(1)繼續使用加壓鋼板,但改進取出鋼板時間。Braden等1973年和Noser等1977年在動物實驗中發現,術後10周,加壓鋼板組的扭轉強度隻是對照組的39%,9個月後隻能達到對照組的66%。Slatis1980也建議,一旦骨折愈合後,即盡早取出鋼板,以免影響骨的塑形。
(2)HeyGroves1818年提出了髓內固定骨折的概念。Kuntscher1940發明了U形截麵髓內針,並很快加以推廣。其原則是增強骨折塊間的穩定性,在骨折處傳遞載荷,維持解剖位置至骨性愈合。Uhthoff和Finnegan使用內固定裝置後,骨折端的允許活動度,將內固定分成剛性和非剛性兩類。剛性固定是有靜載荷而在動載荷下斷端相對靜止,如前述的加壓鋼板固定。非剛性固定沒有靜荷載,而在動載荷下斷端壓縮和分離交替出現,大部分髓內固定可看作是非剛性固定。由於在動載荷下斷端存在明顯活動,所以用髓內針固定在愈合過程中有外骨痂形成。在外骨痂不斷形成過程中達到骨折愈合;近年來,髓內針的設計出現了多種幾何形狀的截麵,不同長度和尺寸以及連鎖裝置和手術技術的改進,使其適應證範圍不斷擴大。
髓內針固定方法還存在一些技術上的困難和力學上的問題。髓腔的解剖結構限製了某些髓內針的植入,擴大髓腔較多的損害了皮質骨的血循環。髓內固定的材料性質及幾何形狀與骨折固定的力學要求之間,還有許多問題有待解決。
(3)一些學者為尋求一種理想的骨折療法,創造了功能支架技術。Dehne等(1961)報告用小腿石膏管型治療脛骨骨折,使髕韌帶及脛骨內外髁著力以達到患者早期負重活動目的。Alberston應用膝部有鉸鏈關節的石膏管型治療股骨幹骨折,患者傷後1周既可離床活動,9周臨床骨性愈合。
骨折閉合功能療法的目的,在於通過功能活動促進組織修複,預防肢體和關節的殘廢。這種方法使骨折在愈合初期就在局部承擔定載荷,隨時間推移,承擔載荷能力逐漸增大,肢體對支架的依賴程度逐漸減低,骨痂在局部應力刺激下,不斷按功能需要修複。
但閉合功能療法過分強調了軟組織對骨折的穩定作用,忽視了對骨折進行整複的生物學和力學意義。在人們對骨折治療要求標準不斷提高的今天,越發顯出其局限性。
二、彈性固定準則
各種療法在骨折治療上均有其優點,也存在不足之處。我們在總結各種療法的優缺點,並在大量臨床觀察和部分動物實驗基礎上,從生物力學觀點出發,根據骨生物力學基本原理,提出了骨折治療中應遵守的一些基本原則。它是衡量骨折療法是否符合骨愈合規律的標準,也是衡量骨折醫療器械優劣,設計或改進骨折醫療器械的依據。我們稱之為彈性固定準則。該準則主要包含以下三項內容:
(2)固定穩定固定是指將複位後的骨折斷端,保持其幾何位置相對不變,所以如忽略骨折端的微小變形,所謂固定穩定是指使骨折遠、近端與醫療器械構成幾何不變體係。因而,固定穩定與否多數情況下,可用幾何構造分析方法製定。好的醫療器械應該是即使骨折端與器械構成幾何不變體係,又沒有或較少有多餘聯係。多餘聯係雖然可增強固定穩定,但往往帶來一些問題,如結構複雜、提高造價、要求技術條件高、維修困難、損傷組織多,甚至有功能替代等。
固定既要保持複位後骨折位置,又要為功能活動創造條件。有效地固定,是進行功能活動的基礎,而功能活動又是骨折治療的目的和手段。若固定不穩,不但不能發揮功能活動在骨折治療中的促進作用,還會導致骨折再移位,引起骨折畸形愈合、延遲愈合,直至不愈合。固定與功能活動,一般情況下,都應給以足夠重視。
固定階段主要是骨折搭接及塑形修複階段,它是在一個開放的反饋係統中按照功能需要進行的所謂繼發性的長周期功能適應修複,此時環境的特征即骨所處的力學狀態將作為一種信息輸入反饋係統,從而調整骨的修複。因此,固定應服從修複的需要。
一個良好的固定,應該是既具有幾何上的穩定性,既能保持複位的效果,同時又較少幹擾骨所承受的力學狀態。如一個堅強的穩定固定,對骨的正常受力狀態有很大幹擾,甚至全部功能替代,這不能認為是好的固定。因此時骨折端隻能得到畸變的力學信息。因此,對固定的要求應是:
(1)器械與骨折遠、近端構成幾何不變體係。
(2)功能活動時對斷端的正常應力分布幹擾較小。