4.用10ml空針接上18號穿刺針頭，於宮頸陰道黏膜交界下方1cm後穹隆中央部，取與宮頸平行方向刺入，當針穿過陰道壁後失去阻力、有落空感時，表示進入直腸子宮陷凹，穿刺深度2~3cm，然後調整針頭偏向病側，邊抽吸邊退針。先肉眼觀察抽出液性狀，再送檢或培養。
5.抽吸完畢後拔針，局部以無菌紗布壓迫片刻，止血後取出宮頸鉗和陰道窺器。
【注意事項】
1.當腸管和子宮後壁有粘連時，禁止作後穹隆穿刺術，以免損傷其他髒器。
2.穿刺時應注意進針方向、深度，以免誤傷子宮和直腸。如誤入直腸，應立即拔出針頭，重新消毒，更換針頭和注射器後再穿刺。穿刺深度以2~3cm為宜。
3.如抽出物為血液，應觀察是否凝集，如凝集為血管內血液，相反為腹腔內血液。抽出液體應行常規塗片檢查及細胞學檢查。如為膿液，應送細菌培養、塗片檢查及藥物敏感試驗。
【護理要點】
1.術前護理 給病人介紹後穹隆穿刺的方法、對診斷疾病的意義，減輕受術者的心理壓力，爭取知情合作。
2.術中配合 術中陪在病人身邊提供安慰、支持。穿刺過程中注意觀察病人生命征、麵色等，了解病人的感受。
3.術後護理 術後安置病人休息，觀察有無髒器損傷、內出血等異常征象。若發現有腹痛加劇、血壓降低等，應立即報告醫師以便及時處理。注意觀察流血情況，囑病人注意外陰。
第六節 婦產科內鏡檢查
內鏡檢查是近年來廣泛用於婦產科疾病檢查及治療的常用手段，包括陰道鏡、宮腔鏡和腹腔鏡等。
一、陰道鏡檢查
陰道鏡檢查是利用陰道鏡將子宮頸的陰道部黏膜放大10~40倍，以觀察宮頸異常上皮細胞、異型血管及早期癌變，以便準確地選擇可疑部位作宮頸活體組織檢查。對宮頸癌及癌前病變的早期發現、早期診斷有一定的臨床意義。
【適應證】
1.宮頸刮片細胞學檢查結果巴氏Ⅲ級或Ⅲ級以上，或TBS提示上皮細胞異常者。
2.肉眼可疑宮頸惡變者。
3.有接觸性出血，肉眼觀察宮頸無明顯病變者。
4.陰道可疑癌變者。
【禁忌證】
月經期禁止檢查。
【用物準備】
彎盤1個、陰道窺器1個、宮頸鉗1把、卵圓鉗1把、活檢鉗1把、尖手術刀1把、標本瓶4~6個、紗布4塊、棉球及棉簽若幹。陰道鏡及配件經消毒後備用。
【操作步驟】
1.病人排空膀胱，取膀胱截石臥位，用陰道窺器充分暴露陰道、子宮頸後穹隆。
2.用生理鹽水紗球輕輕擦淨陰道、宮頸分泌物。
3.接通陰道鏡光源，調整好焦距，一般物鏡距宮頸15~20cm，距外陰5~10cm。
4.先將物鏡擴大10倍觀察，然後再增大倍數循視野觀察；對血管作精密觀察時加上綠色濾光鏡片，並放大20倍。
5.宮頸先塗3%醋酸，使組織淨化、腫脹及確定病變範圍，便於觀察病變；再塗以複方碘液，正常鱗狀上皮呈棕褐色，不典型增生和癌變上皮因缺乏糖原而不著色。
6.在不著色的可疑部位取組織，並放入裝有固定液的標本瓶送病理檢查。
【護理要點】
1.術前準備
（1）檢查前24小時內，病人應避免陰道衝洗、陰道檢查、性生活等。
（2）向病人講解陰道鏡檢查的目的及方法，讓病人了解所用方法，無明顯痛苦，隻是時間較長，以消除病人的顧慮。
（3）禁止將潤滑劑塗於陰道窺器上，以免影響觀察結果。
2.術中配合 調整光源，為醫師及時傳遞所需用物。
3.術後護理 安置病人休息，若取活體組織，應協助填好申請單，標本瓶上注明標誌後及時送檢。
二、宮腔鏡檢查
宮腔鏡是一種光源纖維鏡，用於在直視下觀察宮頸管及宮腔情況，並指導診刮、取活檢及治療等。目前比較廣泛應用的宮腔鏡為電視宮腔鏡。
【適應證】
1.對原發不孕者可通過宮腔鏡找到輸卵管開口，行輸卵管通暢試驗。
2.功能失調性子宮出血、內膜息肉、黏膜下肌瘤、絕經後子宮出血者。
3.懷疑子宮腔內膜結核、宮腔粘連病人，了解宮腔情況。
4.宮內節育器位置異常、嵌頓、變形、斷裂等並發症，或取環困難者。
5.不全流產殘留物等宮腔異物者。
【禁忌證】
1.有早期宮內妊娠或異位妊娠者。
2.中等量以上陰道流血。
3.近期內有子宮手術史或子宮穿孔史者。
4.生殖器官炎症的急性期。
5.懷疑有宮頸癌及宮體癌者。
6.宮頸瘢痕、宮頸裂傷或鬆弛者。
7.嚴重心肺功能不全或血液係統疾患等。
【物品準備】
陰道窺器1個、宮頸鉗1把，卵圓鉗1把，彎盤1個，子宮腔探針1根，宮腔刮匙1把，宮頸擴張器一套、藥杯、5%葡萄糖液500ml、慶大黴素8萬U、地塞米鬆5mg。標本瓶3~6個，紗布4塊，幹棉球若幹個。宮腔鏡及配件消毒後備用。
【操作步驟】
1.檢查前準備 詳問病史，行全身檢查、盆腔檢查及宮頸防癌塗片、陰道分泌物檢查。帶宮內節育器者，經B型超聲估計節育器位置。
2.具體步驟
（1）排空膀胱後，取膀胱截石位。外陰、陰道的消毒、鋪單同人工流產術。複查子宮大小、位置及附件情況。
（2）一般不需麻醉。精神過度緊張者肌內注射呱替啶100mg。
（3）目前最常用的膨宮液是5%葡萄糖液，易得、安全、價廉。
（4）放置陰道窺器，再次消毒陰道宮頸，鉗夾宮頸。按人工流產要求，探明子宮屈度及宮腔深度，用宮頸擴張器擴張至6.5號。將子宮鏡與冷光源及膨宮裝置相連，在液體流出的情況下將子宮鏡送入宮頸內口，先衝洗宮腔直至流出液清淨為止。然後關閉水孔，使宮腔擴張（需用5%葡萄糖液50~100ml），並調節光源亮度，當子宮內壁清晰可見時移動鏡管，按順序觀察宮底、輸卵管開口、子宮前後壁、側壁、宮頸內口及宮頸管，並緩慢退出鏡管。
【注意事項】
1.檢查時間以月經幹淨後1周內為宜，此時子宮內膜處於增生早期，較薄而不易出血，另一方麵因黏液分泌少，宮腔病變易暴露，且子宮鏡下圖像清晰。
2.術前仔細詢問病史，進行全麵身體檢查、盆腔檢查，宮頸脫落細胞學檢查及陰道分泌物檢查，排除禁忌證。
【護理要點】
1.術前準備 囑病人術前禁食6~8小時。
2.術中配合 術中陪伴病人，觀察病人的反應，消除其緊張、恐懼心理。注意觀察病人的生命征、有無腹痛等，如有異常應及時處理。
3.術後護理 檢查後臥床觀察1小時，按醫囑使用抗生素3~5日，預防感染；告知病人經子宮鏡檢查後2~7日陰道可能有少量血性分泌物，需保持會陰部清潔；術後2周內禁性生活及盆浴。
三、腹腔鏡檢查
腹腔鏡檢查是將腹腔鏡自腹壁插入盆、腹腔內，觀察病變的形態、部位，必要時取組織作病理學檢查，以明確診斷的方法。近年來已普遍利用腹腔鏡進行手術。
【適應證】
1.診斷不清的盆腔包塊，如腫瘤、炎症、異位妊娠、子宮內膜異位症等。
2.生殖道發育異常。
3.原因不明的腹痛及治療無效的痛經。
4.人流放環術後可疑子宮穿孔。
5.不孕症及內分泌疾病的診斷或治療。
6.惡性腫瘤手術或化療後的效果評價。
【禁忌證】
1.嚴重心、肺疾病者，身體衰弱，患精神疾病以及有膈疝者。
2.懷疑腹腔有廣泛粘連、彌漫性腹膜炎、腹腔內大出血者。
3.腹部巨大腫瘤超過臍水平、臍部皮膚感染、凝血功能障礙及嚴重神經官能症者。
4.過度肥胖者。
【用物準備】
腹腔鏡器械、陰道窺器1個、宮頸鉗1把、敷料鉗1把、卵圓鉗1把、子宮腔探針1根、細齒鑷2把、刀柄1把、組織鑷1把、持針鉗1把、小藥杯2個、縫線、縫針、刀片、棉球、棉簽、紗布、2ml空針1副、舉宮器、內鏡、CO2氣體、局麻藥等。
【操作步驟】
1.常規消毒腹部皮膚及外陰、陰道後，放置舉宮器。
2.建立人工氣腹目的是為避免損傷腹腔髒器及便於腹腔鏡的送入與觀察。充氣氣體一般為CO2，以1~2L/min流速進行充氣，使腹腔內壓力達12mmHg左右停止充氣，拔出氣腹針。
3.腹腔鏡的套管較粗，刺入部位一般選擇臍孔下lcm。套管針穿刺基本方法同腹腔穿刺。拔出針芯，將腹腔鏡自套管插入盆腔。
4.觀察盆腔內各器官情況。
5.檢查有無出血及髒器損傷，取出腹腔鏡。然後排除腹腔氣體，拔出套管。應全層縫合腹壁切口，以預防切口疝的發生。
【並發症】
1.腹膜外氣腫 常因通氣針尚未進入腹腔前充氣所致。
2.大出血 常因穿刺不當誤傷腹主動脈或腹壁下動脈、下腔靜脈所致。
3.氣腫、氣栓、髒器損傷 腹腔充氣壓力過高，氣體通過橫膈裂孔進入縱隔造成氣腫；充氣過急，氣體進入血管或組織造成氣栓；充氣針誤傷腹腔髒器造成損傷，以腸管最多見。
4.感染 由於原有感染灶擴散或無菌技術操作不規範等造成。
【注意事項】
1.皮下氣腫 多由套管針脫出腹壁穿刺孔所致，多在24小時內消失。若發生氣體栓塞，應按急症處理。
2.膀胱及腸管等髒器損傷 嚴格掌握適應證及仔細操作常可避免，一旦發生損傷，可視情況采取腹腔鏡下修補或開腹手術。
3.小血管出血 可采用壓迫、電凝、縫紮等方法止血。若發生大血管出血，應在輸血同時立即行開腹手術。
4.感染 術後常規給予抗生素預防感染。
【護理要點】
1.術前準備
（1）在全麵評估病人身心狀況的基礎上，向病人講解腹腔鏡檢查的目的、操作步驟、術中配合及注意事項等，使病人消除疑慮，配合手術。
（2）排空膀胱，取膀胱截石位，進行檢查時需使病人臀部抬高15°~25°。
（3）腹部進行常規消毒，範圍與一般腹部手術相同，皮膚切口局部選用相應的麻醉方式。
2.術中配合
（1）隨著CO2氣體進入腹腔，將病人改為臀高頭低位，遵照醫師要求及時更換體位。
（2）注意觀察病人生命征的變化，如有異常及時處理。
（3）陪伴在病人身旁，了解病人的感受，並指導病人與醫師配合的技巧。
3.術後護理
（1）臥床休息至少30分鍾，詢問病人的感受，並密切觀察病人生命征、有無並發症的出現，發現異常，彙報醫師及時處理。
（2）向病人講解可能因腹腔殘留氣體而感肩痛及上肢不適的症狀，會逐漸緩解；2周內禁止性生活；如有發熱、出血、腹痛等應及時到醫院就診。
（3）觀察臍部傷口情況，鼓勵病人每日下床活動，盡快排除腹腔氣體。
（4）按醫囑給予抗生素預防感染。
第七節 會陰切開縫合術
會陰切開縫合術是產科最常用的手術。陰道分娩時，為了避免會陰嚴重裂傷，減少會陰阻力，以利於胎兒娩出，縮短第二產程，預防晚期盆底鬆弛綜合征，多行會陰切開術，以初產婦為多見。常用的切開方式有會陰斜側切開及正中切開兩種。臨床上以前者多用。
【適應證】
1.初產婦、部分經產婦需陰道助產術者（產鉗術、胎頭吸引術及臀位助產術）。
2.會陰堅韌，宮縮乏力，胎兒較大，預防會陰嚴重撕裂。
3.第二產程過長、宮縮乏力、胎兒宮內窘迫、產婦有妊娠期高血壓疾病、合並心髒病等須縮短產程者。
4.巨大兒、早產兒為預防顱內出血。
【物品準備】
會陰側切剪刀1把、10ml空針1具、彎止血鉗4把、長穿刺針頭1個、巾鉗4把、持針器1把、三角縫合針2個、圓縫合針2個、治療巾4塊、無菌紗布10塊、1號絲線1團、0號腸線1根或2/0可吸收縫線1根、利多卡因5ml等。
【麻醉】
可用陰部阻滯麻醉或局部浸潤麻醉。
【操作步驟】
1.側斜會陰切開術 常做左側斜會陰切開術。以左手中指、示指伸入陰道內，撐起左側陰道壁，自會陰後聯合中線，向左側45°方向放入，待宮縮時作會陰全層剪開，切口長3~5cm，角度可適當擴大為60°~70°。出血處用壓迫法或結紮法進行止血。
2.正中會陰切開術 即切開會陰中心腱，方法是沿會陰後聯合中間做垂直切口，長2~3cm，注意不得損傷肛門括約肌。特點是出血少，易對合，縫合後傷口愈合較好，適用於會陰體較長者，不宜用於陰道助產術者。
3.會陰縫合 縫合前陰道內放一紗布卷，用無損傷腸線連續縫合陰道黏膜，縫針應超過切口頂端0.5cm，然後間斷縫合肌層或皮下組織，不留無效腔。皮膚用1號絲線間斷縫合，兩切緣對齊。
4.縫合完畢 取出陰道內紗布卷，常規作肛門指檢，檢查有無縫線穿透直腸黏膜。
【注意事項】
1.切開時間應在預計胎兒娩出前5~10分鍾，不宜過早。
2.剪刀應與皮膚垂直，注意陰道粘膜與皮膚切口長度應一致。
3.如會陰高度膨隆，斜切角度宜在60°左右，否則會因角度過小，而誤傷直腸或縫合困難。
4.如為手術助產，先給予導尿術，後行切開術。
【護理要點】
1.術前準備 給產婦解釋會陰側切的目的是縮短第二產程，或是避免會陰撕裂傷，切口整齊有利於愈合等，取得病人的知情同意和積極配合。
2.術中配合
（1）護士應陪伴在產床旁，安慰和關心病人，消除緊張心理。
（2）指導產婦屏氣用力，利用宮縮間隙休息。
（3）為醫師提供會陰切開所需要的各種器械、藥物、敷料、針、線及其他物品。
3.術後護理
（1）術後為產婦更衣，墊好會陰墊，注意保暖。提供易消化、營養豐富的食物和飲料。定時查看宮縮及陰道流血情況，觀察2小時無異常送回休養室。
（2）囑產婦保持外陰清潔、幹燥，勤換會陰墊，每次大小便後及時清洗外陰。
（3）因會陰側切一般取左側切口，故產婦以右側臥位休息為宜，以免惡露浸漬切口，影響愈合。
（4）外陰傷口處水腫、疼痛明顯者，24小時內可用95%乙醇濕敷或冷敷，24小時後可用50%硫酸鎂紗布濕熱敷，或進行超短波或紅外線照射，1次/日，每次15分鍾。
（5）注意觀察切口有無滲血、血腫、硬結或膿性分泌物，若有異常及時報告醫師處理。