【提示】
骨折治療原則是盡快使骨折複位，恢複膝關節麵的平滑，糾正膝內、外翻畸形，修複損傷側副韌帶或十字韌帶。早期活動膝關節，防止粘連。對比較嚴重的骨折，常采用手術切開複位，植骨加內固定術，能達到恢複關節麵平整及骨折固定的目的，為骨折的早期愈合，早期功能鍛煉打下基礎。但在治療方法上爭論由來已久，有人主張隻有通過手術治療才能達到解剖複位，才能最大限度地恢複膝關節功能，避免關節的不穩定、畸形、僵硬和疼痛。也有人認為牽引、早活動、晚負重等簡易療法也能達到滿意療效。不管是用什麼方法治療脛骨髁骨折我們都必須注意以下幾點：①盡早複位，對於傷後3周以上的塌陷骨折，即使撬撥複位也難以達到滿意的複位，這主要是脛骨平台多為骨鬆質，骨痂生長快，一旦有較多骨痂生長就很難撬撥複位。②利用機械牽引較手法牽引力量均勻、持久、複位效果較好。③跟骨鉗夾和關節麵上下磨合，是矯正骨折分裂移位關節麵不平的重要手法，可反複交替進行。④安裝外固定器時應將關節上下的固定針向相反的方向撐開，達到增加關節間隙、防止骨節麵再塌陷的目的，這對於滿意複位的維持和固定是十分重要的。⑤患肢膝關節應早活動，晚負重。盡早在床上進行屈伸活動，負重行走則應在骨折完全愈合之後。
第八節脛腓骨幹骨折
脛腓骨幹骨折很常見，各種年齡均可發病，尤以10歲以下兒童或青壯年為多，兒童多為青枝骨折或無移位骨折。其中又以脛骨幹骨折為多，脛腓骨幹雙骨折次之，腓骨幹骨折少見。脛骨幹中上段橫截麵呈三棱形，有前、內、外三棱將脛骨幹分成內、外、後三麵，脛骨脊前突並向外彎曲，形成脛骨的生理弧度，其上端為脛骨結節。脛骨幹下1/3處，橫斷麵變成四方形。該中下1/3交界處比較細弱，為骨折的好發部位。
【病因病理】
1.直接暴力由重物打擊或擠壓造成，暴力多由外側或前外側來，而骨折多是橫斷、短斜麵，亦可造成粉碎性骨折。脛腓骨兩骨折線都在同一水平，軟組織損傷較嚴重。
2.間接暴力由高處墜下時的傳達暴力或扭傷時的扭轉暴力所致，多為斜形或螺旋形骨折。雙骨折時，腓骨的骨折線較脛骨為高，軟組織損傷較輕。
影響骨折移位的因素，主要是暴力的方向、肌肉的收縮、小腿和足部的重力造成，可以出現重疊成角或旋轉畸形。股四頭肌和膕繩肌分別附著在脛骨上端的前側和內側，此二肌能使骨折近段向前、向內移位。小腿的肌肉主要在脛骨的後麵和外麵，由於肢體內動力的不平衡，故腫脹消退後，易引起斷端移位。正常人的踝關節與膝關節是在兩個相互平行的軸上運動，若發生成角和旋轉移位，必然破壞二軸心的平行關係，既影響步行和負重功能，並可導致創傷性關節炎的發生。脛骨的前緣與前內側麵表淺，僅有皮膚遮蓋，骨折時容易刺破皮膚形成開放性骨折。膕動脈在進入比目魚肌的腱弓後，分為脛前、後動脈，此二動脈都貼近脛骨下行，脛骨上端骨折移位時，有可能損傷血管。此外，脛骨骨折可造成小腿筋膜間隔區內腫脹，壓迫血管，可引起缺血性攣縮。脛骨的營養血管由脛骨幹上1/3的後方進入，在致密骨內下行一段距離，爾後進入髓腔，脛骨下1/3又缺乏肌肉附著，故脛骨幹中、下段發生骨折後，往往因局部血液供應不良，而發生遲緩愈合或不愈合。
【診斷要點】
有明顯的外傷史，患肢腫脹疼痛和功能喪失，可有骨擦音及異常活動。嚴重者可有肢體短縮、成角及足外旋畸形，脛骨上1/3骨折者，檢查時應注意膕動脈的損傷。腓骨上端骨折時要注意腓總神經的損傷。
小兒青枝骨折或裂紋骨折，臨床症狀可能很輕。但患者拒絕站立和行走，局部有輕微腫脹及壓痛。X線片，可以明確骨折類型、部位及移位方向。因脛腓骨幹可不在同一平麵骨折，故X線片應包括脛腓骨全長。
【治療概況】脛腓骨幹骨折的治療原則主要是恢複小腿的長度和負重功能。因此，應重點處理脛骨骨折。對骨折端的成角和旋轉移位，應予以完全糾正。無移位骨折隻需用夾板固定，直至骨折愈合；有移位的穩定性骨折（如橫斷形骨折），可用手法整複，夾板固定；不穩定性骨折（如粉碎性骨折、斜形骨折），可用手法整複，夾板固定，配合跟骨牽引。開放性骨折應徹底清創，盡快閉合傷口，將開放性骨折變為閉合性骨折。
一、整複方法
患者平臥，膝關節屈曲呈150°～160°，一助手用肘關節套住患者膕窩部，另一助手握住足部，沿脛骨長軸作對抗牽引3～5分鍾，矯正重疊及成角畸形。若近端向前內移位，則術者兩手環抱小腿遠端並向前端提，一助手將近端向後按壓，使之對位。如仍有左右側移位，可同時推擠近端向外、端拉遠端向內，一般即可複位。螺旋形、斜形骨折時，遠端易向外移位，術者可用拇指置於脛腓骨間隙，將遠端向內側推擠，其餘四指置於近端的內側，向外用力提拉，並囑助手將遠端稍稍內旋，可使其完全對位。然後，在維持牽引下，術者兩手握住骨折處，囑助手徐徐搖擺骨折遠段，使骨折端緊密相插。最後以拇指和示指沿脛骨前脊及內側麵來回觸摸骨折部，檢查對位對線情況。
二、固定方法
1.夾板固定根據骨折斷端複位前移位的方向及其傾向性而放置適當的壓力墊。上1/3部骨折時，膝關節置於屈曲40°～80°位，夾板下達內、外踝上4cm，內外側板上超過膝關節10cm，脛骨前脊兩側放置兩塊前側板，外前側板正壓在分骨墊上。兩塊前側板上端平脛骨內、外兩側髁，後側板的上端超過膕窩部，在股骨下端作超膝關節固定。中1/3部骨折時，外側板下平外踝，上達脛骨外側髁上緣；內側板下平內踝，上達脛骨內側髁上緣。後側板下端抵於跟骨結節上緣，上達膕窩下2cm，以不妨礙膝關節屈曲90°為宜。兩前側板下達踝上，上平脛骨結節。下1/3部骨折時，內、外側板上達脛骨內、外側髁平麵，下平齊足底，後側板上達膕窩下2cm，下抵跟骨結節上緣，兩側板與中1/3骨折同。將夾板按部位放好後，用布帶先捆中間兩道，後捆兩端。下1/3骨折的內、外側板在足跟下方作超踝關節結紮固定；上1/3骨折，內、外側板在股骨下端作超膝關節結紮固定，腓骨小頭處應以棉墊保護，避免夾板壓迫腓總神經而引起損傷。需配合跟骨牽引者，穿鋼針時，跟骨外側要比內側高1cm（相當於15°斜角），牽引時足跟便輕度內翻，恢複了小腿的生理弧度，骨折對位更穩定。牽引重量一般3～5kg，牽引後48小時內作X線片檢查骨折對位情況。如果患肢嚴重腫脹或有大量水泡，則不宜采用夾板固定，以免造成壓瘡、感染，暫時單用跟骨牽引，待消腫後再上夾板固定。運用夾板固定時，要注意抬高患肢，下肢在中立位置，膝關節屈曲呈20°～30°，每天注意調整布帶的鬆緊度，檢查夾板、紙墊有無移位，若骨位良好，則4～6周後作X線片複查，如有骨痂生長，則可解除牽引，單用夾板固定，直至骨折愈合。