第7章傳染病證2
第三節水痘
水痘是由水痘時邪（水痘帶狀皰疹病毒）引起的急性發疹性時行疾病，以發熱、皮膚黏膜分批出現瘙癢性皮疹，丘疹、皰疹、結痂同時存在為特征。因其皰疹內含有水液，性狀橢圓、狀如豆粒，故稱水痘。本病傳染性極強，從出疹前1天到皮疹全部幹燥結痂（7～8天）均有傳染性，易在集體托幼機構發生流行。易感兒初次感染後引起水痘，再次感染或患水痘後病毒未被徹底清除者，在神經節中潛伏，一旦毒力再現即表現帶狀皰疹。患病後大多可獲終身免疫。
一、診療思維
（一）病因病機分析
本病病因為外感水痘時邪。其病變主要在肺、脾二經。蓋肺主皮毛，脾主肌肉，時行邪毒由口鼻而入，蘊鬱肺脾，與內濕相搏，蘊蒸於肌表，則發為水痘。
初起（邪傷肺衛），水痘時邪由口鼻而入，上犯於肺，肺衛失宣，則發熱、流涕、咳嗽；病邪深入，下鬱於脾，脾失健運，水濕內停，正氣抗邪外出，時邪夾濕透於肌表，正盛邪輕，則水痘稀疏，疹色紅潤，皰漿清亮；疹透濕熱清解，皰疹結痂，則疾病向愈。
（毒熾氣營），若稟賦不足，素體虛弱，或感邪較重，邪盛正衰，熱毒熾盛，內犯氣營，外透肌表，則致壯熱、煩躁、水痘密集、疹色暗紫、皰漿渾濁等。邪毒熾盛，內陷心肝者，症見神昏、抽搐等症；邪毒閉肺者，則見高熱咳嗽、喘急鼻煽等症。
病因病機示意圖
（二）診斷思維
1．辨病思維
（1）診斷要點
①病史：起病前2～3周有水痘接觸史。
②疾病初起有發熱、流涕、咳嗽、不思飲食等症，發熱大多不高。皮疹常在發病1～2天內出現，開始為紅色斑丘疹，很快變成皰疹，位置表淺，形似露珠水滴，大小不一，呈橢圓形，3～5mm大小，內含水液，壁薄易破，周圍有紅暈，常伴瘙癢，1～2天後皰疹從中心開始幹枯結痂，脫落後不留瘢痕。皮疹分批出現，此起彼伏，在同一時期，斑丘疹、皰疹、結痂並見。皮疹呈向心性分布，軀幹部較多，頭麵四肢較少。另口腔、咽喉、眼結膜、外陰黏膜及發際內亦可見皰疹，且皰疹易破，形成潰瘍。
③實驗室檢查
血象檢查：周圍血白細胞總數正常或輕度增高。
病原學檢查：使用單抗免疫熒光法檢測病毒抗原，敏感性較高，有助於病毒學診斷。用抗膜抗原熒光試驗、免疫黏附血凝試驗或酶聯免疫吸附試驗檢測抗體，在出疹1～4天後即出現，2～3周後滴度增加4倍以上即可確診。刮取新鮮水皰基底物，用瑞氏染色找到多核巨細胞和核內包涵體，可供快速診斷。
（2）鑒別診斷
①膿皰瘡：好發於炎熱夏季，以頭麵部及肢體暴露部位多見，初起為皰疹，很快成為膿皰，皰液渾濁，皰液可培養出細菌。
水痘與膿皰瘡的鑒別
水痘膿皰瘡季節冬春夏季病因外感時行邪毒（皰疹病毒）外感暑濕熱毒（葡萄球菌或鏈球菌）部位軀幹多，四肢較少頭麵及四肢暴露部位多皮疹特點
斑疹、丘疹、皰疹、痂蓋分批出現，同時存在，皰疹內含透明液體皰疹為主，皰疹較大，壁薄，含有膿液治法清熱解毒利濕清暑利濕解毒方劑銀翹散清暑湯
②水疥(丘疹樣蕁麻疹)：嬰幼兒多見，常有過敏史，無發熱、咳嗽等上呼吸道感染征象。皮疹多見於四肢，可分批出現，為紅色丘疹，頂端有小皰疹，壁較水痘堅硬，不易破損，癢感顯著，周圍無紅暈，不結痂。
③手足口病：病原為柯薩奇病毒A 組。主要表現為口腔及手足部發生皰疹，在口腔皰疹後1～2天可見皮膚斑丘疹，呈離心性分布，以手足部多見，並很快變為皰疹，皰疹呈圓形或橢圓形扁平凸起，如米粒至豌豆大，質地較硬，多不破潰，內有渾濁液體，周圍繞以紅暈，其數目少則幾個，多則百餘個。皰疹長軸與指、趾皮紋走向一致。少數患兒臂、腿、臀等部位也可出現，但軀幹及顏麵部極少。皰疹一般7～10天消退，疹退後無瘢痕及色素沉著。
2．辨證思維本病辨證以衛氣營血辨證與髒腑辨證相結合，根據全身及局部症狀以區別病情之輕重。痘疹細小，稀疏散在，疹色紅潤，皰漿清亮，或伴身熱、流涕、咳嗽、納少等肺脾證候，為病在衛氣，屬輕證。痘疹粗大，分布稠密，痘色紫黯，皰漿渾濁，高熱持續，麵赤心煩，口渴引飲，甚則口腔黏膜亦見皰疹等證候，為病在氣營，常因邪毒熾盛，極易累及他髒而出現變證。邪陷心肝者，症見神昏、抽搐等；邪毒閉肺者，症見咳喘、氣急等，均屬重證。
（三）治則思維
治療水痘以清熱解毒利濕為基本法則。輕證屬邪傷肺衛，治療以疏風清熱解毒為主，佐以利濕；重證為毒熾氣營，治當以清氣涼營，解毒化濕為法。若出現邪陷心肝、邪毒閉肺等變證者，又當施以鎮驚開竅、涼血解毒、開肺化痰等治法。
（四）辨證論治
1．邪傷肺衛
【證候】發熱輕微，或無發熱，鼻塞流涕，伴有噴嚏及咳嗽，1～2日皮膚出疹，疹色紅潤，皰漿清亮，根盤紅暈不明顯，點粒稀疏，此起彼伏，以軀幹為多，舌苔薄白，脈浮數。
【辨證】時行邪毒，傷於肺衛。邪毒由口鼻而入，鬱於肺衛，故發熱、咳嗽、流涕、噴嚏等；肺主皮毛，脾主肌肉，正氣抗邪外出，時邪夾濕透於肌表，正盛邪輕，故水痘皰漿清亮，根盤紅暈不明顯，點粒稀疏。舌苔薄白，脈浮數，為病在衛表之象。
【治法】疏風清熱，利濕解毒。
【主方】銀翹散加減。
【處方舉例】金銀花10g，連翹10g，竹葉10g，薄荷（後下）5g，牛蒡子10g，桔梗10g，車前子10g，滑石（包）10g，甘草6g。（以5歲為例）
2毒熾氣營
【證候】壯熱不退，煩躁不安，口渴欲飲，麵紅目赤，水痘分布較密，根盤紅暈顯著，疹色紫暗，皰漿渾濁，大便幹結，小便黃赤。舌紅或舌絳，苔黃糙而幹，脈洪數。
【辨證】熱毒熾盛，燔灼氣營。邪毒內傳氣營，氣分熱盛，故壯熱不退，煩躁、口渴，麵紅目赤等；毒傳營分，與內濕相搏外透肌表，故見水痘密集，根盤色紅，疹色紫暗，皰漿渾濁；熱傷津液，故大便幹結，小便黃赤；舌苔黃糙而幹、質紅絳，脈洪數，均為熱毒之象。
【治法】清熱涼營，解毒滲濕。
【主方】清胃解毒湯加減。
【處方舉例】升麻10g，石膏20g，黃芩10g，黃連5g，牡丹皮10g，生地黃12g，紫草10g，山梔子10g。（以5歲為例）
（五）病程觀察
1．在邪傷肺衛證型中，疹密色紅者加當歸10g，赤芍10g，紫草10g，活血涼血；咳嗽有痰者，加杏仁10g，浙貝母10g，宣肺化痰；咽喉疼痛者，加板藍根15g，僵蠶10g，清熱解毒利咽；頭痛者，加菊花10g，蔓荊子10g，疏風清熱止痛；皮疹瘙癢者，加蟬蛻5g，地膚子10g，祛風止癢。
2．在毒熾氣營證型中，唇燥口幹，津液耗傷者，加麥冬10g，蘆根15g，養陰生津；口舌生瘡，大便幹結者，加生大黃5g，全瓜蔞10g，瀉火通腑。
3．在水痘發病過程中，如出現高熱、咳嗽、氣喘、鼻煽、發紺等症，此為邪毒閉肺之變證，治當清熱解毒、開肺化痰，可予麻杏石甘湯加減；若見壯熱不退，神誌模糊，口渴煩躁，甚則昏迷、抽搐等症，此為邪毒內陷心肝之變證，治當涼血瀉火、息風開竅，予清瘟敗毒飲加減，並吞服紫雪丹或安宮牛黃丸。
(六)預後轉歸
水痘一般預後較好，愈後不留瘢痕。抓破感染損傷真皮層要留瘢痕。一般呈自限性，10日左右可自愈。患過一次可獲終身免疫，當機體免疫功能受損時或已接種過水痘疫苗者，也可有第二次感染，但症狀輕微。
(七)預防與調護
1．控製傳染源，隔離患兒至全部皰疹結痂為止。對有接觸史的易感兒，應檢疫3周，並立即給予水痘減毒活疫苗，可預防發病。
2．切斷傳播途徑。本病流行期間，少去公共場所。對已被水痘病兒汙染的被服、用具及居室，應采用通風、暴曬、煮沸、紫外線燈照射等措施，進行消毒。
3．易感孕婦在妊娠早期應盡量避免與水痘患者接觸，已接觸者應給予水痘帶狀皰疹免疫球蛋白被動免疫。如患水痘，則應終止妊娠。
4．對使用大劑量腎上腺皮質激素、免疫抑製藥患兒，及免疫功能受損、惡性腫瘤患兒，在接觸水痘72小時內可肌內注射水痘帶狀皰疹免疫球蛋白，以預防感染本病。
5．保持室內空氣流通、新鮮，注意避免風寒，防止發生感染。
6．飲食宜清淡、易於消化，多飲溫開水，忌食辛辣刺激性食物。
7．保持皮膚清潔，避免搔抓損傷皮膚，內衣要柔軟勤換，以防擦破皮膚，引起感染。
8．水痘患兒禁用激素，對原用激素者應及時減至生理量。
(八)療效評定
1治愈皰疹全部結痂，幹燥，體溫正常，無合並皮膚感染。
2未愈發熱不退，或有合並皮膚感染。
二、名家醫案
1．宋祚民醫案——邪傷肺衛
劉某，男，3歲。
【初診日期】1984年11月9日。
【主訴】發熱3天，顏麵、軀幹發現水痘。
【現病史】患兒身熱3天，咳嗽，食少，肢倦無力，顏麵、軀幹發現水痘，即來門診治療，有水痘接觸史。
【查體】患兒頭角發際皆有高粱米大之水痘，胸背部較多，大者如黃豆，小如粟米，四肢散在，微觀。舌尖微紅，苔薄黃，脈滑數。
【診斷】水痘（中醫：水痘）。
【辨證】邪傷肺衛。
【治法】疏風清熱，利濕解毒。
【方藥】金銀花10g，連翹6g，梔皮炭8g，赤芍6g，黃連2g，蒲公英6g，板藍根6g，蟬蛻3g，焦山楂6g，牛蒡子6g，六一散10g(包煎)。
二診：服藥後，水痘新者來出，舊者漸回，大便未行，精神好，胃納正常，舌苔黃而膩，脈滑數。說明積滯未化，仍師上方加化毒散四分衝服，加強清熱解毒之效。
三診：藥後大便通，水痘完全幹痂，精神飲食皆正常，痊愈。
【按語】本證屬水痘邪傷肺衛證，治宜疏風清熱，利濕解毒，方選銀翹散加減。方中金銀花、連翹、梔皮炭、黃連、蒲公英、板藍根清熱解毒；薄荷辛涼解表；牛蒡子宣肺利咽；六一散清熱利濕。