第一節 衛生改革中的倫理問題
一個國家衛生事業的發展狀況，一般用衛生資源、醫療服務、醫療費用和健康水平等指標綜合衡量。衛生事業的發展要解決兩個基本問題：一是全社會應投入多少資源用以滿足居民的醫療衛生需求？二是社會采用怎樣的規則來分配這些資源？
一、衛生改革與社會發展
衛生改革是衛生事業發展的動力，增強活力，調動積極性是根本任務。衛生改革與社會發展關係密切，提高醫療衛生服務的效率和質量，更好地為人民群眾的健康服務，為社會主義現代化建設服務是根本目標。
（一）衛生改革曆程
我國衛生體製改革的起點是計劃經濟時期的體製。衛生體製主要包括衛生融資體係和衛生服務體係。衛生服務體係根據服務對象是否確定，可以分為公共衛生服務體製和個人醫療服務體製。與許多國家有所不同的是，我國通過戶籍製度將人口分為農村人口和城市人口兩類，國家對這兩類人口采用不同的衛生政策。以下主要從農村醫療體製改革、城鎮醫療體製改革和公共衛生體製改革三個方麵介紹我國改革開放以來的衛生體製改革情況。
1.農村醫療體製改革
在計劃經濟時期，農村醫療體製被精辟地概括為合作醫療、保健站和赤腳醫生“三件法寶”。
改革開放後，隨著農村土地承包製的實施、農村行政管理體製的變化和國家財政體製的改革，農村的合作醫療體製基本瓦解。國家財政給予縣醫院和鄉級衛生院的補貼和投資逐漸減少，給予村衛生室的補貼已被取消，農民看病麵對事實上的醫療衛生市場化的處境。進入20世紀90年代後，中央政府開始高度重視農村醫療保障問題，多次發文要求加強農村醫療衛生工作，完善和發展合作醫療製度，從而又開始了重建農村醫療保障製度的嚐試。
2002年，我國製定了《中國農村初級衛生保健發展綱要（2001~2010年）》，提出要“完善和發展農村合作醫療，探索實行區域性大病統籌，逐步建立貧困家庭醫療救助製度，積極實行多種形式的農民醫療保障製度”。2003年國務院辦公廳轉發了衛生部等部門的《關於建立新型農村合作醫療製度的意見》，新型農村合作醫療從2003年下半年開始試點工作，並不斷發展和完善，到2007年底已擴大到全國86%的縣，參加合作醫療的農民達到7.3億人。與此同時，國家切實加強農村基層醫療衛生隊伍建設，培養農村需要的醫護人員。
從目前來看，在醫療服務體係方麵，農村醫療體製改革的方向是重建三級農村醫療服務體係和網絡，但是沒有明確具體的政策措施；在籌資體製方麵是要達到新型農村合作醫療的全覆蓋。
2.城鎮醫療體製的改革
在計劃經濟時期，我國城鎮主要是公費醫療和勞保醫療相結合的醫療保障體係。
改革開放後，原有的城鎮醫療保障體製受到醫療費用攀升、財政投入不足和市場經濟機製的壓力。20世紀80年代中期“給政策不給錢”的改革，使得醫療服務提供方的行為高度市場化。由於以上因素，加上藥品生產流通體製的改革，使得傳統醫療保障製度的可持續性和公平性遭到了挑戰。近30年的改革曆程大致經曆了兩個階段：第一階段是80年代前期和中期，在原有製度框架中引入對供需雙方的製約機製；第二階段是80年代末開始不斷改變製度類型，為此開展了多次試點工作，最終在90年代末形成統賬結合的醫療保障製度。1998年國務院頒布了《關於建立城鎮職工基本醫療保險製度的決定》，提出了建立職工基本醫療保險製度、多層次醫療保障體係和醫藥管理體製配套改革的任務和原則。由於民營部門和一些機關事業單位的抵製，基本醫療保險製度推進的速度非常緩慢，到2007年底城鎮職工參加基本醫療保險的人數僅達到1.8億人。
在醫療服務體係方麵，近30年來最大的變化是：政府撥款越來越少，醫療機構的運營越來越依靠自身的努力。1985年《關於衛生工作改革若幹政策問題的報告》，醫院改革實行“給政策不給錢”；1992年的《關於深化衛生改革的幾點意見》，主要是開展多形式和多層次辦醫、增加醫療服務項目等，促進醫改向“醫療市場化”進軍；1997年，中共中央國務院通過了《關於衛生改革與發展的決定》，醫院產權製度改革興起。醫療服務機構出現了收紅包、“以藥養醫”、亂收費等行為，與此相伴的是醫療費用的飛漲。政府為了控製這種局麵，相繼出台了許多措施，如2000年的《關於城鎮醫藥衛生體製改革的指導意見》，將城鎮醫療機構分為非營利性和營利性兩類進行管理；加強對醫療服務價格的控製，尤其是針對“以藥養醫”問題多次對藥品實行政策性降價等，但收效甚微。
3.公共衛生醫療體製的改革
新中國成立以後，我國逐步建立起包括衛生防疫、地方病控製、婦幼保健、國境衛生檢驗檢疫等多部分組成的基本完整的公共衛生體係。
改革開放後，在公共衛生提供體係方麵，一方麵隨著基層衛生機構的公立性質淡出，非專職機構所承擔的公共衛生服務越來越少，公共衛生服務的提供基本上依靠衛生防疫站等專職公共衛生機構。另一方麵隨著經濟和社會的發展，傳染病、地方病防治工作不再受到重視，而婦幼保健的服務內容有了較大擴展，衛生監督等服務也得到了迅速擴展，技術能力顯著提高；但是，醫療係統與公共衛生係統逐漸割裂，基層公共衛生體係建設滯後，SARS等突發公共衛生事件充分暴露了這方麵的問題。
在籌資體製方麵，主要是改革了籌資責任和經費來源。在計劃經濟體製下，各級政府共同承擔公共衛生的管理和籌資責任。20世紀80年代實施財政包幹體製，各地的衛生事業費基本上都由地方政府負擔。1994年實行“分稅製”改革後，公共衛生經費中央調劑比例有所上升。從20世紀80年代中期開始，醫療衛生機構改革全麵展開，醫療衛生機構的自主權擴大，政府逐步允許公共衛生機構“以副補主”，最終使得公共衛生機構在經費來源方麵，逐漸從計劃經濟時期的全額撥款改為差額撥款甚至自收自支，籌資越來越依靠“創收”解決。這些變化使得公共衛生機構產生盈利傾向，公共衛生服務畸形發展，同時也由於各地財政狀況不同使各地區公共衛生服務的差距拉大。