3)張力性加壓鋼板內固定
這種鋼板是利用特製螺絲釘帽下的斜麵和鋼板釘孔的錯配關係而設計的加壓鋼板,鋼板的孔有波浪形斜槽,擰上螺絲釘時,能使骨折斷端自動壓縮,維持高壓)。置上鋼板時,先將中間兩個孔用螺絲固定,之後依次向外固定,每上一枚螺絲釘,骨折端之間即增加一份壓力,可消除斷端間隙。原設計采用鈷基合金或鈦基合金製成,手術後可不用外固定。但長期高壓內固定,可發生局部骨萎縮,骨折愈合並不能加速,取出鋼板後可能再發生骨折。為此目前張力性加壓鋼板不是理想的內固定材料。
適應證:一般用於長骨幹骨折,如股骨、脛骨、肱骨、尺橈骨骨折等。也有特製微型鋼板以固定掌骨、蹠骨等。有的與三翼釘聯合應用製成鵝頭釘固定股骨轉子間和轉子下骨折,也有製成L形鋼板固定股骨髁上骨折。
操作方法:①切口與顯露:以骨折處為中心,在肢體的外側沿肢體的縱軸作切口,長度應超過鋼板,切開皮膚、皮下組織後,由肌間隙進入直達骨折端,避免切開肌肉,減少創傷,沿骨的長軸切開骨膜,範圍不宜過大,以放入鋼板為度,清除瘀血,暴露骨折端。
②骨折複位:先行牽引,再以骨撬進行複位,骨折斷端勿夾入軟組織,對位對線要準確,斷端無間隙。如是粉碎性骨折,應將骨塊複於原位,不可將骨片遊離。如有缺損可取髂骨塊植骨,促進骨折愈合。③骨折內固定:對四肢骨折,一般應將鋼板放在骨折段的側方,這樣才能起到有效的固定作用,鋼板的中點要與骨折線對齊,不可偏向一方。接骨板應放在有肌肉覆蓋的部位,如脛骨應放在脛前覆蓋的外側麵。鋼板應與骨麵緊密接觸,不可留有空隙。有時為了適應某些特殊部位的要求,可將鋼板彎成相應形狀或用特製的鋼板。鋼板安放妥當後,以三爪持骨器固定。爾後手持骨鑽或電鑽,鑽頭對準鋼板孔正中,垂直骨幹徐徐鑽孔,當鑽頭將要穿過對側骨皮質時,其阻力較大,此時不可用力過大,以防鑽頭突然穿過對側,傷及重要組織,最好以骨撬保護。最後擰入螺絲釘,以固定式螺絲刀持住螺絲釘,對準鋼板孔中央,垂直旋入。螺絲釘不能過長或太短,以越過對側骨皮質1~2個螺紋為宜。衝洗傷口後逐層縫合。根據手術部位和需要,可選擇相應的石膏或牽引等外固定。
注意事項:①鋼板與螺絲釘要求同樣材料製成,以免在體內發生電解性炎症或化學性膿腫,鋼板表麵要光滑,無氣孔與裂痕。②螺絲釘與鑽頭要有一定的比例,一般螺絲釘要比鑽頭略粗,即螺絲釘直徑4mm,鑽頭則為3.5mm。③螺絲釘最好一次擰入,不可反複多次取出、擰入,以致孔眼變大,減弱固定力量。④合並血管、神經損傷者,一般先行內固定,而後再處理血管、神經。如果主要血管損傷,且時間較長,必須盡快恢複血液循環,可吻合血管,後行骨折內固定。⑤對骨折不愈合行內固定時,應將骨折端瘢痕組織及硬化骨切除,打通髓腔。以利骨髓腔血循環的重建和骨內膜生長骨痂,必要時在骨折端周圍行骨鬆質植骨。⑥對畸形愈合者,術前應根據X線片測量好截骨部位及角度,術中根據所測量的截骨角度進行截骨,而後作鋼板內固定。
術後處理:
①普通鋼板螺絲釘內固定者,術後應給予適當的外固定保護,一般采取石膏、皮牽引或其他外固定。根據X線檢查決定外固定時間。②預防感染,術後一般應用抗生素,直至體溫降至正常,一般7~10天。③防止肌肉萎縮及關節僵直,製動期間應向患者說明肌肉活動的重要意義,主動的肌肉活動有利於骨痂形成和塑形,減少術後粘連,有利於患肢功能恢複。術後應立即進行手指和足趾的伸屈活動(特別是股四頭肌收縮活動),石膏固定以外的關節也應早期活動。上肢骨折病人無特殊情況,一般1~3天即可下地活動;下肢骨折病人術後應在床上鍛煉。④鋼板彎曲或折斷,多由於早期去掉外固定或接骨板放置的位置不當而造成,應盡早手術取出接骨板,重新作內固定。⑤鋼板螺絲釘取出時間應在骨折堅強愈合後4~6個月施行。適當的麻醉下由原切口進入,依次向深層分離,直達鋼板,暴露清楚,先將鬆動的螺絲釘取出。取堅固的螺絲釘時,螺絲刀應垂直螺絲帽溝並用力頂住,勿使滑脫,緩慢取出。如螺絲帽溝較淺不易取出,可用骨膜剝離器撬動鋼板,使螺絲釘鬆動後再取。如螺絲釘已斷在骨孔內,一般不必強行取出。
若要取出,可用一枚短的斯氏針尾部向外衝擊。或用小骨鑿擴大骨孔後取出,但易造成骨折,應慎用。
4)髓內針內固定
是用金屬長針在髓腔內固定管狀骨骨折的一種方法,如內固定材料恰當,方法正確,可牢靠地固定骨折,不但保證骨折對位,而且可以控製骨折斷端的旋轉及成角畸形。術後可不用外固定,即可早期功能鍛煉,為促進骨折愈合和恢複肢體功能創造有利的條件。同時可避免因長期固定而產生的並發症。
操作方法:
髓內針內固定有兩種方式,即閉合法和開放法。
閉合法髓內針固定術:
不顯露骨折端,隻在穿入髓內針部位作一小切口,經此切口以骨鑿鑿開一小骨洞,插入髓內針,在電視X線機控製下,將髓內針緩慢擊入骨折處,再將骨折複位,繼續穿針達骨折遠段內。此法僅限於新鮮骨折,避免了手術切口和剝離骨膜等,感染機會少,手術時間短,病人痛苦少。
開放法髓內針固定術:
分為順行和逆行穿針法兩種。常用逆行開放法,此法較簡單,穿針方向易掌握,不易造成皮質骨劈裂或卡針現象。