原文傷寒脈浮,發熱無汗,其表不解者,不可與白虎湯。渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯主之。
(機理)脈浮,發熱無汗,是表證,故不可與白虎湯。若表之鬱陽已內傳陽明氣分,陽明燥氣盛,必有渴欲飲水之證。但是,鬱陽的傳變到陽明氣盛有一個過程。陽明氣盛則外寒自去,外有發熱無汗之證,說明陽明之氣未全盛,尚不能戰勝外寒,亦即鬱陽之熱未進入陽明,此時仍不可與白虎湯。若與之,內陽被殺,外寒不易去,甚至內外合寒。外發熱有汗,內有渴飲之證,方可與白虎湯治陽明燥熱。為何加人參?其人胃中津液大損,津傷及氣,否則邪不會內陷,故加人參益氣生津以扶胃氣。此條對上條有補充作用。強調治療應有先後次序。臨床應解表清裏同施,不可坐視。
原文太陽、少陽並病,頭項強而眩者,當刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。
(機理)頭項強為太陽未解,又出現心下硬為邪內陷,眩者已入少陽,出現了太陽、少陽並病。若汗之,可能助少陽鬱火。未下,邪已內陷,下則內更虛,太陽之邪內陷會使心下更硬,還有可能入陰分,故慎勿下之。因未誤下,內氣尚好,故可調經絡以祛邪。刺大椎、肺俞,可解太陽之邪;刺肝俞可解少陽之鬱。鬱陽解,肝升肺降,氣機合暢,津液流布,心下之硬可自解。
原文太陽與少陽合病,自下利者,與黃芩湯。若嘔者,黃芩加半夏生薑湯主之。黃芩湯方:黃芩三兩芍藥二兩甘草二兩、大棗十二枚、前四味,以水一鬥,煮取三升,去滓,溫服一升,日再服,夜一服。若嘔者,加半夏半升、生薑三兩。
(機理)太陽與少陽同時生病,少陽本鬱,太陽之鬱陽立即內陷與少陽之鬱陽相合,少陽之相火變為風火,風火下趨,則自下痢。故以黃芩清少陽之火,芍藥柔肝斂風,甘草,大棗和胃緩急,風火不甚則痢自止。若兼嘔,為風陽鬱火下趨,胃中寒飲為患,故加半夏、生薑,燥濕化痰以降逆止嘔。前者為少陽鬱火重,風火散則胃中熱。後者為鬱火輕,鬱陽難散,脾陽不足而寒飲為患。總之,病有輕重,症有差異,標藥隨之變化。此與協熱痢有何不同?彼為鬱熱從陽明入腸道形成的機能亢進而痢。此為鬱熱使肝膽風火甚,疏泄太過形成的。病機有異,治各不同。
原文傷寒,胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔者,黃連湯主之。黃連湯方:黃連三兩甘草三兩、幹薑三兩桂枝三兩、人參二兩半夏半升、大棗十二枚、前七味,以水一鬥,煮取六升,去滓,溫服。日三,夜三服。
(機理)此人或許平素心陽較旺,中陽不足。傷寒,寒邪鬱陽,心火與鬱陽相合,故胸中熱盛。治以黃連清心火,桂枝散寒邪。中陽本不足,上焦陽盛,使寒熱格拒不通,寒聚則腹中痛;胃寒氣逆不降,故嘔。治以半夏祛痰降逆;幹薑溫中散寒;甘草、人參、大棗補中氣。表解,鬱火清,胃中寒散,升降正常,則病解。此等寒熱錯雜之病,多為體內陰陽不和,或舊有宿疾未痊,得傷寒而引發加重,當標本同治,分輕重緩急而處方。臨床不深者,難知此中機理。欲知究竟,脈證相參。
原文傷寒八九日,風濕相搏,身體疼煩,不能自轉側,不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂枝,加白術湯主之。桂枝附子湯方:桂枝四兩附子三枚(去皮,炮,破八片)甘草二兩、生薑三兩、大棗十二枚、前五味,以水六升,煮取三升,去滓,分溫三服。桂枝去桂加白術湯方:白術四兩附子三枚、甘草二兩、生薑三兩大棗十二枚、此初服其人如痹,半日許複服之,三服盡,其人如冒狀,勿怪,此以附子、白術並走皮膚,逐水氣未得除,故使之爾,當加桂枝四兩。此本一方二法:以大便硬,小便自利,去桂枝也;以大便不硬,小便不利,當加桂枝。附子三枚,恐多也,虛弱家及產婦宜減之。
(機理)八九日為過經,又逢陽明、少陽主氣,其陽盛,邪氣當解。可是其人脈浮虛而澀,浮虛體陽不足,澀為榮血滯。體陽不足,毛脈之精停而為濕,與外襲之風寒相合,則風濕與人正氣相搏。體之筋脈失養而強急,故轉側難;又值陽盛之期,風濕鬱其陽,故身體疼煩。不嘔不渴,內無熱也,鬱陽在體。故以附子壯陽化濕,以桂枝溫經逐風寒,風濕祛,營衛行則體和,疼煩自解。生薑、甘草、大棗溫養中氣以滋化源。此病之根是腎陽不足形成的中陽不足,所以體之營衛不足。若其人大便硬,小便自利,為津液下流,脾轉輸津液之力弱,恐桂枝辛、甘、溫傷了脾陰,故去桂枝加白術以健脾化濕,脾健、氣升則體之濕能自化;附子壯全身之陽,則內外之濕並化。若其人濕氣較重,雖服藥不會立即自化,但陽升,風濕漸出聚於體,陰居陽位則反覺肢體痹重;風濕漸散,但頭未散,其人頭重如冒狀,風濕盡散則諸證解。這種情況可加桂枝四兩,即前方不去桂枝,由桂枝領白術、附子速達於表,增加逐寒濕之力,則解更快。此為溫陽逐濕之方,有傷陰血之弊,虛弱及產婦陰血均不足,故當減量緩圖之。
原文風濕相搏,骨節疼煩,掣痛,不得屈伸,近之則痛劇,汗出氣短,小便不利,惡風不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之。甘草附子湯方:甘草二兩、附子二枚(炮,去皮)白術二兩桂枝四兩前四味,以水六升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。初服一升微汗則解。能食,汗出複煩者,服五合。
(機理)脾氣不足,腎陽又衰,所以體陽不足。毛脈之精停為濕,再加風寒乘襲,與體之停濕相結,結則更阻營衛之行。氣短、小便不利,為脾氣不足;身微腫為水濕停聚;汗出、惡風、不欲去衣為亡陽。風濕在體表,鬱營衛於體內,不能營皮肉筋骨,故骨節疼且煩,不時掣痛,不能屈伸。若以手按之,營衛更不通,其痛更劇。治以炙甘草緩急止痛,白術和附子壯陽化濕。內外之濕化,加之脾氣足,則氣血和,以桂枝通經、逐風寒則痛止。服一升,汗出解後,能食,說明中氣複,複煩為體濕未盡,故減半隻再服五合。175條脈浮虛而澀,此條之脈必虛澀而遲,舌必苔白質淡。臨床以證、脈、舌相參,不難分辨。
原文傷寒,脈浮滑,此表有熱,裏有寒,白虎湯主之。白虎湯方:知母六兩石膏一斤(碎)甘草二兩、粳米六合前四味以水一鬥,煮,米熟湯成,去滓,溫服一升,日三服。
(機理)此條病、脈、方俱有,而診斷結論有錯,恐傳抄之誤。當為表有寒,裏有熱為是。此人陽氣素盛,偶被風寒所襲,但脈浮滑,為陽氣盛,外寒鬱陽,陽鬱則化熱,與陽明燥氣相合則為燥熱,於是肌肉發熱,外寒因此而散。由發熱惡寒,變為發熱汗出惡熱。這正是《素問熱病論》講的,傷於寒而為熱病。太陽為開,為表;陽明為闔,為裏。故言表有寒,鬱而裏有熱。待外寒自散,以白虎湯清陽明氣分之燥熱則解。若表無寒,何以言傷寒?
原文傷寒,脈結代,心動悸者,炙甘草湯主之(又名複脈湯)。炙甘草湯方:甘草四兩、生薑三兩、人參二兩生地黃一斤桂枝三兩麥門冬半升阿膠二兩麻仁半升大棗三十枚、前九味,以清酒七升,先煮八味,取三升,去滓,納阿膠烊化消盡,溫服一升,日三服。
(機理)脈結代,為心之陽氣不足,其脈不通;動悸為心之陰血不足。其人心氣本不足,傷寒後,正氣欲驅邪外出,心髒跳動應更有力,結果使不足之心氣更虛,出現了脈結代,心動悸的陰陽氣血俱虛證。此當治本,使心氣足,氣血外充才能逐邪,故用複脈湯。心主脈,複脈即益心氣。炙甘草、生薑、桂枝、人參益心之陽與氣,餘藥補心之陰與血,陰陽氣血足則心搏有力,體之營衛充則外寒自祛(桂枝、生薑、清酒均可辛溫散寒)。
原文脈按之來緩,而時一止複來者,名曰結。又脈來動而中止,更來,小數,中有還者反動,名曰結,陰也。脈來動而中止,不能自還,因而複動者,名曰代,陰也。得此脈者,必難治。
(機理)脈按之來緩,忽然跳動停止,繼而又跳動,名叫脈之結。若在終止中間有小數不清的現象,繼而又有清晰明顯的脈,這是陰結,陽尚未結,故名曰結陰。跳動中忽然停止,間隔較長時間才恢複搏動,名叫代。代為內髒氣血虛寒不通。欲治寒則溫熱傷陰血;要補陰血則寒凝血脈更不通,緩急之間,難於措手足,故難治。脈來止有定數,不足五十者,代脈。此必有一髒或幾髒不受氣。若五十動以上而止者,仍為結。又:脈來遲緩而時止者為結。脈數促而時止者為促。