根據不同病因而采取相應措施，如氧氣驅蟲、生豆油(或香油半斤)灌注、中藥(如調胃承氣湯：芒硝15克衝服，大黃15克，甘草10克水煎內服)灌注、針刺療法等，各種複位法包括鋇灌腸、經乙狀鏡插管、腹部按摩等。
【注意事項】
禁飲食，半臥位，持續胃腸減壓，做好口腔護理，密切觀察病情，積極預防並發症。
6.急性闌尾炎
本病為常見腹外科急症，多發生於青壯年。闌尾腔梗阻和細菌的感染為本病的兩個主要發病因素。按其病程發展的不同病理變化，可表現為三種臨床類型：急性單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎和壞疽性闌尾炎。
【臨床表現】
典型的急性闌尾炎表現為突然發作的上腹部或臍周圍疼痛，接著出現短暫的惡心和嘔吐。幾小時後，疼痛轉移至右下腹。右下腹可有壓痛和反跳痛，咳嗽時有局限性疼痛，低熱。
臨床典型特征是轉移性右下腹痛、發熱、胃腸道症狀、麥氏征陽性，重者可有反跳痛，腹肌緊張，腰大肌試驗陽性，閉孔肌試驗陽性，直腸指診右前上方有觸痛，結腸充氣試驗陽性。如已形成炎性包塊、膿腫時，則可觸及有壓痛的包塊。
【治療方法】
(1)藥物治療：大劑量廣譜抗生藥聯合靜脈滴注，如青黴素、益薩林、慶大黴素、滅滴靈等。
(2)手術治療：對於化膿性梗阻性闌尾炎、壞疽性闌尾炎或穿孔合並腹膜炎，老年、小兒闌尾炎、妊娠闌尾炎並發腹膜炎等均應手術治療，並注意防治術後並發症。
(3)中醫驗方：
1早期急性闌尾炎可用川楝子15克，紅藤60克，地丁30克，每日一劑，分2次服用。
2急性化膿性闌尾炎可用川楝子15克，紅藤60克，丹皮15克，三顆針30克，大黃15克，芒硝6克，每日1～2劑，分2～4次服用。
3急性闌尾炎已化膿者可用製大黃10克，生苡米30克，丹皮12克，銀花15克，紫花地丁15克，紅藤20克，敗醬草20克，當歸尾15克，赤芍10克，生甘草10克。每日1～2劑，分2～4次服用。
【注意事項】
(1)避免飲食不節和飯後馬上劇烈運動。
(2)預防感染，驅除腸道寄生蟲；養成規律的排便習慣。
(3)患病初期臥床休息，化膿期絕對半臥位。
(4)病情嚴重宜禁食，並密切觀察。
(5)手術後應盡早下床活動，注意防治手術後並發症。
7.急性膽囊炎
急性膽囊炎是外科急腹症中的常見病，大多數伴發於膽囊或膽管結石。女性發病率高於男性。急性膽囊炎可視炎症輕重程度分為三種類型：單純性膽囊炎、化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎。
【臨床表現】
(1)突發右上腹持續劇痛，可向右肩放射，如伴膽囊結石或膽囊頸梗阻時，可出現陣發性加重。伴有發熱、畏寒、惡心和嘔吐等。炎症明顯時可有輕度黃疸。發病前常有大量攝入油膩食物史。多數患者曾有消化不良或右上腹隱痛反複發作和厭油膩飲食史。
(2)：右上腹壓痛、肌緊張，有時可觸及腫大的或觸痛的膽囊。肝區有叩擊痛，觸診膽囊時，可出現疼痛，並出現突然屏氣現象。右肩胛骨下角第9～11肋區有皮膚過敏現象。