2.甲狀軟骨 為喉部最大軟骨。由左右對稱的四邊形的甲狀軟骨板合成，二板在前緣會合形成一定的角度，此角度在男性較小，上端向前凸出，稱為喉結，為成年男性的特征；在女性近似鈍角，喉結不明顯。兩側甲狀軟骨板後緣向上、下延伸，形成上角和下角。上角較長，下角較短。兩側下角的內側麵分別與環狀軟骨後外側麵的小凹形成環甲關節。甲狀軟骨上緣正中處有一 V形凹陷稱甲狀軟骨切跡，臨床上常用作辨別頸前正中線的標誌。
3.環狀軟骨 位於甲狀軟骨之下，下接氣管。前部較窄，稱環狀軟骨弓；後端寬闊，稱環狀軟骨板，是喉部唯一呈完整環形的軟骨，對保持喉腔通暢甚為重要。
4.杓狀軟骨呈三角錐形，左右各一，位於環狀軟骨板的上緣。其底部和環狀軟骨連接成環杓關節。其沿環狀軟骨板上緣滑動和旋轉時，可使聲帶張開或閉合。底部前端有聲帶突，為聲帶附著處。底部外側有肌突，環杓後肌附著於其後部，環杓側肌附著於其前外側麵。
（二）喉韌帶與膜
喉體的各軟骨之間有纖維狀韌帶組織相連接如下。
1.甲狀舌骨膜 為彈性纖維組織構成，位於舌骨與甲狀軟骨之間，該膜大部分較薄而疏鬆，其中間增厚部分稱甲狀舌骨中韌帶。在兩側甲狀軟骨上角與舌骨大角間的增厚部分，稱甲狀舌骨側韌帶。喉上神經內支與喉上動脈、靜脈自甲狀舌骨膜的兩側穿過。
2.舌骨會厭柄帶 是位於會厭舌麵、舌骨體和舌骨大角之間的纖維組織。會厭、甲狀舌骨中韌帶及舌骨會厭韌帶3者之間稱會厭前隙，內充滿脂肪。
3.舌會厭韌帶 為會厭軟骨舌麵中部與舌根間連接的韌帶。
4.甲狀會厭韌帶為連接會厭軟骨莖與甲狀軟骨切跡後下方的纖維韌帶。
5.喉彈性膜為寬闊的彈性纖維組織，被喉室分為上、下兩部。上部在會厭側緣，甲狀軟骨板交角線背麵與杓狀軟骨前外側麵之間，構成杓狀會厭襞與室襞。室襞邊緣增厚部稱室韌帶。下部稱喉彈性圓錐，向下附著於環狀軟骨上緣；前端附著在甲狀軟骨板交角線的背麵，後端至杓狀軟骨聲帶突的下緣。前後附著處遊離邊緣的增厚部為聲韌帶。圓錐之前中部，附著於甲狀軟骨下緣與環狀軟骨弓上緣之間，稱環甲膜，其中央增厚而堅韌的部分稱環甲中韌帶。
（三）喉肌
喉肌分為內外兩組。
1.喉外肌 喉外肌將喉與周圍的結構相連，其作用是使喉體上升或下降，同時使喉固定。分為升喉與降喉兩組肌肉。前者有頦舌骨肌、二腹肌、甲狀舌骨肌、下頜舌骨肌和莖突舌骨肌；後者有胸骨甲狀肌、胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌。咽中縮肌附著於舌骨大角，咽下縮肌附著於甲狀軟骨的斜線和環狀軟骨，此二肌在收縮時可影響喉部位置，也屬喉外肌組。
2.喉內肌 依其功能主要分成4組。
（1）聲帶外展肌：其主要作用來自環杓後肌，起自環狀軟骨背麵之淺凹，止於杓狀軟骨肌突之後部。環杓後肌收縮使杓狀軟骨的聲帶突向外轉動，使聲門變大。
（2）聲帶內收肌：其中有環杓側肌和杓肌。環杓側肌起自同側環狀軟骨弓兩側的上緣，止於杓狀軟骨肌突之前麵；杓肌由橫行和斜行的肌纖維組成，這些肌束的收縮可使兩側杓狀軟骨互相接近，以致兩側聲帶內收而關閉聲門。
（3）聲帶緊張肌：環甲肌。
（4）會厭活動肌：主要有杓會厭肌和甲狀會厭肌，前者使喉入口關閉，後者使喉入口開放。杓會厭肌、喉彈性膜的上外側緣及其外覆的黏膜形成杓狀會厭襞。
（四）喉黏膜
喉黏膜的上部與咽黏膜連接，向下與氣管黏膜連接。會厭喉麵、聲帶表麵、小角軟骨與楔狀軟骨等處的黏膜附著甚緊，而聲門下區和杓狀會厭襞處的黏膜則有疏鬆的黏膜下層，故後者易發生腫脹。
（五）喉腔
喉腔內部由於聲帶的分隔，可分成聲門上區、聲門區和聲門下區3部。
1.聲門上區 位於聲帶上緣以上，其上口通喉咽部，呈三角形，稱喉入口。聲門上區之前壁為會厭軟骨，兩側壁為杓狀會厭襞，後壁為杓狀軟骨。介於喉入口與室帶之間者，又稱喉前庭。
（1）室帶：亦稱假聲帶，左、右各一，位於聲帶上方，與聲帶平行，由黏膜、室韌帶及甲杓肌組成，外觀呈淡紅色。
（2）喉室：位於室帶和聲帶間，呈橢圓形的腔隙，其前端向上向外延展成一小憩室，名喉室小囊或喉室附部，此處有黏液腺，分泌黏液，潤滑聲帶。
2.聲門區 位於聲帶之間。聲帶位於室帶下方，左右各一，由聲韌帶、肌肉、黏膜組成。聲帶張開時，出現一個等腰三角形的裂隙，稱為聲門裂，簡稱聲門，空氣由此進出，亦為喉最狹窄處。聲門裂之前端稱前連合，後端稱後連合。
3.聲門下區 為聲帶下緣以下至環狀軟骨下緣以上的喉腔。幼兒期此區黏膜下組織結構疏鬆，炎症時容易發生水腫，引起喉阻塞。
（六）喉的血管
1.動脈 喉的動脈來源有二：①來自甲狀腺上動脈的喉上動脈和環甲動脈；②來自甲狀腺下動脈的喉下動脈。
2.靜脈 隨動脈伴行，彙人甲狀腺上、中、下靜脈，繼而彙人頸內靜脈及無名靜脈。
（七）喉的淋巴
喉的淋巴主要分為聲門上和聲門下2組。聲門上區的淋巴管甚豐富，主要在杓狀會厭襞前端彙合後，向外、前抵達梨狀窩前壁，複穿出甲狀舌骨膜，與喉上動脈同行，彙入頸總動脈分叉處，二腹肌與肩胛舌骨肌之間的頸深淋巴結上群。其餘少數淋巴管彙入頸深淋巴結下群或副神經淋巴鏈。聲門下區的淋巴管較少，穿出環甲膜彙人喉前、氣管前和氣管旁淋巴結後再進入頸深淋巴結下群。
（八）喉的神經
喉的神經有喉上神經和喉返神經，兩者均為迷走神經的分支。
1.喉上神經 在舌骨大角高度分為內、外兩支。外支主要為運動神經，支配環甲肌；內支主要為感覺神經，司聲門上區感覺。
2.喉返神經 右側喉返神經在鎖骨下動脈上方由迷走神經分出，繞該動脈後，折行向上；左側喉返神經繞主動脈弓，折行向上。兩側喉返神經均在同側環甲關節後方入喉。喉返神經分運動支和感覺支，前者支配除環甲肌之外的所有喉內肌，後者司聲門下區的感覺。
二、喉的生理
喉的主要生理功能包括：呼吸、發聲、保護和屏氣功能。
1.呼吸功能 喉是呼吸道的一部分，是空氣吸入和呼出的必經之路。聲門裂是上呼吸道最狹窄處，通過聲帶的內收或外展，可調節聲門裂大小。
2.發聲功能 發聲時，由於環杓側肌、杓間肌及環甲肌等喉內肌的收縮，使雙側聲帶內收，並保持一定的張力。來自肺部的氣流，使聲門下壓力增高，衝擊聲帶振動後，發出聲音。經神經係統調節和唇、舌、軟齶等的協調動作，形成不同的語音。
3.保護功能 喉對下呼吸道的保護功能是通過杓狀會厭襞、室帶和聲帶的括約作用完成的。由於杓狀會厭襞、甲杓肌的收縮，雙側杓會厭襞接觸，會厭結節與杓狀軟骨接近，關閉喉入口，形成保護下呼吸道的第1道防線，使吞咽或嘔吐時，食物、液體、嘔吐物等不吸入下呼吸道；由於室帶內肌纖維的收縮，雙側室帶向中線靠攏，可形成防止食物誤吸的第2道防線；聲帶內收，關閉聲門是喉保護功能的第3道防線。
4.屏氣功能 室帶的外形是下麵平坦，上麵傾斜，遊離緣略微向下。平時室帶處於外展位，閉合時向中線靠攏後，可防止下呼吸道內之氣流外逸，使氣管、胸腔內壓力增加。室帶閉合的時間，可短可長，根據需要而定，咳嗽、噴嚏時，室帶快速接觸，但持續時間短暫。在排便、分娩、舉重時，室帶閉合動作緩慢發生，持續時間較長。
第五節 氣管、支氣管、食管的應用解剖及生理
一、氣管、支氣管、食管的應用解剖
學習目標
說出氣管、主支氣管的解剖學特征，食管的生理狹窄；闡述氣管、支氣管的黏膜特點，食管壁的構成，以及氣管、支氣管、食管的生理功能；簡述氣管環的特點。
（一）氣管
氣管是人體進行呼吸的通道，為呼吸係統的重要組成部分，由一串馬蹄形軟骨、黏膜、平滑肌和結締組織連接而構成的管腔，連於喉和左右主支氣管之間。軟骨作為支架位於氣管外層與黏膜下層之間，占管腔的前2/3，稱軟骨部，後1/3由纖維結締組織和平滑肌共同組成的堅實膜性結構封閉，無軟骨成分，稱為膜部，與食管前壁緊密附著。
氣管上起於環狀軟骨下緣，相當於第6頸椎平麵，下至氣管隆脊處，相當於第5胸椎上緣水平，總共有16～20個氣管環，分為頸段氣管和胸段氣管。
頸段氣管有7～8個氣管環，位於頸前正中，上端起於環狀軟骨下緣，下至胸骨上窩，位置較淺，前麵覆蓋皮膚、皮下脂肪、筋膜、胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌等，第2～4氣管環前有甲狀腺峽部覆蓋，是氣管切開的重要解剖標誌。胸段氣管有9～12個氣管環，位於上縱隔內，兩側胸膜囊之間。
氣管壁自內向外有黏膜層、黏膜下層、纖維軟骨層，外層為纖維和肌肉層。黏膜層為假複層纖毛柱狀上皮，含大量杯狀細胞；黏膜下層為疏鬆結締組織，含有分泌漿液和黏液的兩種腺體；外層內含血管、淋巴管及神經。
氣管的血液循環主要來自甲狀腺下動脈和甲狀腺下靜脈，其分支分布於頸部氣管前麵，在胸骨上窩水平氣管前麵尚與無名動脈及左無名靜脈毗鄰，在頭頸部手術中有重要意義。
氣管下端為氣管叉，其內麵形成一邊緣光滑、銳利的矢狀脊突，稱為氣管隆脊，是左、右主支氣管的分界，也是支氣管鏡檢查時重要的解剖標誌。
（二）支氣管
支氣管結構與氣管相似，由軟骨環、結締組織及平滑肌組成，連接氣管與肺部，進入肺門後反複分支形成支氣管樹，依次為主支氣管、肺葉支氣管、肺段支氣管、細支氣管、終末細支氣管、呼吸性細支氣管。呼吸性細支氣管又依次分為3級，第3級呼吸性細支氣管與肺泡管及肺泡連接。
成年人左、右主支氣管約在第5胸椎上緣平麵從氣管下端分出。右側主支氣管較粗短，與氣管縱軸延長線呈20°～30°。左主支氣管較右側長而細，與氣管縱軸延長線呈40°～55°，故下呼吸道異物易落入右主支氣管。
（三）食管
食管位於消化道上部，為一富有彈性的肌性管道。上接喉咽部，約在第6頸椎平麵起自環咽肌下緣，向下行於頸、胸後部，穿過橫膈肌裂孔進入腹部與賁門相連，相當於第10～11胸椎平麵。成年人食管長度平均25cm，自切牙至賁門約為40cm。
食管有4個生理狹窄部位：第1狹窄為食管入口，前有環狀軟骨弓，後有環咽肌強有力的收縮，是食管最狹窄處，距上切牙約16cm，為食管異物最好發部位；第2狹窄為主動脈弓壓迫食管所產生，距上切牙約23cm，食管鏡檢查可見其搏動；第3狹窄為左主支管橫過食管前壁壓迫所致；第4狹窄為食管穿過橫膈處，距離上切牙約40cm。
食管壁厚為3～4mm，自內向外依次是黏膜層、黏膜下層、肌層與纖維層。黏膜層為複層鱗狀上皮，黏膜下層含有腺體、血管和神經。肌層由內環形、外縱形兩種肌纖維組成，包括平滑肌與橫紋肌，橫紋肌在食管上端，平滑肌在食管中部以下。肌層外有一層薄的纖維結締組織形成的外膜，無漿膜層。
食管的血供主要有甲狀腺下動脈及胸、腹主動脈的分支-食管上段靜脈經甲狀腺下靜脈彙人上腔靜脈；中段彙人奇靜脈；下段彙入門靜脈係統。因此，門靜脈高壓時，食管下段靜脈充盈曲張。
食管由交感、副交感神經支配，主要來自上、下頸交感神經節與迷走神經。食管淋巴引流的趨勢是：縱向引流大於橫向環形引流，食管上2/3主要引流向口側，下1/3主要引流向肛側，食管癌多縱向轉移至遠處淋巴結。
二、氣管、支氣管、食管的生理
（一）氣管、支氣管的生理
1.呼吸調節功能 氣體由上呼吸道經氣管、支氣管進入肺部才能進行氣體交換，氣管、支氣管不僅是吸入氧氣、呼出二氧化碳的通道，對呼吸還有調節作用。吸氣時，氣管、支氣管擴張，刺激氣管、支氣管平滑肌中的感受器，衝動由迷走神經纖維傳至延髓呼吸中樞，抑製吸氣中樞，於是吸氣轉為呼氣。呼氣時，氣管、支氣管縮小，對感受器刺激減弱，進而減少了對吸氣中樞的抑製，吸氣中樞又逐漸處於興奮狀態，開始了又一次的呼吸周期。
2.清潔功能 呼吸道的清潔作用，有賴於氣管、支氣管內黏液與纖毛的協同作用。正常纖毛呈有規律、有節奏的運動，將黏液及其附著的異物、細菌向外排出。此外，氣管、支氣管對吸入的氣體有加溫、加濕的作用。
3.免疫功能 包括非特異性免疫與特異性免疫。非特異性免疫以黏液纖毛廓清作用和非特異性可溶性因子抗感染最重要。特異性免疫包括體液免疫與細胞免疫。
4.防禦性咳嗽和屏氣反射 氣管、支氣管黏膜下具有豐富的主要來自迷走神經的傳人神經末梢，機械性或化學性刺激均能引起咳嗽反射，並反射性引起呼吸暫停，聲門關閉，支氣管平滑肌收縮，使氣體不易進入下呼吸道。
（二）食管生理學
食管的主要生理功能是傳輸作用，食物由口腔進入食管後不能被消化和吸收，通過其蠕動將食團送人胃中。食管與胃之間無括約肌，在賁門以上的食管有一段長4～6cm的高壓區，可阻止胃內容物反流人食管，起到類似括約肌的作用。
第六節 頸部的應用解剖
學習目標
說出頸部的分區、頸部的主要肌肉、血管、神經；闡述頸部的淋巴結特點。
一、頸部的分區
頸部以兩側的斜方肌前緣為界，分為前方的固有頸部和後方的項部。
固有頸部
通常所說的頸部即指固有頸部，可見胸鎖乳突肌、胸骨上窩、鎖骨上窩、甲狀軟骨、環狀軟骨等體表標誌，解剖上以胸鎖乳突肌前、後緣為界，劃分為頸前區、胸鎖乳突肌區及頸外側區。
1.頸前區 上界為下頜骨下緣，兩側以胸鎖乳突肌前緣為界，內界為頸正中線。頸前區以舌骨為界分為舌骨上區和舌骨下區。
（1）舌骨上區：包括頦下三角和下頜下三角。頦下三角位於兩側二腹肌及舌骨體之間，內有數個淋巴結。下頜下三角位於二腹肌前、後腹與下頜骨下緣之間，左右各一，內有頜下腺及血管、神經和淋巴結。
（2）舌骨下區：包括頸動脈三角和肌三角。頸動脈三角位於胸鎖乳突肌前緣、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌後腹之間，頸總動脈、頸內動脈、頸內靜脈、迷走神經位於此三角深麵。肌三角邊界為頸前正中線、胸鎖乳突肌前緣和肩胛舌骨肌上腹之間，內含喉、氣管頸段、食管頸段、甲狀腺、甲狀旁腺、喉上神經及喉返神經等重要結構。
2.胸鎖乳突肌區 為胸鎖乳突肌本身所覆蓋區域。
3.頸外側區 邊界為胸鎖乳突肌後緣、斜方肌前緣和鎖骨。肩胛舌骨肌下腹在此區斜行穿過，將其分為上方的枕三角和下方的鎖骨上三角。枕三角又稱肩胛舌骨肌斜方肌三角，位於胸鎖乳突肌後緣、斜方肌前緣與肩胛舌骨肌下腹之間，有副神經通過。鎖骨上三角又稱肩胛舌骨肌鎖骨三角，內含臂叢、鎖骨下靜脈、胸導管頸段、胸膜頂及肺尖。
二、頸部的肌肉、血管與神經
（一）頸部的肌肉
頸部的肌肉主要有胸鎖乳突肌、舌骨上肌群和舌骨下肌群。
1.胸鎖乳突肌 起自胸骨柄、鎖骨上緣內1/3，斜向後方止於乳突外側麵，是頸部外科重要的肌性標誌。在其深麵有頸深筋膜形成的頸動脈鞘，鞘內包裹頸總動脈、頸內動脈、頸內靜脈和迷走神經。
2.舌骨上肌 群包括二腹肌、莖突舌骨肌、下頜舌骨肌和頦舌骨肌，其中二腹肌是舌骨上部的重要標誌。二腹肌後腹的深麵有頸內靜脈、頸內動脈、副神經、迷走神經、舌下神經、枕動脈、頌內動脈及麵動脈等結構。
3.舌骨下肌 群分為深、淺兩層。淺層為胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌；深層為胸骨甲狀肌。這些肌肉扁、薄、細長，又稱為帶狀肌。
（二）頸部的血管
頸總動脈是頸部的主要動脈，左、右各一，左側起自於主動脈弓，右側起自於無名動脈。頸總動脈在甲狀軟骨上緣平麵分為頸內、外動脈，在頸內、外動脈根部之間有頸動脈體，是化學感受器，當血液化學成分發生變化時，可反射性的調節呼吸。頸內動脈起始部略呈球形膨大，稱為頸動脈竇，是一種敏感的壓力感受器，受刺激後可反射性降低心率和血壓。頸外動脈在頸部有如下分支：甲狀腺上動脈、舌動脈、麵動脈、枕動脈、耳後動脈、咽升動脈、顳淺動脈和上傾動脈。頸內動脈自頸總動脈發出後，穿頸動脈管直接入顱，在頸部沒有分支，是腦部血供的主要來源。頸部的靜脈有頸外靜脈和頸內靜脈，頸內靜脈為位置比較表淺的靜脈，接受腦、顏麵和頸部的靜脈血。
三、頸部的筋膜及筋膜間隙
頸部的筋膜分淺、深兩層。淺筋膜即皮下結締組織，包繞頸闊肌。頸深筋膜由致密結締組織構成，位於淺筋膜及頸闊肌的深麵，分淺、中、深3層。頸深筋膜淺層又稱封套筋膜，環繞頸部形成一總鞘；中層又分為髒層和壁層，髒層包繞頸部的喉、氣管、咽、食管及甲狀腺等器官，壁層上連舌骨，下延為心包纖維膜，在外側形成頸動脈鞘，後上部形成頰咽筋膜；深層為椎前筋膜，上連顱底，向下人胸腔延至前縱韌帶，覆蓋椎前肌、斜角肌、臂叢及鎖骨下血管。
上述各層筋膜在頸部形成多個筋膜間隙，主要包括胸骨上間隙、舌骨上間隙、氣管前間隙、咽後間隙、咽旁間隙和椎前間隙等。
四、頸部的淋巴組織
頸部有較多的淋巴結，各淋巴結之間有相互貫通的淋巴管相連形成淋巴網鏈，接納頭、頸及部分胸和上肢的淋巴。淋巴結依其所在層次不同分為淺層和深層淋巴結，以深層淋巴結意義最為重要，其沿頸內靜脈、副神經及頸橫血管排列。頸深層淋巴結分3組。
1.頸內靜脈淋巴結 上起自顱底，下達頸根部，沿頸內靜脈全長排列，通常以舌骨、肩胛舌骨肌上腹和頸內靜脈交界處為界，分為頸深上、中、下組淋巴結，接受不同區域的淋巴引流，右側彙人淋巴導管，左側彙人胸導管。
2.副神經淋巴結 沿副神經的走行排列分布，接納枕部、耳後及肩胛上淋巴，彙入頸深上淋巴結和鎖骨上淋巴結。
3.鎖骨上淋巴結 在鎖骨上窩內，沿頸橫動脈排列，接受副神經淋巴結、胸上部、乳房及上肢引流區的淋巴，彙入頸深下淋巴結。
（李立 劉領波 高永平 王紀鳳 葛程旺 劉會清）