正文 第八章 下肢骨折(二)(2 / 3)

2.外展夾板固定適用於不全骨折或無移位穩定性骨折。夾板上端達肋骨下緣,下至足底(並可在下端釘一個與外展甲板垂直的木板),保持患肢中立位,置外肢外展30°,夾板上段經腰部用繃帶包紮,在骨突部墊好軟棉墊,尤其是腓骨小頭部,然後在大腿、小腿及踝部分別用繃帶包紮,直至骨折愈合。

3.骨牽引療法適用於所有類型的骨折,但髖內翻的發生率甚高,可達40%~50%。對無移位穩定型骨折可以用上法固定,對於骨折嚴重粉碎不宜使用內固定的患者,一般可以選用股骨髁上或脛骨結節骨牽引。牽引重量應根據病人的肌力強弱和體重大小而定,一般約為體重的1/7,

否則不足以克服髖內翻畸形,即將患肢至於外展位30°~40°,足尖向上。牽引期間患者可以坐起,但應該注意做到三不:即不盤腿,不側臥,不下地負重。

4.雙針起重機式內固定適用於順粗隆間骨折,優點為操作簡單,創傷小,縮短了臥床時間,可早期下床活動。其固定方法是,手法複位成功後,局麻下,無菌操作,在X線透視下,分別將2枚克氏針順股骨頸縱軸成倒V字形用錘擊到股骨頭軟骨板下0.5cm針尾留於皮外3cm安裝起重機式固定架。術後臥床4周,在床上練習直抬腿,然後持雙拐下地,不負重行走。待骨折愈合後,解除固定針。

三、藥物治療

根據骨折三期辨證用藥,早期尤應注意采用活血化瘀、消腫止痛之品,對年老體衰氣血虛弱者,不宜重用桃仁、紅花之類,宜用三七、丹參等活血止痛之屬,使瘀祛而又不傷新血。後期宜補氣血、壯筋骨,可內服八珍湯、健步虎潛丸等。局部瘀腫明顯者,可外敷消腫止痛藥膏,腫脹消退後,則外敷接骨續筋藥膏。

四、練功活動

固定期間,應鼓勵患者早期在床上進行全身鍛煉,囑患者每天做踝關節屈伸運動與股四頭肌收縮鍛煉。解除固定後,先在床上作髖膝關節的功能活動,以後可扶雙拐作不負重步行鍛煉,待X線片證實骨折愈合後才可逐步負重。

五、其他療法

1.多針固定法采用股骨頸骨折的多針固定法。

2.鵝頭釘內固定適用於成人各類型股骨轉子間骨折。在硬膜外麻醉下,開放複位,行鵝頭釘內固定。術後三天即可坐起活動,兩周後可在床上進行髖關節的屈伸活動,4~6周後可以進行下床扶拐不負重活動。逐漸進行負重練習。

3.切開複位鋼板內固定目前,用於股骨轉子間骨折的內置鋼板種類較多,如L-梯形鋼板、AO-L角鋼板、Richard滑動加壓螺絲釘-板等等,在不同的骨折類型和損傷程度,選用不同的鋼板,術後放置引流條,定期複查,防止頸幹角變小,而引起的髖內翻畸形。

4.粗隆下外展截骨術陳舊性股骨轉子間骨折遺留髖內翻畸形者,老年患者,一般無需手術治療;青壯年患者,髖內翻畸形嚴重者,可行粗隆下外展截骨術,術後鋼板固定。

【曆史沿革】

曆代醫家對股骨轉子間骨折的論述較少,往往將此類型的骨折不能與股骨頸骨折、股骨頭脫位相分別。但其治療方法往往相類似。《醫宗金鑒》有雲:蓋一身之骨體,既非一致而十二經緊羅列序屬,又各不同,故必素知其體相,識其部位,一旦臨證,機觸於外,巧生於內,手隨心轉,法從手出。《傷科補要》:凡人之脫骱斷骨,其骨骱包於肉裏,外視難明,恐有差誤,故照骨圖繪明,可辨其骱之形,其骨之狀,學者能再於骷髏上細細辨明更詳。可見,眾多醫家已經給股骨轉子間骨折的治療提供了較好的理論依據。

【研究現狀】

胥少汀、劉樹清等采用閉合經矩多根斯氏針內固定治療各型順粗隆間骨折。該方法與股骨頸骨折多根斯氏針內固定的不同點是:最下進針點較股骨頸骨折者為低,分別在粗隆下12~10cm,並使其通過小粗隆內側骨皮質穿股骨距,至股骨頭壓力骨小梁中。另2針在大粗隆下經張力骨小梁中入頭。4枚針在股外側皮質進針處近似菱形排列,在頭中則前後交叉分布。經矩4枚斯氏針,按其抗載荷力雖然不強於滑動鵝頭釘,但由於其設計符合髖負重生物力學要求:①經股骨幹皮質骨、股骨矩與頭內壓力骨小梁,股骨上端的三處堅固部位;②下位針與髖、重力線相一致,受剪切力小;③針頭在頭內交叉,從而有堅強內固定,顯示為一種較好的內固定方法。作者用此法治療其中80例,術後2~3周扶拐起床活動,患肢部分負重,83.7%於固定原位愈合,可有效防止髖內翻的發生。

趙廣躍等在3對新鮮屍體股骨骨近端內外側皮質上設置6枚電阻應變片,測定不同穩定狀態下粗隆間骨折遠端使用1枚或2枚鎖釘對股骨近端應力分布的影響。結果顯示隨著骨折穩定性下降,Gamma釘能承擔大部分股骨折端尤其是經股骨矩的載荷,這雖然有利於骨折早期愈合,但不利於後期改建。遠端鎖釘數目不影響股骨近端的應力分布。Gamma釘遠端鎖釘外側有明顯的應力集中,認為Gamma釘遠端使用1枚鎖釘不影響股骨近端應力分布,且不增加鎖釘部位的應力集中,故遠端使用1枚鎖釘是可行的。

陸凱等對國產Gamma釘,Richards釘及麥氏鵝頭釘3種內固定方法治療股骨粗隆間骨折的手術時間、術中失血量、術後下床負重時間、住院時間及骨折臨床愈合時間進行了臨床統計學處理並臨床療效分析。結果表明,3組在手術時間、術中失血量二項指標上無明顯差異,而在術後起床負重時間、住院時間及骨折臨床愈合時間上則存在明顯差異。作者認為,Gamma釘的設計更符合人體生物力學原理,更有利於骨折部位的愈合及髖關節功能的恢複,是目前治療股骨粗隆間骨折比較理想的內固定材料。

杜寧分別采用低角度3枚空心拉力螺釘和L形鋼板兩種內固定方法治療股骨粗隆間骨折,並作療效的比較。其中切開複位L形鋼板內固定手術治療股骨粗隆間骨折52例;閉合複位3枚空心拉力螺釘經皮內固定治療25例,第3枚螺絲釘緊貼內側股骨矩,低角度打入。所有病例均隨訪6個月以上。結果所有骨折均愈合。兩組比較,3枚釘組固定更牢固,手術時間、抗生素使用時間、體溫恢複正常時間都較短,術中輸血量少,並發症發生率低。認為治療股骨粗隆間骨折,低角度3枚空心拉力螺釘法要優於L形鋼板內固定法,有較大的推廣價值和應用前景。

為探討不同內固定物在治療股骨粗隆間骨折中的作用,張信東等以新鮮屍體股骨做成Ⅲa型粗隆間骨折,分別用經股骨矩4枚斯氏針、3枚斯氏針、加壓螺紋釘、加壓滑動鵝頭釘固定。在實驗機上一次性承壓、扭轉、測定其分離位移和扭轉位移變化。結果發現加壓滑動鵝頭釘是4種方法中最好的一種,該裝置設計合理,抗彎性、彈性及抗扭轉性能好,有動、靜力加壓作用,能使骨折端間相互嵌插緊密,對粗隆間骨折有很強的固定作用,不易出現髖內翻畸形,是目前治療股骨粗隆間骨折較理想的內固定物。