醫師簽名
【示例】
姓名：彭××職業：農民
性別：男婚姻：已婚
年齡：36歲民族：漢族
籍貫：湖南寧遠入
住址：湖南省寧遠縣太平鄉太平村6組
入院日期：2003.5.23.10：00
出院日期：2003.5.24.1：00
主訴：間常腹脹、納差8年，加重3月，嘔血、便血2天。
現病史：患者自1995年開始間常出現右上腹脹痛不適，飯後明顯，多持續2～3小時後緩解，伴有乏力納差，體力不支，有時有厭油感，曾在當地縣醫院檢查，乙肝呈“大三陽”，轉氨酶升高，診斷為活動性乙型肝炎，曾服“肝太樂”、“肌苷”，注射“幹擾素”3個月，症狀逐漸緩解，複查肝功能正常，但乙肝指標未陰轉。此後因多在勞累後症狀出現，服護肝藥和休息後症狀減輕，故幾年來間常治療。2003年春節後腹脹加劇，食欲明顯下降，來本院門診檢查，B超發現肝實質光點增粗，脾髒大。肝功能示轉氨酶升高，乙肝指標異常。診斷為慢性乙肝，肝炎後肝硬化，繼續門診護肝治療，症狀時輕時重，近兩天患者感惡心、頻繁嘔吐，嘔出食物及胃內容物4～6次。繼則嘔吐暗紅色血塊約300mL，並排黑色稀便3次，每次100～300g不等，故來急診，以上消化道出血查因於2003年5月23日10時收住入院。
住院經過：入院後體查發現患者精神委靡，被動體位，神誌尚清，反應遲鈍，貧血貌，鞏膜可疑黃染，體溫36.8℃，P108次/min，R24次/min，BP90/60mmHg，雙肺呼吸音正常，未聞囉音，心率108次/min，律齊，心尖區及肺動脈瓣區可聞（2～3）/6級收縮期吹風性雜音，腹部明顯膨隆，腹壁隱約可見曲張的靜脈，腹部張力高，無明顯壓痛，肝脾觸診欠滿意，移動性濁音陽性，腸鳴音活躍，脊柱四肢無畸形，雙手可疑撲翼震顫，膝反射亢進。
急抽血查生化，血清總蛋白60g/L，清蛋白31.8g/L，球蛋白38g/L，轉氨酶106U/L，血鉀3.1mmo1/L，血鈉140mmol/L，BUN12.2mmol/L，血肌酐179.3mmol/L，AFP陰性。Hb8.5g/L，WBC11x10/L，N0.78，L0.16，Pt40x10/L。床旁B超顯示肝實質光點增粗，脾大，大量腹水。
入院後輸全血900mL，靜脈輸生理鹽水，並給予止血劑，氨基己酸10g，氨甲苯酸3g，加壓素20U，凝血酶4000IU。下午3時患者再次出現嘔血，故在急診胃鏡下止血，見食管下段及胃底靜脈曲張，賁門下靜脈破裂，表麵有血凝塊黏附，胃底部有活動性出血，作胃底靜脈硬化劑注射治療，並在創麵噴灑凝血酶後，未再見活動性出血，拔出胃鏡。下午5時許患者再次嘔血200mL，並排柏油樣便300g，晚8時出現神誌不清，靜脈滴注“肝腦清”100mL後，神誌無改變，經與患者家屬談話，並通知病危。晚10時患者家屬要求出院。
出院診斷：慢性乙型肝炎（活動期）
肝炎後肝硬化失代償期
食管靜脈破裂出血
肝性腦病
出院醫囑：
1.回當地住院治療，途中專車醫務人員護送。2.維持靜脈輸液，禁食，持續低流量給氧。3.繼續止血，護肝、護腦治療。4.必要時作腹水回輸療法。
醫師簽名：×××再次或多次住院病曆
【要求】
1.患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫院時應書寫再次或多次入院記錄，並在患者入院後24小時內完成。
2.第二次住同一醫院書寫再入院記錄，第三次以上住同一醫院應寫明第×次住院，如第三、第四次入院記錄。
3.患者本次住院的住院號與第一次住院相同。
4.患者的一般資料，每次入院都需重寫，不能寫“見第一次入院記錄”。
5.主訴應記錄患者本次入院的主要症狀（或體征）及持續時間。
6.書寫現病史時，首先應對本次住院前曆次住院經過進行小結，然後再書寫本次入院的現病史。住院次數多時，在小結再次住院經過時，重點小結本次住院的前次住院及出院後到本次發病的情況。以往的住院僅交代住院次數及住院日期及何種原因住院即可，如第四次入院記錄重點小結第三次住院及出院後情況，並對於第一、第二次住院可交待第一、第二次因何原因於何時住本院。