【內容與要求】
住院患者因病情需轉他院治療，必須書寫轉院記錄，交患者或其家屬攜帶。
轉院記錄內容包括：
1.一般項目姓名、性別、年齡、婚姻、籍貫、民族、職業、現住址（電話）、主訴、入院時間、轉院時所在的科室或病區等。
2.入院時主要病史、主要的陽性體征、有意義的實驗室檢查結果：住院過程中的病情演變及治療經過。入院時診斷、病理診斷，包括主要診斷及次要診斷。
3.轉院的原因及必要的說明。
4.患者或其家屬意見。
5.最後診斷。
6.主管醫師簽名。
7.科主任簽名。
【示例】
患者劉××，女，26歲，已婚，漢族，農民，長沙縣入，湖南省重型機械廠工人。因轉移性右下腹痛12小時於2000年3月2日8時急診入院。患者於2000年3月2日6時始感中上腹陣發性鈍痛，伴惡心、嘔吐，下午2時許疼痛轉移至右下腹，呈持續性絞痛，20時來我院急診，以急性闌尾炎收住院。既往體健。自去年3月後無端猜疑丈夫有外遇，時常尾隨其後跟蹤監視，凡丈夫與異性交往即認為是“談情說愛”，為此經常與丈夫口角。半年後患者情緒低落，坐臥不寧，覺得活著沒意思，曾割腕自殺未遂。近半月來生活疏懶，不修邊幅，常徹夜不眠。1周前在省精神病院就診，診斷為“精神分裂症，偏執型”。
入院時體查：T 37.9℃，心肺正常，腹平，右下腹固定壓痛，麥氏征（+），輕度肌緊張，腸鳴音正常。血常規檢查WBC 12×109/L，N 0.85，L 0.15。胸透、腹透均正常。入院診斷為急性闌尾炎，入院後立即於持續硬膜外麻下行闌尾切除術，術中見闌尾明顯充血、水腫，闌尾尖端附有膿苔。手術經過順利，術後恢複良好，切口愈合等級Ⅱ甲，病理報告為急性化膿性闌尾炎。因患者精神症狀繼續進展，且我院未設精神科，經該院×××副主任醫師會診後，認為有轉院指征。征求患者家屬意見，同意轉湖南省精神病醫院治療。
最後診斷：1.急性化膿性闌尾炎（術後）
2.精神分裂症（偏執型）
醫師簽名：×××
科主任簽名：×××
2000.3.10.表格式病曆
【要求】
1.表格式病曆項目填寫必須完善，不準漏項。
2.表格式入院記錄由住院醫師以上技術職稱的醫師填寫。實習醫師仍按規定書寫住院病曆。
3.表格式入院記錄住院醫師應當在患者入院後24小時內完成。
4.表格式病曆書寫範圍，必須是書寫規範之內，不能擅自增加。
5.兒科入院記錄僅限於按本規範分型屬A型或B型病例。
【內容和格式】
診療計劃單或診療計劃表
內科係統住院患者（包括內科、小兒科、傳染病科、神經內科、精神科、中西結合科等非手術科室）可采用診療計劃單，由經管的住院醫師填寫，病室主治醫師審查簽名，於患者入院後24小時內完成。無診療計劃單者，將診療計劃寫在首次病程記錄中。主要內容：
1.診斷措施：包括具體檢查名稱，實施日期。
2.治療步驟：包括治療方案，藥物名稱用法。
3.住院醫師及主治醫師簽名。
病程記錄
【內容與要求】
病程記錄是指患者住院之後，對其病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄分首次病程記錄和日常病程記錄。
1.首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院後8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、病例分型及診療計劃等。
2.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由住院、進修、實習醫師或值班醫師書寫。總住院、主治等上級醫師應及時檢查或修改並簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鍾。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病程穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病程穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。內容包括：