正文 第八章 下肢骨折(三)(1 / 3)

二、固定方法

1.夾板固定骨折複位後,在維持牽引下,根據上、中、下不同部位放置壓墊,防止骨折的成角和再移位。股骨幹上1/3骨折,應將壓墊放在近端的前方和外方,股骨幹中1/3骨折,把壓墊放在骨折線的外方和前方,股骨幹下1/3骨折,把壓墊放在骨折近端的前方。再按照大腿的長度放置四塊夾板,後側夾板上應放置一較長的塔形墊,以保持股骨正常的生理弧度,然後用四條布帶捆紮固定。

2.持續牽引由於大腿部肌肉豐厚,肌力強大,加之下肢杠杆力量強,對骨折施行手法複位夾板固定術後,仍有可能使已複位的骨折端發生成角甚至側移位。因此,還應按照病人年齡、性別、肌力的強弱,分別采用持續皮膚牽引或骨牽引,才能維持複位後的良好位置。皮膚牽引適用於兒童和年老、體弱的成年人;骨骼牽引適用於下肢肌肉比較發達的青壯年或較大年齡的兒童。兒童牽引重量約1/6體重,時間3~4周;成人牽引重量約1/7體重,時間8~10周。1周後床邊X線片複查,如骨位良好,即可將牽引的重量逐漸減輕至維持重量,一般成人為5kg左右,兒童為3kg左右。在維持牽引的過程中,應注意調整牽引的重量和方向,檢查牽引裝置,保持牽引效能,防止過度牽引,以達到維持骨折良好的對位對線的目的。股骨幹骨折常用的持續牽引方法有以下幾種:

(1)垂直懸吊皮膚牽引:適用於3歲以內的兒童。此法是把患肢和健肢同時用皮膚牽引向上懸吊,用重量懸起,以臀部離開床麵一拳之距為宜,依靠體重作對抗牽引。如果臀部接觸床麵,說明牽引重量不夠,要重新調整重量,使臀部離開床麵。牽引期間要注意雙下肢血液循環情況。此法患兒能很快地適應,對治療和護理都比較方便。一般牽引3~4周後,骨折均可獲得良好的愈合。

(2)皮膚牽引:適用於小兒或年老體弱的人。用膠布貼於患肢內、外兩側,再用繃帶裹住,將患肢放置在牽引架(托馬架)上。4~8歲的患兒牽引重量為2~3kg,時間為3~4周;成人為1/7~1/12體重,一般以不超過5kg為宜,時間為8~10周。用皮膚牽引時,應經常檢查,以防膠布滑落而失去牽引作用。

(3)骨骼牽引:較大兒童及成人采用骨骼牽引,並將患肢放在布朗架上按部位不同,可采用股骨髁上牽引,股骨髁牽引或脛骨結節牽引。

股骨髁上牽引:適用於中1/3骨折或遠折端向後移位的下1/3骨折。中1/3骨折應置患肢於外展中立位,下1/3骨折應置患肢於屈髖屈膝中立位。

股骨髁牽引:適用於上1/3骨折和遠側骨折端向前移位的下1/3骨折,患肢置屈髖屈膝中立位。

脛骨結節牽引:適用於上1/3骨折和骨折遠端向前移位的下1/3骨折,患肢置屈髖外展位。較大的兒童或少年不宜在脛骨結節部穿針,應向下2~3cm處穿針。

3.穿針外固定器療法本法是在骨折的遠近兩端各穿入1~2枚骨圓針,然後用外固定器將針尾固定連接,利用外固定器上的螺旋杆帶動骨圓針使骨折進一步複位及固定,達到早期下床從事功能鍛煉活動的目的。目前應用的外固定器發展較快,種類繁多,穩定性能較好,但股骨周圍的軟組織豐富,穿針的損傷較大,較容易發生針道感染,臨床上多用於難處理的開放、多段以及不愈合骨折的治療。

另外,股骨幹骨折的固定方法臨床上還有很多,如:閉合髓內針固定術,單側多功能外固定支架,多邊外固定支架等等。

三、藥物治療

按骨折治療的三期辨證用藥,早期可服新傷續斷湯,中期服接骨丹,後期服健步虎潛丸。

四、練功活動

較大兒童、成人患者的功能鍛煉應從複位後第2天起,開始練習股四頭肌收縮及踝關節、蹠趾關節屈伸活動。如小腿及足出現腫脹可適當按摩。從第3周開始,直坐床上,用健足蹬床,以兩手扶床練習抬臀,使身體離開床麵,以達到使髖、膝關節開始活動的目的從第5周開始,兩手提吊杆,健足踩在床上支撐,收腹、抬臀,臀部完全離床,使身體、大腿與小腿成一平線以加大髖、膝關節活動範圍。經照片或透視,骨折端無變位,可從第7周開始扶床架練習站立解除固定後,對上1/3骨折加用外展夾板,以防止內收成角,在床上活動1周即可扶雙拐下地作患肢不負重的步行鍛煉。當骨折端有連續性骨痂時,患肢可循序漸進地增加負重。經觀察證實骨折端穩定,可改用單拐。1~2周後才棄拐行走。此時再拍X線片檢查,若骨折沒有重新變位,且愈合較好,方可解除夾板固定。

五、其他療法

股骨幹骨折經過非手術治療,一般都能獲得滿意的效果。但有以下情況者,可考慮手術切開複位內固定。嚴重開放性骨折早期就診者;合並有神經血管損傷,需手術探查及修複者;多發性損傷,為了減少治療中的矛盾,便於治療者;骨折斷端間嵌夾有軟組織者。常用的手術方法有接骨板固定和髓內針固定兩大類,上、中1/3骨折,多采用髓內針,下1/3骨折多采用接骨板。手術治療存在著可能發生感染,骨痂生長慢,股四頭肌粘連,骨折愈合時間偏長的缺點,所以必須嚴格掌握手術適應證。

股骨幹骨折畸形愈合成角大於10°~15°、旋轉大於30°、重疊在2~3cm以上者,若骨折在3個月以內,愈合未堅固,患者體質較好,可在充分麻醉下,重新折骨後給予外固定;若骨折已超過3個月,愈合堅強,手法折骨有困難者,應切開複位給予內固定。對遲緩愈合者,應著重改進外固定裝置,延長固定時間,給骨折處按摩、卡擠和縱向壓力刺激以促進骨折愈合。切開複位內固定可以選擇鋼板、髓內釘、交鎖髓內釘固定加植骨術治療。

【曆史沿革】

對股骨幹骨折的論述,在古醫籍中可謂是較詳。早在《左傳》已有衛侯折股的記載。《醫宗金鑒·正骨心法要旨大楗骨》曰:大楗骨,一名髀骨,上端如杵,入於髀樞之臼,下端如錘,接於胻骨,統名曰股,乃下身兩大支之通稱也,俗名大腿骨。對股骨已做了較為明確的定義。在治療上,曆代醫家對股骨幹骨折手法整複的論述較多。如《傷科彙纂大楗骨》引《陳氏秘傳》雲:令患者仰臥,綁其胸脅於凳上。如左足傷者,直伸左足,豎屈右足。醫者側立其右手凳沿上,係其左足之脛骨,著力挽帶拔伸患者,複又揣捫患者歸原接定,雙手按住勿動,令伸其足,試其齊否,然後貼膏藥,外加夾縛。現代醫家的手法整複股骨幹骨折的方法,大多由此而來。《醫宗金鑒·正骨心法要旨大楗骨》曰:墜馬擰傷,骨碎筋腫……法以兩手按摩碎骨,推拿複位,再以指頂按其傷處,無錯落之骨,用竹簾裹之,每日早服正骨紫金丹。俟三日後,開簾視之,若有不平處,再撚筋結令其舒平,貼萬靈膏,仍以竹簾裹之。王肯堂的《證治準繩》等為我們現在用藥提供了必要的原則。