經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石的臨床研究
臨床探討
作者：王旭 朱家紅 邵煥軍等
[摘要] 目的探討經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段崁頓結石的安全性及療效。方法選取2009年6月～2012年5月期間我院采用經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石57例（觀察組），行開放手術治療的55例為對照組，觀察並比較兩組患者一期結石清除率、手術時間、術中出血量、住院時間及術後並發症等情況。結果觀察組57例患者建立經皮腎鏡取石通道均成功，因術中腎髒出血轉開放手術1例；一期結石清除率為85.71%。對照組患者一期結石清除率為80.00%，兩組比較，差異有統計學意義（P 0.05），具有可比性。
1.2 方法
兩組患者術前行血、尿常規，出凝血時間，肝腎功能，胸片及心電圖等檢查，並進行術前評估。
1.2.1 觀察組采用全身麻醉，先取膀胱截石位，使用F8/F9.8奧林巴斯輸尿管鏡置入F5輸尿管導管，同時留置尿管；再取俯臥位，在B超引導下，用18G腎穿刺針在腋後線與肩胛下線區域定位穿刺點，穿刺成功，有尿液溢出，置入斑馬導絲，通過該導絲用筋膜擴張器擴張經皮腎通道，從F8擴張至F16，然後留置Peel-away鞘；采用F8/9.8輸尿管硬鏡經通道進入腎盞，腎盂及輸尿管上段，采用20～40 W功率鈥激光擊碎結石，結石碎塊水壓衝出或用異物鉗取出。若通道受限，繼續采用金屬擴展器將通道擴張至F24，留置金屬鞘，從鞘內置入F22 wolf腎鏡。使用EMS碎石吸石係統，將結石粉碎並吸出，對合並腎結石者同時行一期碎石。對合並輸尿管狹窄者用鈥激光切開。術後常規留量雙“J”管及F16腎造瘺管。置導尿管3～4 d，並行輸液、抗感染處理，術後3 d複查腹部平片，查看有無結石殘留及雙J管的位置，術後4 d拔除腎造瘺管，術後4周拔除雙J管。
1.2.2 對照組采取傳統開放手術治療輸尿管上段結石。
1.3 觀察指標
觀察並比較兩組患者手術時間、術中出血量、下地活動時間、腸功能恢複時間、術後住院時間、一期碎石成功率，以及術後並發症發生情況。
1.4 統計學處理
采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P 1 cm的患者，ESWL 結石清除率僅為 50%[2]。而對於療程較長（>2個月）腎積水較重，結石>1 cm的嵌頓性輸尿管上段結石，結石與管壁往往緊密粘連，息肉包裹，結石遠端炎性狹窄，ESML 往往難以奏效[3]。URL是利用人體自然腔道來實施手術，具有創傷小、出血少、結石取淨率高、恢複快、並發症少等優點，在處理輸尿管中下段結石中具有明顯的優越性[4]，URL 是治療輸尿管中下段結石的首選治療方法[5]。輸尿管鏡治療輸尿管上段結石仍存在爭議，主要原因是結石距離腎髒近，不能有效將結石擊碎或結石反流至腎髒，單用時結石清除率低[6]。對於崁頓性結石，在結石下方存在息肉並包裹結石，輸尿管鏡能否通過息肉，是手術成敗的關鍵。腹腔鏡輸尿管切開取石術，雖然為輸尿管上段結石的治療提供了一種新的方法，該項技術操作複雜，難於掌握，手術時間長，對於輸尿管結石伴有周圍粘連時，其操作將嚴重受限。我科收治的輸尿管上段結石患者，一般結石停留時間長，且大部分患者已行多次ESWL術，有肉芽組織包裹，輸尿管鏡碎石成功率不高，傳統采取輸尿管切開取石術。經皮腎鏡碎石術的開展，為輸尿管上段結石開辟新的微創治療方式。
經皮腎鏡碎石術建立通道前常規行輸尿管內置入支架管，除建立人工腎積水模型，易建立碎石通道外，也可作為術中找尋腎盂輸尿管連接部及結石的標誌，從而大大縮短手術時間。除此之外，將輸尿管導管插至腎盂內，將結石盡量留在原位，可以起到阻止結石下移的作用[7-9]。本研究中，觀察組56例順利完成經皮腎鏡輸尿管上段碎石術的患者，48例患者術後無結石殘留，一期結石清除率85.71%；8例患者術後腎內有小結石殘存。輸尿管內無結石殘留，術中結石殘留均為腎內結石殘留，因結石殘渣停留在小腎盞內不易衝出；本組8例患者術後殘留結石患者均為輸尿管結石合並腎結石，部分殘留結石患者術後1個月內配合ESWL術，結石均自行排出。對照組55例患者中，一期結石清除率為80.00%，兩組比較，差異有統計學意義（P 1.0 cm、息肉包裹、合並不同程度腎積水的輸尿管上段L4橫突水平以上的結石，②ESWL治療失敗的輸尿管上段嵌頓性石；③輸尿管鏡取石失敗，拒絕開放手術者；④輸尿管上段結石合並同側腎結石者需要一並處理者。