正文 第十章 其他疾病(3 / 3)

並發症的治療因並發症均由滋養體所致,速效的甲硝咪唑或吐根堿類治療。暴發型患者應加用右素、大量腸出血者應輸血。腸穿孔、腹膜炎者應在電抗生素治療下采取手術治療。

(預防)

基本同細菌性痢疾。

1.管理好傳染源及時發現和治療排包囊者及慢性人,徹底治療前不能從事飲食服務業。對密切接觸者應進子學觀察。

2.切斷傳播途徑是預防本病關鍵不飲生水、不吃與及不清潔的水果,防止食品汙染。防蠅滅蠅,認真做到飯前後洗手。

(二)肝阿米巴病

肝阿米巴病又稱阿米巴肝膿腫,是阿米巴腸病最常見腸外並發症,國內資料並發率為1%-46%,多數為10%檢資料為36%-60%。國外病死率占阿米巴腸病死的36%,多見於男性阿米巴肝腫的發生,多是由於結腸內的溶組織內阿米巴滋養體通過靜脈侵入肝髒,引起肝細胞溶解、壞死成為膿腫。也可以在,未有過阿米巴腸病臨床表現的病人單獨發生。以長期發熱、身性消耗、肝髒腫大伴有壓痛、肝區疼痛及白細胞增高等為:要表現,並易導致胸部並發症。約半數病人自1周至數年前:阿米巴腸病史。

(發病機理及病理)

阿米巴肝膿腫可見於阿米巴腸病的整個過程,但多見慢性型患者。寄生在結腸潰瘍中的大滋養體可經淋巴係統、靜脈或直接蔓延至肝髒。大多數侵入肝髒的原蟲被消滅,並造成損害。僅少數可以存活並侵入肝髒繁殖,首先在門脈引起栓塞,導致循環障礙,使肝組織缺氧壞死,阿米巴滋養自血管釋出,引起灶性壞死,液化形成小膿腫,進而彼此形成大膿腫。膿腫位於右葉者占80%,尤以右頂部居多。這是因為右葉接納來自阿米巴腸病主要病變部位盲腸和升結腸血液回流之故。因大滋養體經門靜脈血行擴散,故早期為多性小膿腫。以後則因相互融合,以一個大膿腫為常見,膿腫中央為壞死區,其膿液為液化的肝組織,者為棕褐色或為巧克力果醬色,質稀薄或粘稠,有肝腥味含有溶解及壞死的肝細胞、紅、白細胞、脂肪球、夏一雷結晶殘餘組織。滋養體不多見,從未見過包囊。大滋養體常聚積,不斷破壞及擴張,也可因而使膿腫表淺化,以至閥圍鄰近的體腔和器官蔓延穿破。慢性膿腫可繼發細用染,如大腸杆菌、變形杆菌,產氣杆菌及產堿杆菌、葡萄爽等。細菌感染後膿液便失去其典型特征,呈黃色或黃綠色臭味,鏡下見有大量膿球。臨床上可有毒血症表現。

(臨床表現)

因膿腫所在部位和病程不同而差別很大,病情複雜多起病緩慢,偶有高熱、畏寒開始者。熱型不定,以間歇雜弛張熱多見,多午後升高,傍晚達高峰,夜間退熱伴多汗長達1周至數月。慢性病例發熱不明顯,常有消瘦、貧血、済等表現。

(驗室檢查及輔助檢查)

血象早期白細胞總數大多增高,後期常降至正常性粒細胞常增高,有繼發感染者增高更顯著,血增快。

1.糞便檢查阿米巴原蟲陽性率30%,因本病多見慢病例,以檢出包囊多見。

2.十二指腸引流在引流的丙管膽汁液中有時能找到養體。

3.血清學檢查采用間接血凝、酶聯免疫吸附、免疫等試驗,檢測血清中特異性抗體,陽性率達95%-100%,而性者基本可以排除本病,故輔助診斷意義較大。

4.肝功能大多正常,膽堿脂酶約85%病例降低,降低幅與病變範圍、程度相關。慢性病例白蛋白降低,球蛋白升高,現白球倒置。

5.影像學檢查

檢查肝右葉膿腫可見右側膈肌抬高,運動限,胸膜反應或有積液。在平片上有時可見肝區有規則透光液一氣影,具有相當的特征。若左葉肝膿腫時鋇剤檢查可胃小彎受壓和胃體左移。

肝髒掃描顯影可采用放射性核素肝掃描、單光子計算機斷層攝影計算機斷層攝影、均可顯示性病變,對阿米巴肝病、肝癌及肝腫等鑒別診斷均有協助。阿米巴肝膿腫有協助。

B型超聲顯或彩色B超檢查對阿米巴肝膿腫斷意較大,可提示病變的準確部位、大小及數目,並可指穿刺抽膿定位或手術的方向、深度等。

6.肝穿刺引流診斷意義較大,應選取局部壓痛明顯:隆起最顯著處,或超聲顯定位。常在右側腋中線第7、8肋穿刺抽膿。典型膿液呈棕褐色(巧克力色)無臭味,鏡檢白細少許,有時可見阿米巴大滋養體,診斷可成立。

(診斷和鑒別診斷)

根據在流行區居住史,既往痢疾史或腹瀉史等流行病資料不規則發熱較長期不退、肝腫大、肝區疼痛、叩痛、局性壓痛或右腋中線區壓痛等臨床表現實驗室檢查糞便中見阿米巴包囊或滋養體,血清學檢查特異性抗體陽等有肝髒占位性病變,運動受限或胃小彎受壓和胃體左移等極有於診斷。必要時可行肝穿刺抽膿。若見棕褐色膿液,或其中到阿米巴大滋體便可確診。如仍不能確診,可行診斷治療適用於經各種檢查不能確診者,等阿米巴藥物治療,如療效顯著,亦可診斷。

本病應與原發性肝癌、細菌性肝膿腫、急性血吸蟲病、囊腫等鑒別。

1.原發性肝癌多見於年齡較大者,多有慢性肝病史。臨床表現發熱、肝區疼痛較劇烈、肝髒迅速腫大,質硬表麵二黃疸、腹水等。

2.肝膿腫常由大腸杆菌、葡萄球菌、鏈球菌等染所致。起病急,惡寒、高熱,毒血症狀顯著,一般狀況較差,病容,消瘦及貧血,黃疸,白細胞總數和中性粒細胞顯著培養、膿液培養常有致病菌陽性。

3.蛔蟲性肝膿腫因蟈蟲竄入膽道,帶進細菌,引起膽炎,再上行至肝內膽小管而形成膿腫,因此實質是一種獨特細菌性肝膿腫。首先表現為上腹都劍突下偏右處有突發性疼痛,惡心、嘔吐等,繼而髙熱、寒戰、血液白細胞彭顯升高,毒血症明顯,迅速腫大,明顯壓痛。肝穿刺抽取辻為奇臭的或帶氣泡的咖啡色膿液,其中可查見蛔蟲卵。

(預後)

自從甲硝咪唑及其衍生物應用以來,肝阿米巴病的預後大為改觀,病死率從10%-20%下降到2%以下。但少數晚期病人,健康及營養狀況均欠佳,或為多發性膿腫或為混合感染,未能及時引流,以至穿破至心包、腹腔而未能及時處理者,預後不佳。如若治療不徹底,可以複發。

(治療)

應臥床休息,高熱量、髙營養、高維生素飲食,忌灑。

1.—般治療較重病人應用高滲葡萄糖液及生理鹽水。有酸中毒者應給予溶液。注意補充蛋白等,必要時輸血,以糾正營養不良及貧血。

2.抗阿米巴治療常用以下藥物。

甲硝咪唑目前為首選藥物,每日3次,10天為一療程。副作用較輕,而且不影響繼續治療。其次為甲硝咪唑及甲硝乙醇咪唑,療效亦佳,劑量同阿米巴腸病。

氯喹對阿米巴滋養體有殺滅作用,口服後腸道吸收快而排泄慢,在肝、腎、脾、肺等器官內濃度比血中濃度高200-700倍,對肝膿腫療效僅次於甲硝咪唑。劑量頭2天內,每天2次,以後改為每日2次,共20天為一療程僅有頭暈、胃腸道反應及心肌損害等副作用。

根堿及去氫吐根堿對心肌有一定毒性作用,對阿米巴肝病療效雖佳,亦不宜作為首選藥物。

如若上述藥物順序使用,療效更佳。但三者不宜同時使用。用上述藥物後,均應再用一個療程,鹵化羥基喹啉治療,以根除慢性阿米巴腸病。

肝穿刺引流適用於肝表麵局部隆起、膈肌明顯抬高、局部壓痛明顯而全阜性殺阿米巴藥治療無效、或較大膿腫者。應在藥物治療的同時進行穿刺.最好於藥物治療3-4天後進行。每3-5天1次,盡量將膿液抽完。如膿液粘稠,引流不暢.可在無菌操作下用少量生理鹽水灌洗,抽膿後不宜注入吐根堿。一直到膿液轉稀薄,膿腔縮小,體溫正常.便可停止抽膿。如有混合感染,可於抽膿後注入適當的抗生素,或全身性用藥,可根據細菌或藥敏試驗,選用有效抗生素治療。

4.外科治療凡符合以下條件者,宜在抗阿米巴治療後2-3天進行外科手術切開引流。否則宜在抗阿米巴治療同時進行。

經抗阿米巴藥物治療及穿刺引流無效者。

左葉肝膿腫,估計穿刺時易傷鄰近重要器官者。

繼發細菌感染,藥物治療失敗者。

肝膿腫破入腹腔引起彌漫性腹膜炎,或破入其他鄰近器官而引流不暢者。

多發性肝膿腫,穿刺引流困難或失敗者。

外科治療的病死率較內科治療高得多。因為多是病情危重及內科治療失敗者。外科治療後,仍應繼續完成抗阿米巴和抗感染的治療。

(預防)

基本同阿米巴腸病。隻有徹底根治阿米巴腸病,才能有效的預防阿米巴肝膿腫。