（五）肱骨外髁骨折
肱骨外髁骨折，其骨折塊往往包含了肱骨外上髁、肱骨小頭骨骺和部分滑車骨骺。由於兒童骨骺的發育特殊性，故骨折較為常見，占肘部骨折的10％～15％，常發生於3～14歲的兒童，很少見於成年人。該骨折既屬於關節內損傷，又涉及肱骨遠端骺板生長結構主要部分的破裂，根據其骨折線的走向，當屬骨骺損傷salter~harrisⅣ型。其中損傷後由於直接或間接暴力的作用，以及軟組織的牽拉，骨折塊多有明顯的移位，整複難度大並對複位要求高，故手術者居多。龔正豐教授根據逆損傷機製設計了一整套合理的，行之有效的整複手法，使肱骨外髁骨折Ⅲ°、Ⅳ°患兒經手法整複成功而免於手術。手術切開時，直接從外側將骨折塊硬性擠入關節，往往背離了損傷的通道而失敗，如果事先能通過逆損傷機製複位，往往事半功倍。
肱骨外髁骨折處理不及時或者治療不當，近期並發症雖然沒有肱骨髁上骨折多，但是常常出現肘外翻畸形，遲發性肘關節失穩或者脫位，最終導致遲發性尺神經損傷，創傷性關節炎等並發症，嚴重影響生活質量。
1．分類
肱骨外髁骨折按照暴力作用和骨折移位的方向可以分為Ⅰ°～Ⅳ°。
2．損傷機製
患兒跌倒時，手掌撐地時，前臂旋前，肘關節成約135°屈曲位，尺骨鷹嘴滑車撞向肱骨滑車的尺骨切跡，首先將肱骨滑車骨骺的橈側部分向外上方劈開至肱骨小頭骺板處，並沿此薄弱部分向外延伸，造成Ⅰ°骨折。
肘關節處於半屈曲，暴力不止，橈小頭直接由前下向後上衝擊肱骨小頭，直至肱骨外上髁部位造成完全骨折，造成Ⅱ°骨折，此時骨折塊向外、後及近端移位。
跌倒時為維持身體平衡，橈側副韌帶、肘後肌、旋後肌及總伸肌群三組力量的猛力牽拉，與橈骨小頭的擠壓力協同作用使骨折塊發生有三個軸的典型旋轉移位（在冠狀麵和矢狀麵上甚至可以旋轉180°），造成Ⅲ°骨折。
如果肘外翻的暴力比較大，此時內側副韌帶，關節囊等穩定結構被撕裂，可以出現上尺橈關節同時向外側移位，從而出現肘關節外或後脫位。如果肘外翻暴力比較大，肘關節內側關節囊和韌帶等穩定結構被廣泛撕裂，可以出現上尺橈關節同時向內側移位，從而出現肘關節的脫位。
3．手法複位夾板固定技術
（1）材料準備
1）夾板
夾板3塊，分別置於上臂的橈側、尺側和後方，均需要根據健側肢體長度量體裁衣。長度：橈側夾板自三角肌中點至肱骨外髁以下1cm，尺側夾板自腋後襞至肱骨內髁以下1cm，後方夾板自肩峰水平至尺骨鷹嘴最凸點。寬度：橈尺側夾板寬度為臂前後徑的3／4，後方夾板寬度為上臂橈尺側橫徑的2／3。
2）肘托
肘托1塊，使用三層紙夾板，置於整個上肢的後方，長度起自後方夾板頂端下2cm，至掌指關節處，由於肱骨外髁是伸肌群的起點附著處，因此必須超關節固定；寬度為健側上臂周徑的1／2；在遠近端剪出弧形缺口，在肘托中點至3／4處，各剪除一半月形紙塊，便於屈肘位固定。
3）其他
“l”形棉花壓墊一塊，置於肱骨外髁的外側和後方，防止骨折塊移位；布繃帶2卷（8cm×2m），將其寬度截去30％～50％，適於兒童肢體的固定；適量石蠟油；2％鹽酸利多卡因5ml，生理鹽水10ml。
（2）體位準備
該骨折複位，往往在非麻醉下進行（如果使用麻醉，請麻醉科行靜脈麻醉，或者將利多卡因和生理鹽水按1∶1比例直接注入骨折血腫處），因此需要家長配合，家長坐位，患兒坐於家長腿上，家長用雙腿夾住患兒下肢以固定，患兒健側上肢放在家長側後方，家長雙上肢分別固定患兒頭部和胸腹部以固定。
（3）複位方法
此複位手法乃龔正豐教授長期臨床實踐總結的一個十分有效的整複此類骨折的方法，現詳細介紹如下：
肱骨外髁骨折是關節內骨折，要盡量達到解剖複位，複位前先手塗石蠟油，防止患處皮膚和軟組織隨術者手指碾挫而導致進一步損傷。
骨折的複位按照逆損傷機製進行的，要開放骨折塊的回複通道，包括骨性通道和軟組織通道。具體複位的程序為先糾正肘關節脫位同時糾正外髁骨折塊的旋轉移位，後將骨折塊由外側推向後側而推入骨折原位，然後維持固定。
最關鍵的是要解決肱骨外髁的旋轉移位，此時將患肢置於屈肘90°，前臂旋後位。放鬆伸肌群對骨折遠端的牽拉，也放鬆軟組織對骨折塊的擠壓，便於其翻轉。觸摸翻轉的肱骨外髁確定其移位位置和移位狀態（即翻轉方向），一般肱骨外髁骨塊斷端朝外側，推擠時很容易跟著軟組織移動，可觸及明顯的骨擦感；觸摸近端骨折斷端，確定關節間隙和複位的理想位置，做到手摸心會。用拇指和食指捏住斷端，進行翻轉（這裏要注意，骨折塊一般是朝外、下、後方向翻轉，所以用力的方向也要逆著這個方向完成），當骨折塊被翻轉後，斷端與皮膚接觸的粗糙感消失；然後術者將外髁推向肘關節的後方，而助手一直需要頂緊近折端，控製骨折塊的過度上移，當肱骨外髁骨塊被推向關節的後外側時手指下有一種牽拉彈縮感；當確定骨折塊位於骨性通道入口時，迅速將患肘微屈曲位，旋前牽拉內翻數次，此時指下有骨折塊的滑動感，繼而出現彈響聲，猶如關紐扣的聲音，提示骨折塊已經進入骨性通道。觸摸外髁部位已經變為連貫，原來隆凸畸形消失，肘關節屈伸無阻力，肱橈關係正常，再旋轉前臂數次，拇指緊緊按住骨折塊的外後方，感覺有無骨折塊浮滑的感覺和骨擦音，來測試其穩定性，同時也可以進一步矯正殘餘的移位。此時，一般也已經達到基本解剖對位。
4．固定方法
整複結束後，用3塊超肘夾板固定於屈肘100°拉緊肱三頭肌加壓骨折塊，前臂旋後位減少伸肌群的牽拉；前臂下麵加一超腕紙托板，將腕關節固定於伸直位。在放置夾板前先在肱骨外髁外側加一棉花壓墊起到加壓作用。繃帶固定時按照由遠及近、裏鬆外緊的原則進行固定，外層繃帶應該壓住裏層繃帶的2／3，肘關節部位要使用“8”字纏繞，使用三角巾懸吊患肢。如果骨折塊邊緣部分缺損，在旋轉肘關節時有向外向後移位或向後開口的傾向時，宜采用伸直肘關節前臂旋後位固定，2周後逐步屈曲肘關節至100°，3～4周後至90°。
5．調整與功能鍛煉
術後即刻指導患者及家屬，囑其進行主動握拳功能鍛煉，每天12～14組（以患者醒時為準，1小時1組），每組20次；術後3～7天，患肢腫脹逐漸消退，要及時複查，重新調整外固定的鬆緊度。術後1周、2周、1個月時複查x線片，如果出現骨折移位，及時調整。一般1個月後，骨痂形成明顯，斷端趨於穩定，考慮去除外固定，術者握住斷端，使患肘被動屈伸，單純使用肘托固定至腕關節，使肘關節有一定的活動度，指導患者主動屈伸腕、肘關節功能鍛煉。6周後，去除外固定，指導患者逐步加大肘關節屈伸幅度，同時指導患者前臂主動旋轉活動，直至正常幅度。
附:肱骨外髁旋轉骨折71例臨床總結
肱骨外髁旋轉骨折，好發於10歲以下兒童。此類骨折屬關節內骨折，處理不當，常有骨折不愈合、畸形連接和遲發性神經麻痹等後遺症。我院傷骨科從1972年至1981年底10年間共收住院71例肱骨外髁旋轉骨折患者，現總結於下：
1．臨床資料
71例患者，男性53例，女性18例；左肘39例，右肘32例；1～3歲2例，4～10歲64例，11～13歲5例。其中，32例施行閉合複位手法成功；39例手術切開複位內固定，大多因手法複位失敗或病期過長而失去手法複位時機者。
2．手法複位方法
以左肘關節為例，可采用臂叢阻滯麻醉或氯胺酮全麻，患兒臥手術床，如未采用麻醉，則患兒坐家長大腿上。左肘部消毒石蠟油。一助手握住上臂，術者左手握前臂近腕部，將前臂呈旋後位，肘關節在100°～135°位，右手拇指、食指摸清外髁骨折塊旋轉程度，分清滑車端和外髁部。右拇指按骨折塊上部向前臂方向推擠，使骨折塊上緣與肘關節外側間隙相平，此時，囑助手用左右兩拇指頂按住骨折塊上緣。術者右拇指移向骨折塊前緣向肘後方盡量推擠，矯正橫軸方向的旋轉，並使骨折塊移在肘後方。術者左手將患兒前臂向內翻，增加肘關節外側間隙，此時迅速旋轉前臂，術者右拇指同時按壓骨折塊向內前方，可聽到骨折塊複位的“咯嗒”聲；術者右手用拇指按住外髁部，餘四指環托在肘關節後內側，左手將肘關節屈曲，前臂恢複旋後位，緩慢地屈伸肘關節，如感覺外髁骨折塊無向後再移位，根據骨折塊穩定情況，可將肘關節屈曲小於90°或直伸位用小夾板固定。夾板一般用內、外及後側夾板三塊，前側可不加小夾板。3～4周解除小夾板，逐步功能鍛煉。
3．手術複位方法
如手法複位失敗，或病期過長，失去手法治療時機，可用手術切開複位內固定。常規手術方法本文略。
4．療效標準
（1）優 肘關節外形和功能正常，無後遺症。
（2）良 肘關節外髁部輕度高突，屈伸在110°以上，無明顯肘內翻及其他後遺症。
（3）尚可 肘關節外髁部高突，屈伸在90°～110°，肘內、外翻在10°以內，稍有酸痛，無其他後遺症。
（4）差 肘關節外髁部明顯高突畸形，肘關節屈伸在90°以下，肘內、外翻10°以上或有骨折不連接等後遺症。
5．療效觀察
手法組中肘關節外側輕度高突8例，明顯高突畸形1例，有10°以內外或內翻畸形2例，但肘關節功能恢複良好，活動範圍均在110°以上，個別病例直伸差5°～10°，都能參加正常勞動或體育活動。一般在2～3個月功能恢複。
手術組中肘關節外側輕度高突9例，明顯高突3例；肘關節內翻10°以內畸形1例，肘關節屈伸功能有4例較差（2例活動範圍在90°，另2例直伸差15°，活動範圍在110°以上），肌肉輕度萎縮，功能恢複時間在3～5個月。
6．體會
（1）以療效分析可見，手法複位組療程較短，功能恢複良好，隻要臨床不失時機，可望早期手法複位成功，如手法複位失敗，方可考慮手術治療。肱骨外髁旋轉骨折，手法複位成功的條件，與複位時間關係密切。本組受傷後1～3天來院就診者36例中75％手法複位成功，說明此類骨折以早期整複為宜，越早成功率越高。
（2）肱骨外髁旋轉骨折，此類損傷是由於暴力過大，主要是三組外力：其一，手掌著地時，肘關節呈內翻，尺骨切跡首先將肱骨滑車骨骺的橈側部分向外上方劈開至肱骨小頭骺板處，並延此薄弱部分向外延伸；其二，此時肘關節處於半屈曲，橈小頭直接由前下向後上衝擊肱骨小頭；其三，跌倒時為維持身體平衡，前臂的肘後肌及總伸肌的猛力牽拉，與前兩組外力協同作用使骨折塊發生有3個軸的典型旋轉移位。
複位手法是根據上述損傷機製而製訂的。首先是使骨折塊推擠至肘關節外側間隙處，繼後將骨折塊推向肘關節後側，此時，使肘關節內翻，增大外側肱橈關節間隙，迅速旋前前臂，利用總伸肌的一弛一張，牽拉骨折塊以及手指的推壓，使骨折塊回納原來基床，即逆骨折時原路線而複位。