陰式與腹腔鏡子宮切除術在非脫垂子宮中的應用比較
臨床探討
作者： 呂榮偉 張李錢 趙玲萍
[摘要] 目的 探討陰式與腹腔鏡子宮切除術在非脫垂子宮中的應用。 方法 88例非脫垂子宮患者分為陰式組44例和腹腔鏡組44例，分別行陰式子宮全切術和腹腔鏡子宮全切術。觀察兩組手術時間、術中出血量、術後鎮痛率、留置導尿時間、肛門排氣時間、住院時間及術中後並發症發生率。結果 陰式組在手術時間、術中出血量和術後鎮痛率方麵均優於腹腔鏡組（P0.05)。本研究方案經我院倫理委員會批準通過，納入研究前所有患者均知情同意，並簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 陰式組手術方法[7] 采用硬膜外麻醉或氣管插管全麻，患者取膀胱截石位。常規術野下消毒、牽拉宮頸，同時沿陰道穹窿環形切開陰道壁，分離膀胱宮頸間隙、陰道直腸間隙，剪開膀胱子宮腹膜反折及子宮直腸腹膜反折進入盆腔。用PKTM電凝和切斷子宮骶、主韌帶，在子宮峽部水平切斷子宮動靜脈，鉤出卵巢固有韌帶、輸卵管及圓韌帶，用PKTM電凝和切斷。取出子宮，徹底止血後衝洗手術區域，用1-0可吸收線縫合陰道殘端及腹膜，陰道填塞碘伏紗布24～48h取出，術後常規留置導尿。
1.2.2 腹腔鏡組手術方法[8] 采用全身麻醉，患者取膀胱截石位。應用“三孔法”建立氣腹，在陰道內放置舉宮杯。切斷雙側圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部和闊韌帶，剪開膀胱子宮腹膜反折並下推膀胱至宮頸外口下約1cm。緊貼宮頸切斷子宮血管及主骶韌帶，沿前後穹隆環形切斷陰道壁，將子宮遊離並經陰道取出。縫合殘端並與同側主骶韌帶縫合固定，止血後衝洗腹腔，關閉穿刺孔，術後予以留置導尿。
1.3 觀察指標
觀察記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術後鎮痛率、術後留置導尿時間、術後肛門排氣時間、術後住院時間及術中術後並發症發生率。術後3個月對其進行門診隨訪，檢查盆腔及陰道情況。
1.4 統計學方法
使用SPSS17.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗,P0.05）。
2.2 兩組並發症比較
腹腔鏡組術中未發生明顯的並發症，術後發生腹部切口感染1例，予以換藥治療後痊愈。陰式組術中出現並發症2例，均為膀胱損傷，1例術中及時發現行膀胱修補術，留置導尿10d後痊愈；另1例術後36h出現漏尿、腹膜炎症狀，予以急診剖腹探查行膀胱修補術，術後留置導尿3周後痊愈；術後1例出現陰道殘端感染，予以加強抗感染及對症處理後痊愈。兩組在術中術後並發症發生率方麵比較，差異無統計學意義(χ2=0.358，P>0.05)。
2.3 術後3個月隨訪結果
術後3個月對兩組患者進行隨訪，結果表明陰道手術的殘端創麵均愈合良好，陰道頂端未發生脫垂現象，性生活方麵的滿意度較治療前有所提高。
3 討論
子宮全切術是治療子宮良性病變的一種重要婦產科手術，但必須嚴格掌握適應證並選取創傷小、並發症少、痛苦小、恢複快的術式，保證患者術後的生活質量。目前子宮全切術包含開腹子宮全切術、陰式子宮全切術以及腹腔鏡子宮全切術[9]等。傳統的開腹子宮全切術手術創傷大、術中出血量多、術後恢複慢、腹部瘢痕明顯，嚴重降低了患者生活質量。近年來，隨著微創醫學的快速發展，陰式子宮全切術以及腹腔鏡子宮全切術等微創術式已逐漸成為子宮全切的理想術式[10]。毛丹青等[11]研究認為，陰式和腹腔鏡子宮全切術在治療子宮良性病變上有著各自的優勢，均具有良好的治療效果。本研究綜合比較了兩種術式在非脫垂子宮患者中的治療應用，結果發現陰式組在手術時間、術中出血量和術後鎮痛率方麵較腹腔鏡組明顯優越。兩組患者在術後肛門排氣時間、留置導尿時間和術後住院時間方麵比較差異不明顯。結果表明，陰式與腹腔鏡子宮切除術治療非脫垂子宮良性病變均為較理想術式，且前者手術時間和術中出血量更少。
陰式子宮全切術是目前臨床上完美符合微創觀念的理想術式，該術式以往隻應用於脫垂子宮或小子宮患者。近年來，隨著手術操作技巧的提高及手術器械的革新，陰式子宮全切術逐漸用於非脫垂病變子宮患者。陰式子宮全切術的創口為女性陰道的頂端，對腹腔髒器的幹擾相對較小。所以經陰式子宮全切術治療的非脫垂病變子宮患者術後恢複快，不留任何瘢痕。該術式操作時不需輔助昂貴的醫療器械，還能有效降低二氧化碳對氣腹的刺激，預防陰道脫垂。另外有研究指出，陰式子宮全切術的手術切口位於陰道隱蔽處，且切口神經是由內髒神經支配的。所以選擇該術式的非脫垂病變子宮患者對疼痛的敏感性較弱，術後痛苦相對較少[12,13]。但陰式子宮全切術是經陰道操作的，手術視野相對狹窄，術中暴露及操作較困難。有文獻指出，陰式子宮全切術的技術操作難度較大，尤其是針對盆腔有手術史或明顯粘連和未產婦時，手術失敗率和術後並發症相對較高[14,15]。